Gestão Proativa

  Publicação de 30/06/2022, da coluna semanal Prevenir Tragédias da Revista Prevencionista, de Segurança do Trabalho, de periodicidade semanal. Estou publicando semanalmente nesta revista, parte dos cases de tragédias e proposta de prevenção, que já divulgo aqui no Linkedin. Os cases estão hospedados no meu Blog da Segurança Proativa, e estão disponíveis para consulta on-line de forma gratuita. Minha contribuição para aprimorar a segurança das organizações. Importante apresentar modelos, princípios e formas estruturadas, em conjunto com lições aprendidas de Eventos Negativos Maiores e Fatais, que facilitem a análise destas tragédias, por isto criei o Curso Prevenir Tragédias - Metodologia da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE). Desenvolvi a  MeSPRE, no meu Doutoramento, em andamento, na Engenharia de Produção na UFRJ, e utilizei como bases acadêmicas: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurança e Meio Ambiente)...

  Publicação de 30/06/2022, da coluna semanal Prevenir Tragédias da Revista Digital Norminha, de Segurança do Trabalho, de periodicidade semanal. Estou publicando semanalmente nesta revista, parte dos cases de tragédias e proposta de prevenção, que já divulgo aqui no Linkedin. Os cases estão hospedados no meu Blog da Segurança Proativa, e estão disponíveis para consulta on-line de forma gratuita. Minha contribuição para aprimorar a segurança das organizações. Importante apresentar modelos, princípios e formas estruturadas, em conjunto com lições aprendidas de Eventos Negativos Maiores e Fatais, que facilitem a análise destas tragédias, por isto criei o Curso Prevenir Tragédias - Metodologia da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE). Desenvolvi a  MeSPRE, no meu Doutoramento, em andamento, na Engenharia de Produção na UFRJ, e utilizei como bases acadêmicas: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurança e Meio Ambient...

Um acidente com um gás de cloro no porto de Aqaba, na Jordânia, matou pelo menos treze pessoas e feriu outras 250 , no dia 27/06/2022, informou a monarquia do Oriente Médio. Segundo a agência Reuters, as autoridades pediram aos moradores que fechassem as janelas e ficassem dentro de casa. Figura - Fotos com detalhes do acidente na Jordânia O vazamento ocorreu depois que um tanque com 25 toneladas de gás cloro, que estava sendo exportado para o Djibuti, caiu durante o transporte para um navio, disseram autoridades. No vídeo do acidente, ver link abaixo, é possível ver o tanque batendo no convés de um navio, que liberou nuvens de gás amarelo e expulsou os trabalhadores das docas. Essa operação de içamento de container com gás tóxico é extremamente crítica e não recomendada em locais habitados exatamente devido ao risco de queda e vazamento do Gás. Importante ao se fazer a análise deste acidente, ir além da busca do "erro humano", que seja verificado as variáveis (exigências eco...

Como a maioria dos acidentes e desastres, o desastre de Columbia não teve apenas uma causa isolada. Muitos fatores históricos, sociais, políticos e tecnológicos interagiram em diferentes níveis organizacionais e em diferentes subsistemas para criar condições, expectativas irrealistas e tomadas de decisão falha, por exemplo: metas desequilibradas e aprendizagem ineficaz combinada com pressões de produção e solução de problemas fragmentados. O desastre ocorreu em um ambiente de trabalho que apresentava pressão de tempo, e decisões tomadas para proteger a sobrevivência contínua da NASA e do programa de ônibus espaciais. Apoiadas por coalizões político-econômicas, essas primeiras decisões se cristalizaram. No entanto, eles estavam criando problemas. Por exemplo, o derramamento de espuma do tanque externo tem uma longa história datando do primeiro voo da Columbia em 1981. Mais informações, vídeos, materiais complementares, sobre Segurança, acessar os links no final desta postagem. Você qu...

 Na investigação foram identificados vários fatores nos aspectos técnicos e organizacionais na refinaria e dentro da BP corporativa. Fatores Organizacionais: • Corte de custos corporativos. • Falha em investir na infraestrutura da planta. • A falta de supervisão corporativa sobre a cultura de segurança e programas de investigação de acidentes. • Foco na segurança ocupacional (acidentes com afastamento) e não segurança do processo. • Um processo de gestão de mudança defeituoso. • A formação inadequada dos operadores. • Falta de supervisão competente para operações de start-up. • Comunicação deficiente. • A utilização de procedimentos de trabalho desatualizados e ineficazes. Fatores Técnicos: • Um tambor de purga muito pequeno. • Falta de manutenção preventiva em sistemas críticos de segurança como alarmes imperativos e sensores de nível. • O uso contínuo de tambor e pilha de purga desatualizados tecnologia quando as substituições eram alternativas viáveis por muitos anos. A BP foi a...

Este final de semana atingimos mais de 5000 Sensibilizações para aprimorar a Segurança em Organizações, gostaria de agradecer a todos que tem contribuído com este trabalho. Importante apresentar modelos, princípios e formas estruturadas, em conjunto com lições aprendidas de Eventos Negativos Maiores e Fatais, que facilitem a análise destas tragédias, por isto criei o Curso Prevenir Tragédias - Metodologia da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE). Desenvolvi a MeSPRE, no meu Doutoramento, em andamento, na Engenharia de Produção na UFRJ, e utilizei como bases acadêmicas: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurançae Meio Ambiente), dentre outros métodos e ferramentas, e a minha base de dados para construir esta proposta, foram os eventos negativos maiores e fatais, de destaque no Mundo e no Brasil, aplico esta metodologia na Fiocruz, local que sou servidor público concursado e em organizações, empresas, setores e atividades....

 Three Mile Island e o derretimento da credibilidade. O acidente A crise de Three Mile Island começou na madrugada de 28 de junho de 1979. Uma válvula de resfriamento permaneceu aberta, quando deveria estar fechada. O operador da sala de comando desencadeou várias operações de segurança, sob a premissa, errada, de que a válvula estava fechada. Produziu-se, então, um encadeamento de reações físicas e químicas, que os operadores não compreenderam. Todas as providências para frear a reação do reator foram infrutíferas, uma vez que partiam do entendimento de que a válvula estaria fechada. O acidente decorreu, portanto, de uma sucessão de erros humanos. Percebendo algo de anormal, os técnicos alertaram um vice-presidente da Metropolitan Edson , administradora da usina, e engenheiros que a construíram. A partir das 7h, a Met Ed avisou a secretaria de emergência da Pensylvania, a Comissão Reguladora de Energia Nuclear (NRC), o governador da Pensilvânia e vários outros órgãos sobre as cond...

 

Publicação de 23/06/2022, da coluna semanal Prevenir Tragédias da Revista Digital Norminha, de Segurança do Trabalho, de periodicidade semanal. Estou publicando semanalmente nesta revista, parte dos cases de tragédias e proposta de prevenção, que já divulgo aqui no Linkedin. Os cases estão hospedados no meu Blog da Segurança Proativa, e estão disponíveis para consulta on-line de forma gratuita. Minha contribuição para aprimorar a segurança das organizações. Importante apresentar modelos, princípios e formas estruturadas, em conjunto com lições aprendidas de Eventos Negativos Maiores e Fatais, que facilitem a análise destas tragédias, por isto criei o Curso Prevenir Tragédias - Metodologia da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE). Desenvolvi a  MeSPRE, no meu Doutoramento, em andamento, na Engenharia de Produção na UFRJ, e utilizei como bases acadêmicas: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurança e Meio Ambiente), den...

 Homem morre soterrado em Palhoça enquanto trabalhava em obra residencial Acidente aconteceu por volta das 8h30 desta quarta-feira (22); bombeiros e Defesa Civil atuaram no local da tragédia YASMIN MIOR, FLORIANÓPOLIS 22/06/2022 ÀS 11H27 Um homem morreu soterrado enquanto trabalhava em uma obra residencial na rua das Cabreúvas, no bairro Pedra Branca, em Palhoça. O acidente aconteceu por volta das 8h30 desta quarta-feira (22) e foi atendido pelo CBMSC (Corpo de Bombeiros Militar de Santa Catarina). De acordo com o comandante de área dos bombeiros, um dos muros de contenção da casa caiu em cima do homem. Mais informações no link da postagem. https://ndmais.com.br/seguranca/bombeiros/homem-morre-soterrado-em-palhoca-enquanto-trabalhava-em-obra-residencial /

 O Acidente  Acidente nuclear de Fukushima foi um desastre nuclear ocorrido na Central Nuclear deste local em 11 de março de 2011, causado pelo derretimento de três dos seis reatores nucleares da usina. Causas do Acidente e Desdobramentos: Um terremoto de 9,0 MW ocorreu às 14:46 de sexta-feira, 11 de março de 2011, com o epicentro perto de Honsu, a maior ilha do Japão. ----- As autoridades responsáveis pela Usina sabiam da possibilidade de ondas maiores, do que as projetadas para conter inundações da usina por ondas de tsunami. Um estudo histórico revelou que um grande tsunami, ocorreu no meio do século IX, estimado em 869 DC, e que um pesquisador tinha feito uma forte recomendação para reforma da planta em 2006, mas a recomendação foi supostamente recusada pelo motivo, de que o tsunami foi hipotético, e porque a evidência reivindicada não foi aceita por especialistas do setor nuclear. ------- O Japão ainda tenta lidar com as diversas questões que surgiram após o acidente entr...

Rompimento da Barragem da Mina Córrego do Feijão em Brumadinho, lições que deveriam ter sido aprendidas: • A eficácia do sistema de drenagem deve ser aprimorada até que se obtenha o FS mínimo estabelecido em normas e regulamentos; • Instrumentos de auscultação ou monitoramento (como piezômetros, indicadores de nível de água e inclinômetros) devem ser adequadamente mantidos e substituídos sempre que necessário; • A Carta de Risco, documento que aponta os níveis de referência para os instrumentos de auscultação, deve ser revisada sempre que novos instrumentos forem instalados; • Surgências em estruturas superficiais, nos taludes e no pé das barragens devem ser valorizadas, pois indicam a falência do sistema de drenagem interno; • A largura da praia de rejeitos deve ser respeitada conforme determinado no manual de operação da barragem; • Investigações geotécnicas devem ser aprofundadas para que os parâmetros que caracterizam os resíduos e os solos dos diques e das fundações sejam de fato ...

UM GUIA PRÁTICO PARA SE TORNAR UMA ORGANIZAÇÃO DE ALTA CONFIABILIDADE Por Andrew Hopkins O que é uma organização de alta confiabilidade? Algumas organizações que operam tecnologias altamente perigosas o fazem com muito menos acidentes do que o esperado. Os exemplos incluem o controle de tráfego aéreo, a marinha nuclear dos EUA e algumas usinas nucleares. Os pesquisadores as chamaram de Organizações de Alta Confiabilidade (HROs). O que chama a atenção nas HROs é que elas estão preocupadas com a possibilidade de fracasso. Para usar uma expressão agora bem conhecida, eles exibem “mal-estar crônico” sobre o quão bem eles têm seus principais perigos sob controle. Eles reconhecem que antes de cada grande acidente havia sinais de alerta do que estava por vir, que, se fossem atendidos, teriam evitado que o acidente ocorresse. Isso é verdade para todos os acidentes graves que foram estudados sistematicamente. Uma visão contrária ganhou terreno nos últimos anos, a saber, que alguns acidentes são...

Sistemas estão sempre mudando - Yushi Fujita - Nenhum sistema (isto é, combinação de tecnologia e humanos) pode evitar a mudança. Figura - Livro Resilience Engineering e as 3 Modelagens preconizadas pela Segurança Proativa/MeSPRE As mudanças ocorrem continuamente ao longo de todo o sistema e tempo de vida. Isso deveria ser considerado um destino.   A incompletude de um sistema é em parte atribuível a  mudança da natureza.  As mudanças ocorrem devido a drivers externos (por exemplo, pressão econômica).  Mas as mudanças também acontecem devido a drivers internos.  Por exemplo, os seres humanos estão sempre motivados para fazer alterações que eles acham que vão melhorar a administração do sistema; os seres humanos muitas vezes encontram maneiras não intencionais de utilizar a tecnologia; líderes são encorajados a introduzir novas visões para estimular e liderar pessoas; …  Assim, o sistema é sempre sujeito a mudanças, portanto metamorfoseando-se como...