Como prevenir tragédias, Llory e Reason, foco não deve ser a operação e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos
Llory lembra que os operadores e a gerência de produção contribuem para que, num primeiro momento, as condições de segurança sejam garantidas da melhor maneira possível, mas acabam cedendo, renunciando a resistir, curvando-se em posições fatalistas muito defensivas e prejudiciais para a segurança aqui e agora, pois as possibilidades de aviso, de alerta de um acidente em potencial iminente podem achar-se muito alteradas, até aniquiladas. Essa situação pode agravar-se ainda mais pela insegurança no emprego, pela incerteza do amanhã. Palavras de Reason, citado por Mendel: antes de considerarmos os operadores, os principais causadores do acidente, é preciso compreender que eles são herdeiros dos defeitos do sistema, criados por uma concepção ruim, uma instalação malfeita, uma manutenção deficiente e por decisões errôneas da direção. Figura - Eventos Negativos Maiores: Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e Porto de Beirute Referência: Rompimento das barragens de Fundão e da Mina