Gestão Proativa

Nos subúrbios de Londres, em 1999, um maquinista de um turbotrem ultrapassa o sinal SN109, que estava vermelho, e colide frontalmente com um trem-bala que vinha em sentido contrário, provocando a morte de 31 pessoas e ferindo outras 400. Acidente Ferroviário em Paddington em 1999 A constatação inicial foi que o condutor não respeitou o sinal vermelho. Apurando um pouco mais, foi identificado que o sinal apresentava visibilidade e legibilidade reduzidas e só era perceptível nitidamente a oito segundos dele. Numa prática tradicional de gestão de segurança, esses achados iniciais seriam suficientes para elucidar o acidente. Algumas medidas relativas ao sinal e aos condutores da empresa seriam efetivadas, a gestão de segurança e da produção considerariam que cumpriram plenamente seus papeis e que o problema teria sido sanado. Porém, de acordo com Llory e Montmayeul (2014, p. 35), a gestão de segurança, para atuar de forma abrangente e preventiva, deve ir além da confiabilidade dos disposit

Uma perspectiva que também associa aspectos de diferentes escolas é apresentada por Llory. Seu modelo psicoorganizacional de acidentes não perde de vista a importância da compreensão de aspectos técnicos presentes em acidentes, mas ressalta sua insuficiência para a compreensão desses eventos. O acidente é apontado como potencialmente revelador de aspectos da história da organização, sobretudo daqueles relacionados às suas origens, que estavam incubados ou adormecidos. A dimensão subjetiva é reconhecida tanto em nível individual, quanto no das relações horizontais e verticais estabelecidas historicamente nas situações de trabalho. Ou seja, ressalta-se a necessidade de explorar tanto aspectos conjunturais, ditos sincrônicos, como aqueles construídos ao longo da história de vida das pessoas e da organização, ditos diacrônicos. Referência : Culpa da vítima: um modelo para perpetuar a impunidade nos acidentes do trabalho Figura - Antes e Depois do Rompimento da Barragem da Vale em Brumadi

Amalberti sustenta que as “dez regras de ouro” para uma segurança sistêmica devem se desdobrar em três níveis: macro (o sistema), médio (a empresa) e micro (o posto de trabalho). Tal dinâmica nos inclina a retroceder na sucessão de eventos num horizonte mais largo de tempo, indo ao encontro da proposta de alguns especialistas na análise de grandes acidentes, focando luz sobre alguns dos chamados fatores organizacionais. Nesse ponto, Llory é categórico ao enfocar o acidente do ônibus espacial Challenger. Para ele, é preciso remontar ao passado para uma compreensão mais rigorosa desse evento, evitando explicá-lo pelos mecanismos fatais mais diretos e imediatos. É necessário proceder ao exame das causas indiretas, subjacentes, que não se explicitam em um primeiro momento. Logo, é desejável a assunção de uma conduta de “médico clínico, de analista do funcionamento das organizações, a um trabalho de historiador ou de biógrafo, de analista sem preconceitos”  Pode-se afirmar que Llory & M

De acordo com a lista, que compila apenas incêndios em casas noturnas, a mais fatal delas ocorreu nos EUA e completou 70 anos há pouco tempo: o local foi a boate Coconut Grove, em Boston, e a data, 20 de novembro de 1942. O saldo foi de 492 mortos e mais de 600 feridos. Escala A contagem se baseia nos registros da própria NFPA e, portanto, é mais útil para contextualizar, comparativamente, a escala da tragédia em Santa Maria com incidentes semelhantes no resto do mundo. Da lista da NFPA não consta, por exemplo, um incêndio que matou mais de 200 pessoas em uma discoteca na cidade chinesa de Fuxin em 1994. Mesmo assim, a lista permite tirar conclusões: "Os incêndios em locais públicos terminam sendo os mais fatais quando as medidas, os sistemas e a construção adequadas estão ausentes", diz a associação. Na compilação, se encontram vários exemplos de incidentes causados por fogos de artifício durante shows de música, que pode ter sido uma das causas do fogo em Santa Ma

 Figura - Eventos Negativos Maiores, Fukushima, Challenger e Explosão no Porto de Beirute Com base nos estudos de casos indicados pelo seu orientador, ou de sua escolha: - apresente uma visão geral da empresa e do acidente  - apresente as variáveis exo e endógenas, exigências, legislação, boas práticas e os fatores que levaram aos eventos negativos maiores; - apresente possíveis ações para prevenção e minimização para uma efetiva aplicação da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE). Link com estudos de Casos Módulo 3 – Estudos de Casos: https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/02/modulo-3-estudos-de-casos.html Explosão da Plataforma Deep Water Horizon – Golfo do México: https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/09/plataforma-marinha-deepwater-horizon.html Acidente Nuclear de Fukushima: https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/acidente-nuclear-de-fukushima-artigos.html Acidente Aéreo da Cantora Marília Mendonça: https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/05

ESTUDOS DE CASOS INTERNACIONAIS, NACIONAIS, SETORIAIS, EM  EMPRESAS  E ATIVIDADES -  PUBLICAÇÕES DE DESTAQUES E CLÁSSICOS NA GESTÃO DE RISCOS Neste módulo são apresentadas versões reduzidas de eventos negativos maiores, fatais e outros tipos de evento. Há links com informações deste eventos, que necessitam de autorização para acessar, outros, deixei abertos.  Caso haja interesse em acessar links deste módulo, que necessitam de autorização, enviar email para: washington. fiocruz@gmail.com Alguns dos Estudos de Casos de Grandes Eventos Negativos, que você encontrará neste módulo. Internacionais: Seveso, Fukushima, Challenger, Columbia, Refinaria Texas City, Explosão do Porto de Beirute, Bophal, Air France 447, Piper Alpha, Plataforma Deep Water Horizon, Boeing 737 Max. Nacionais: Incêndio do Museu Histórico Nacional, Acidente com o Bonde de Santa Teresa, Acidente Fatal na Reduc, Fpso São Mateus, Brumadinho, Mariana, Incêndio na Boate Kiss, Acidente Aéreo do Time da Chapecoense e  Incên