Gestão Proativa

Figura com logo da CCPS Fazendo uma leitura de um livro da CCPS de 2007, com reedição de 2019, sobre investigação de acidentes, me deparei com a seguinte frase: Os dois papéis mais significantes que as investigações de incidentes podem desempenhar em programas abrangentes de segurança de processo são: 1. Prevenir desastres examinando e aprendendo consistentemente com quase-acidentes (incluindo operações anormais, eventos menores, etc.) e; 2. Prevenir desastres examinando e aprendendo consistentemente com acidentes mais graves. Concordo com esta afirmação e você?  Algo mais a contribuir? Outra questão em outro livro da CCPS este de 2007: As causas de incidentes em processos químicos podem ser agrupadas em uma ou mais das seguintes categorias: • Falhas de tecnologia • Falhas humanas • Falhas do sistema de gestão • Circunstâncias externas e fenômenos naturais Outra questão em outro livro da CCPS este de 2019: A equipe de investigação deve aplicar uma abordagem baseada em conceitos de caus

Patógenos relacionados aos eventos negativos: Corte de custos Organização Hardware Procedimentos Projeto Explosão da Refinaria Texas City:  Em março de 2005, ocorreu uma explosão na Refinaria Texas City da BP, matando 15 trabalhadores e ferindo mais de 170 outros. A BP adquiriu a Refinaria Texas City como parte de sua fusão com a Amoco em 1999. Figura - Combate ao incêndio na Refinaria Texas City  A refinaria foi construída em 1934, mas tinha sido mal conservada por muitos anos.  Uma empresa de consultoria havia examinado as condições da planta, e divulgou seu relatório em janeiro de 2005, que encontrou muitos problemas de segurança. A refinaria teve cinco gestores desde que a BP herdou em sua fusão de 1999. Na investigação foram identificados vários fatores nos aspectos técnicos e organizacionais na refinaria e dentro da BP corporativa. Fatores Organizacionais: • Corte de custos corporativos. • Falha em investir na infraestrutura da planta. • A falta de supervisão corporativa sobre a

 A seguir são apresentados as variáveis exógenas, endógenas e lições aprendidas, nos eventos negativos maiores, nos casos em Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e no Porto de Beirute. Figura dos Acidentes em Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e no Porto de Beirute No caso de Fukushima: As autoridades responsáveis pela Usina sabiam da possibilidade de ondas maiores, do que as projetadas para conter inundações da usina por ondas de tsunami. Um estudo histórico revelou que um grande tsunami, ocorreu no meio do século IX, estimado em 869 DC, e que um pesquisador tinha feito uma forte recomendação para reforma da planta em 2006, mas a recomendação foi supostamente recusada pelo motivo, de que o tsunami foi hipotético, e porque a evidência reivindicada não foi aceita por especialistas do setor nuclear.  Figura - Explosão na Usina Nuclear de Fukushima. Como lições aprendidas no dia 20 a 24 de junho de 2011, houve a Conferência Ministerial em Segurança Nuclear na sede da IAEA

O que vcs acham da figura abaixo feita por Reason em 1997, no livro Managing The Risks Of Organizational Accidents, que apresenta fatores que levam aos acidentes maiores? No caso do acidente de Chernobyl, as questões das pressões da Guerra Fria, levaram aos testes que  foram programados antes do desastre, mas outras questões impactaram, nas tomadas de decisão que levaram ao acidente. No Challenger, as pressões do Congresso Americano e da Sociedade Americana, foram preponderantes na tomada de decisão, para dar continuidade ao lançamento, mesmo com orientações de engenheiros, responsáveis pelos foguetes propulsores, para não fazer o lançamento do ônibus espacial, pois poderia acontecer uma explosão, devido as baixas temperaturas no horário do lançamento. No case do Piper Alpha, questões de organização básica e comunicação são destaques. Centro de Estudos Prevenir Tragédias, através da Segurança Proativa e Gestão de Riscos, mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar o l

Bem interessante o vídeo com detalhes do encalhe em 23 de março de 2021 e questões do julgamento do Navio Ever Given, no canal de Suez, peço atenção que devido as condições ruins para a travessia do canal, alguns comandantes decidiram não fazer a travessia, devido a questões econômicas, o comandante do navio Ever Given, pode ter decidido fazer a travessia, mesmo com as más condições do tempo; outra questão é referente as dificuldades com a comunicação e ordens no comando das operações do navio na travessia do Canal de Suez. Centro de Estudos Prevenir Tragédias, através da Segurança Proativa e Gestão de Riscos, mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar o link no final desta postagem.  Você quer aprimorar as questões essenciais para a Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade? Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias

Bem interessante a análise feita no artigo de João Freitas (PUCRS); Rafael Trancoso (PUCRS): "Na terça-feira, 15 de fevereiro, o voo 1403 da empresa Gol Linhas Aéreas, finalizando a rota Brasília - Guarulhos, arremeteu após um jato executivo se aproximar da pista sem autorização da torre de controle. Se você clicou no artigo em busca de uma resposta plausível, direta e simples para o incidente, lamentamos, não encontrará aqui. O que iremos refletir vai além do que muitas das vezes escutamos como “erro humano”, “complacência” ou “negligência”. Termos esses que desconsideram a realidade operacional dinâmica de sistemas complexos e depositam a responsabilidade no operador (no caso em questão, na tripulação). Observe que todas as indagações e afirmações no parágrafo anterior remetem ao indivíduo da linha de frente, pautados em um paradigma da primeira metade do século XX, cuja realidade operacional era bem menos complexa do que a vivenciada atualmente e quando a ciência da prevenção d