Prevenir Tragédias - HRO e MeSPRE - Cadastramento para o curso online/ead de 2 horas sem custos do MeSPRE - Links de Acesso aos Conteúdos

UM GUIA PRÁTICO PARA SE TORNAR UMA ORGANIZAÇÃO DE ALTA CONFIABILIDADE

Por Andrew Hopkins

O que é uma organização de alta confiabilidade?

Algumas organizações que operam tecnologias altamente perigosas o fazem com muito menos acidentes do que o esperado. Os exemplos incluem o controle de tráfego aéreo, a marinha nuclear dos EUA e algumas usinas nucleares. Os pesquisadores as chamaram de Organizações de Alta Confiabilidade (HROs).

O que chama a atenção nas HROs é que elas estão preocupadas com a possibilidade de fracasso. Para usar uma expressão agora bem conhecida, eles exibem “mal-estar crônico” sobre o quão bem eles têm seus principais perigos sob controle. Eles reconhecem que antes de cada grande acidente havia sinais de alerta do que estava por vir, que, se fossem atendidos, teriam evitado que o acidente ocorresse. Isso é verdade para todos os acidentes graves que foram estudados sistematicamente.

Uma visão contrária ganhou terreno nos últimos anos, a saber, que alguns acidentes são “cisnes negros”. De acordo com essa visão, assim como os cisnes negros eram desconhecidos dos europeus antes de visitarem a costa oeste da Austrália, alguns acidentes também têm causas desconhecidas e incognoscíveis na época. O fato é, no entanto, que os aborígenes da Austrália Ocidental sempre estiveram bem cientes da existência de cisnes negros. Da mesma forma, a evidência de inquéritos sobre acidentes graves é que o conhecimento necessário para prevenir o acidente existia em algum lugar do sistema. O problema era que não estava disponível para aqueles com poder para agir sobre ele. Corretamente interpretada, a metáfora do cisne negro sustenta a ideia de que todos os acidentes são evitáveis, se perguntarmos às pessoas certas.

Os pesquisadores descreveram as HROs como organizações conscientes, constantemente conscientes da possibilidade de fracasso. Eles procuram falhas localizadas e de pequena escala e generalizam a partir delas. “Eles agem como se não existisse uma falha localizada e suspeitam que as cadeias causais que produziram a falha são longas e serpenteiam profundamente dentro do sistema”. “Atenção plena envolve trabalho interpretativo dirigido como sinais fracos”.

Para incentivar a divulgação de más notícias, as organizações devem celebrar relatórios particularmente significativos. Há um caso famoso na literatura 7 em que um marinheiro de um porta-aviões pensou que poderia ter deixado uma ferramenta no convés. Objetos estranhos em uma pista são muito perigosos. Assim, o marinheiro comunicou a perda da ferramenta ao comandante do porta-aviões.

Havia aeronaves no céu na época que tiveram que ser desviadas para uma base em terra. A ferramenta foi encontrada e a aeronave trazida de volta a bordo. Todo o episódio envolveu uma interrupção substancial nas atividades do porta-aviões. No dia seguinte, o comandante convocou a tripulação ao convés e realizou uma cerimônia em que parabenizou o marinheiro por ter feito o relatório.

Princípios para um sistema de comunicação de más notícias 

Princípio 1. A tecnologia de relatórios deve ser o mais amigável possível. 

Princípio 2 Os relatórios devem ser encaminhados automaticamente para determinadas pessoas 

Princípio 3 Todos os relatórios devem ser respondidos individualmente 

Princípio 4 Incentive relatórios “úteis”.

Princípio 5. Use as circunstâncias locais para orientar o sistema, mas não de forma muito prescritiva 

Princípio 6. Incentive relatórios corajosos

Princípio 7. Os prestadores de serviço que trabalham no local devem ser incentivados a participar do sistema de relatórios da empresa cliente. 

Princípio 8. Não deve haver metas de relatórios 

Princípio 9. Um sistema de comunicação de más notícias depende do comprometimento

organizacional superior 

Princípio 10. Os governos devem garantir que os sistemas de comunicação de más notícias não aumentem o risco de processos judiciais

Muito importante o sistema de informação, que poderá destacar questões de ações preventivas e corretivas. Ver a Modelagem da Gestão Dinâmica da Segurança Proativa, link nesta postagem.

Mais informações, vídeos, materiais complementares, sobre Segurança, acessar os links no final desta postagem. Você quer aprimorar as questões essenciais para a Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade? Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias. Primordial apresentar modelos, princípios e formas estruturadas, em conjunto com lições aprendidas de Eventos Negativos Maiores e Fatais, que facilitem a análise destas tragédias, por isto criei o Curso Prevenir Tragédias - Método da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE). Desenvolvi o MeSPRE, no meu Doutoramento em Engenharia de Produção, em andamento, na COPPE/UFRJ, com o intuito de Prevenir e Mitigar Eventos Negativos Maiores e Fatais. O MeSPRE complementa as avaliações de risco tradicionais. Utilizo as bases acadêmicas, para a construção do MeSPRE: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurança e Meio Ambiente), dentre outros métodos e ferramentas. A minha base de dados para construir esta proposta, foram os eventos negativos maiores e fatais, de destaque no exterior e no Brasil. Aplico esta metodologia na Fiocruz, local que sou servidor público concursado e em organizações, empresas, setores e atividades. O curso está estruturado no formato ead/on-line e com livre acesso. Curso Prevenir Tragédias - Relatos de profissionais do ciclo de estudos do curso: - Gostaram da proposta, falta esta abordagem com aplicação na indústria (deficiência na formação de eng de seg), muito didático, motivador para o tema, trazer realidade, trazer as catástrofes, poderia ser evitado, ANDEST (Associação Nacional dos Docentes em Engenharia de Segurança do Trabalho do Brasil) identificou deficiência gerenciamento de riscos na formação do eng de seg, postagens da segurança proativa são importantes, vc levanta a bola, cabem as pessoas absorver as lições da postagem, estimulo a entender o que aconteceu, pensar em todos os aspectos, despertar esta necessidade de análise. Através do processo de estudo e aplicação da Metodologia da Segurança Proativa Riscos e Emergências (MeSPRE) são obtidos os Certificados da Capacitação Inicial e Avançada do MeSPRE A Capacitação Inicial é desenvolvida através de um processo de mentoria de reuniões e estudos, dos 4 módulos propostos (vide link no final desta postagem), e te possibilita iniciar o entendimento do MeSPRE. As Capacitações Intermediária e Avançada são obtidas com a mentoria e a aplicação do MeSPRE em uma organização, empresa, atividade e serviço, através de um processo de mentorias e avaliações; a Capacitação Avançada, te possibilitará ser um multiplicador habilitado, e aplicar esta metodologia em organizações e empresas. Link de acesso ao curso on-line da Segurança Proativa/Prevenir Tragédias: https://lnkd.in/enj6nZNk Link de acesso ao canal da Segurança Proativa/Prevenir Tragédias do You Tube: https://lnkd.in/dAtutajr Veja a possibilidade de curtir, comentar, divulgar e contribuir com este trabalho. Saudações, Washington Barbosa

Figura - HRO e Modelos Preconizados pelo MeSPRE