O Caso Therac-25: Uma Releitura Sociotécnica sobre a Fragilidade da Automação e a Engenharia de Segurança Proativa
Título: O Caso Therac-25: Uma Releitura Sociotécnica sobre a Fragilidade da Automação e a Engenharia de Segurança Proativa Por Daniel Lotto e Washington Barbosa Resumo O acidente do Therac-25 (1985-1987) é frequentemente reduzido a um "bug de software". Esta análise propõe uma visão mais profunda: o colapso de um modelo de confiança cega na transição do mecânico para o digital. Através da Engenharia de Segurança Proativa, examinamos como a remoção de barreiras físicas e a falha na comunicação organizacional criaram um cenário onde o erro humano foi induzido pelo design. O caso deixa de ser uma peça de museu para se tornar um alerta atual sobre a gestão de riscos em sistemas complexos e interdependentes. Introdução: O Deslumbre da Automação nos Anos 80 Na década de 1980, a computação vivia um momento de "otimismo tecnológico". O Therac-25 surgia como o ápice da eficiência: ao contrário de seus antecessores (Therac-6 e 20), ele eliminava intertravamentos mecânicos ...