Gestão Proativa

  Caros(as), este é o sétimo periódico da Engenharia de Segurança Proativa. Selecionamos 4 conteúdos de notícias atuais e artigos na temática do periódico.  Quem se interessar em participar da organização e publicação no periódico, pode entrar em contato através do e-mail: washington.fiocruz@gmail.com  Nesta edição temos a participação de organizadores e autores de conteúdo: Adrián Aguirre Flores, Alexandre Roque, Bruno Viana, Dayanni Brito, Diógenes Calheiros, Elizabeth Cox, Jefferson Ferreira, Gilberto da Silva, Guilherme Dantas, Humberto Telles, Johan Barbosa, Lailson Lima, Luiz Carlos Assumpção, Manuela Palma, Márcio Leite, Mauro Trajano, Murilo Santos, Peixoto Jônatas, Roberto Mauricio, Sergio Hoeflich, Victor Costa e Victor Nazareth. Idéia Inicial do periódico: Olá pessoal, a Engenharia de Segurança Proativa está ganhando mais consistência e conteúdo, além dos artigos e contribuições já desenvolvidos e publicados, artigos e trabalhos estão sendo encaminhados, temos ...

  A importância do monitoramento dinâmico da segurança: aprendendo com erros passados  Por Daniel Lotto A segurança deveria começar no projeto, mas às vezes, isso não acontece. Erro humano ou situações imprevistas fazem parte do processo, mas a negligência não deveria fazer. Claro que depois do ocorrido, é sempre mais fácil criar narrativas para explicar, mas os casos que irei comparar, revelam a importância do papel das pessoas. Após assistir a um documentário sobre o caso Therac-25, que era uma máquina de radioterapia controlada por computador (1985-1987), onde uma falha oculta levava a aplicação de doses cavalares de radiação nos pacientes, pude observar fortes semelhanças com caso dos acidentes com o 737 MAX (2018-2019).  Apesar da enorme diferença de tempo, tecnologias e equipamentos entre os ocorridos, as falhas de engenharia e gestão de riscos são tristes repetições.  A Armadilha da Camada Única No Therac-25, o intertravamento mecânico foi removido, deixando o...

  Vídeo com fala inicial no Fórum do Acidente P-36 em Macaé  Destaco que há pouca bibliografia relativa a este acidente e estarei levando este caso e o acidente da FPSO São Mateus, para estudos em sala de aula na capacitação dos alunos de engenharia de produção da UFRJ neste semestre e para organizações. Farei uma fala de destaque deste acidente na palestra que irei ministrar na data do Abril Verde, no auditorio da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz e na capacitação da CIPA em Farmanguinhos, a Fábrica de Medicamentos da Fiocruz, também em Abril próximo, aonde atuo como Gestor da área de Segurança do Trabalho e Bombeiros Civis. Divulgarei no Blog Prevenir Tragédias da Revista Proteção e na Revista Digital Norminha, aonde sou colunista, este breve ensaio inicial. Roberto Mauricio parabéns por organizar mais este evento, ano passado analisamos de forma on-line o Acidente do FPSO São Mateus, este ano de forma presencial o estudo de caso da P-36, sei do que se discute no B...

  O risco está no sistema — ou na forma como o sistema se observa? Por Victor Nazareth Nas organizações, falamos de risco como se ele fosse uma propriedade do sistema. Algo que pode ser identificado, calculado e controlado. Mas o risco realmente está no sistema — ou na forma como o sistema aprende a enxergá-lo? Talvez possamos explorar essa pergunta observando como diferentes atores percebem uma mesma situação. Imagine uma mesma decisão sendo observada dentro de uma organização. Um gerente de operações, que acompanha aquela atividade há anos. Para ele, o processo é familiar. Os riscos existem, mas são conhecidos e administráveis — parte da rotina e, muitas vezes, inerentes à própria entrega de resultados. Agora imagine um auditor, olhando para essa mesma operação pela primeira vez. Ele talvez perceba vulnerabilidades ou improvisações que, para quem vive o processo diariamente, já se tornaram naturais — e até necessárias. Há ainda um terceiro olhar: um executivo distante da operação...

  Título: O Caso Therac-25: Uma Releitura Sociotécnica sobre a Fragilidade da Automação e a Engenharia de Segurança Proativa Por Daniel Lotto e Washington Barbosa  Resumo O acidente do Therac-25 (1985-1987) é frequentemente reduzido a um "bug de software". Esta análise propõe uma visão mais profunda: o colapso de um modelo de confiança cega na transição do mecânico para o digital. Através da Engenharia de Segurança Proativa, examinamos como a remoção de barreiras físicas e a falha na comunicação organizacional criaram um cenário onde o erro humano foi induzido pelo design. O caso deixa de ser uma peça de museu para se tornar um alerta atual sobre a gestão de riscos em sistemas complexos e interdependentes. Introdução: O Deslumbre da Automação nos Anos 80 Na década de 1980, a computação vivia um momento de "otimismo tecnológico". O Therac-25 surgia como o ápice da eficiência: ao contrário de seus antecessores (Therac-6 e 20), ele eliminava intertravamentos mecânicos ...

  Caros(as), este é o sexto periódico da Engenharia de Segurança Proativa. Selecionamos 4 conteúdos de notícias atuais e artigos na temática do periódico.  Quem se interessar em participar da organização e publicação no periódico, pode entrar em contato através do e-mail: washington.fiocruz@gmail.com  Nesta edição temos a participação de organizadores e autores de conteúdo: Adrián Aguirre Flores, Alexandre Roque, Bruno Viana, Dayanni Brito, Diógenes Calheiros, Elizabeth Cox, Jefferson Ferreira, Gilberto da Silva, Guilherme Dantas, Humberto Telles, Johan Barbosa, Lailson Lima, Luiz Carlos Assumpção, Manuela Palma, Márcio Leite, Mauro Trajano, Murilo Santos, Peixoto Jônatas, Roberto Mauricio, Sergio Hoeflich, Victor Costa e Victor Nazareth. Idéia Inicial do periódico: Olá pessoal, a Engenharia de Segurança Proativa está ganhando mais consistência e conteúdo, além dos artigos e contribuições já desenvolvidos e publicados, artigos e trabalhos estão sendo encaminhados, temos t...