A importância do monitoramento dinâmico da segurança: aprendendo com erros passados
A importância do monitoramento dinâmico da segurança: aprendendo com erros passados Por Daniel Lotto A segurança deveria começar no projeto, mas às vezes, isso não acontece. Erro humano ou situações imprevistas fazem parte do processo, mas a negligência não deveria fazer. Claro que depois do ocorrido, é sempre mais fácil criar narrativas para explicar, mas os casos que irei comparar, revelam a importância do papel das pessoas. Após assistir a um documentário sobre o caso Therac-25, que era uma máquina de radioterapia controlada por computador (1985-1987), onde uma falha oculta levava a aplicação de doses cavalares de radiação nos pacientes, pude observar fortes semelhanças com caso dos acidentes com o 737 MAX (2018-2019). Apesar da enorme diferença de tempo, tecnologias e equipamentos entre os ocorridos, as falhas de engenharia e gestão de riscos são tristes repetições. A Armadilha da Camada Única No Therac-25, o intertravamento mecânico foi removido, deixando o...