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O Caso Therac-25: Uma Releitura Sociotécnica sobre a Fragilidade da Automação e a Engenharia de Segurança Proativa

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  Título: O Caso Therac-25: Uma Releitura Sociotécnica sobre a Fragilidade da Automação e a Engenharia de Segurança Proativa Por Daniel Lotto e Washington Barbosa  Resumo O acidente do Therac-25 (1985-1987) é frequentemente reduzido a um "bug de software". Esta análise propõe uma visão mais profunda: o colapso de um modelo de confiança cega na transição do mecânico para o digital. Através da Engenharia de Segurança Proativa, examinamos como a remoção de barreiras físicas e a falha na comunicação organizacional criaram um cenário onde o erro humano foi induzido pelo design. O caso deixa de ser uma peça de museu para se tornar um alerta atual sobre a gestão de riscos em sistemas complexos e interdependentes. Introdução: O Deslumbre da Automação nos Anos 80 Na década de 1980, a computação vivia um momento de "otimismo tecnológico". O Therac-25 surgia como o ápice da eficiência: ao contrário de seus antecessores (Therac-6 e 20), ele eliminava intertravamentos mecânicos ...

Sexto periódico da Engenharia de Segurança Proativa

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  Caros(as), este é o sexto periódico da Engenharia de Segurança Proativa. Selecionamos 5 conteúdos de notícias atuais e artigos na temática do periódico.  Quem se interessar em participar da organização e publicação no periódico, pode entrar em contato através do e-mail: washington.fiocruz@gmail.com  Nesta edição temos a participação de organizadores e autores de conteúdo: Adrián Aguirre Flores, Alexandre Roque, Bruno Viana, Dayanni Brito, Diógenes Calheiros, Elizabeth Cox, Jefferson Ferreira, Gilberto da Silva, Guilherme Dantas, Humberto Telles, Johan Barbosa, Lailson Lima, Luiz Carlos Assumpção, Manuela Palma, Márcio Leite, Mauro Trajano, Murilo Santos, Peixoto Jônatas, Roberto Mauricio, Sergio Hoeflich, Victor Costa e Victor Nazareth. Idéia Inicial do periódico: Olá pessoal, a Engenharia de Segurança Proativa está ganhando mais consistência e conteúdo, além dos artigos e contribuições já desenvolvidos e publicados, artigos e trabalhos estão sendo encaminhados, temos t...

Acidente da P-36, Resumo e Vídeo

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  Resumo O acidente da plataforma P-36, ocorrido em março de 2001 no campo de Roncador na Bacia de Campos, marcou profundamente a história da indústria petrolífera brasileira e internacional. O evento resultou em duas explosões no interior da estrutura da plataforma, na morte de 11 trabalhadores e no afundamento da unidade cinco dias após o acidente. Investigações conduzidas pela Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis, pela Petrobras e pela Comissão Parlamentar de Inquérito da Câmara dos Deputados revelaram que o evento resultou de múltiplos fatores técnicos, operacionais e organizacionais. Vídeo em: ----- Prevenção de Tragédias e Acidentes Maiores  É necessário desenvolver estudos aprofundados sobre grandes acidentes/tragédias, descobri que existem poucos estudos de destaque nesta área, quando desenvolvi minha tese de doutorado, assim como Vaughan em 1999 em um artigo sobre o lado negro das Organizações. É importante compreender como ocorre a Construção S...

Quinto Periódico da Engenharia de Segurança Proativa

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Caros(as), este é o quinto periódico da Engenharia de Segurança Proativa. Selecionamos 5 conteúdos de notícias atuais e artigos na temática do periódico.  Quem se interessar em participar da organização e publicação no periódico, pode entrar em contato através do e-mail: washington.fiocruz@gmail.com  Nesta edição temos a participação de organizadores e autores de conteúdo: Adrián Aguirre Flores, Alexandre Roque, Bruno Viana, Dayanni Brito, Diógenes Calheiros, Elizabeth Cox, Jefferson Ferreira, Gilberto da Silva, Guilherme Dantas, Humberto Telles, Johan Barbosa, Lailson Lima, Luiz Carlos Assumpção, Manuela Palma, Márcio Leite, Mauro Trajano, Murilo Santos, Peixoto Jônatas, Roberto Mauricio, Sergio Hoeflich, Victor Costa e Victor Nazareth. Idéia Inicial do periódico: Olá pessoal, a Engenharia de Segurança Proativa está ganhando mais consistência e conteúdo, além dos artigos e contribuições já desenvolvidos e publicados, artigos e trabalhos estão sendo encaminhados, temos também ...

O acidente radiológico com o Césio-137 em Goiânia: uma análise à luz da Engenharia de Segurança Proativa

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Título O acidente radiológico com o Césio-137 em Goiânia: uma análise à luz da Engenharia de Segurança Proativa Resumo O acidente radiológico ocorrido em Goiânia, em setembro de 1987, é considerado um dos mais graves eventos envolvendo fontes radioativas fora de instalações nucleares. O episódio teve origem na violação de um equipamento de radioterapia abandonado contendo Césio-137, cuja fonte radioativa foi removida e disseminada entre moradores da cidade sem conhecimento dos riscos. O evento resultou em quatro mortes confirmadas, centenas de pessoas contaminadas e mais de 100 mil indivíduos submetidos a exames de monitoramento radiológico. Este artigo analisa o acidente sob a perspectiva da Engenharia de Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa, utilizando os modelos da Abordagem Sociotécnica Estruturada, da Gestão Dinâmica de Riscos e da Visão Sistêmica da Segurança integrada às demais áreas organizacionais. A análise demonstra que o acidente não foi apenas consequência de um ...

Quarto periódico da Engenharia de Segurança Proativa

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Caros(as), este é o quarto periódico da Engenharia de Segurança Proativa. Selecionamos 6 conteúdos de notícias atuais e artigos na temática do periódico.  Quem se interessar em participar da organização e publicação no periódico, pode entrar em contato através do e-mail: washington.fiocruz@gmail.com  Nesta edição temos a participação de organizadores e autores de conteúdo: Adrián Aguirre Flores, Bruno Viana, Dayanni Brito, Diógenes Calheiros, Elizabeth Cox, Jefferson Ferreira, Gilberto da Silva, Guilherme Dantas, Humberto Telles, Johan Barbosa, Lailson Lima, Manuela Palma, Márcio Leite, Mauro Trajano, Murilo Santos, Roberto Mauricio, Sergio Hoeflich, Victor Costa e Victor Nazareth. Idéia Inicial do periódico: Olá pessoal, a Engenharia de Segurança Proativa está ganhando mais consistência e conteúdo, além dos artigos e contribuições já desenvolvidos e publicados, artigos e trabalhos estão sendo encaminhados, temos também as contribuições do grupo de Whatsapp específico na temát...

O colapso da Ponte Morandi sob a ótica da Engenharia de Segurança Proativa

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  O colapso da Ponte Morandi sob a ótica da Engenharia de Segurança Proativa Por Daniel Lotto e Washington Barbosa  Resumo   O colapso parcial da Ponte Morandi, em 14 de agosto de 2018, em Gênova, resultou em 43 mortes e revelou fragilidades profundas em projeto, manutenção, governança e regulação de infraestrutura crítica. Investigações ministeriais identificaram corrosão avançada em elementos internos de pré‑compressão, insuficiência de medidas preventivas e inadequação do controle por inspeções. A partir da Engenharia da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa e utilizando as lentes da Abordagem Sociotécnica Estruturada, da Gestão Dinâmica de Riscos e da Visão Sistêmica da Segurança integrada às demais áreas organizacionais, o acidente é interpretado como resultado de decisões organizacionais que permitiram migração silenciosa ao limite de segurança. Conclui‑se que prevenir acidentes maiores exige antecipação, decisões conservadoras diante da incerteza, independ...