Gestão Proativa

Figura com logo da CCPS Fazendo uma leitura de um livro da CCPS de 2007, com reedição de 2019, sobre investigação de acidentes, me deparei com a seguinte frase: Os dois papéis mais significantes que as investigações de incidentes podem desempenhar em programas abrangentes de segurança de processo são: 1. Prevenir desastres examinando e aprendendo consistentemente com quase-acidentes (incluindo operações anormais, eventos menores, etc.) e; 2. Prevenir desastres examinando e aprendendo consistentemente com acidentes mais graves. Concordo com esta afirmação e você?  Algo mais a contribuir? Outra questão em outro livro da CCPS este de 2007: As causas de incidentes em processos químicos podem ser agrupadas em uma ou mais das seguintes categorias: • Falhas de tecnologia • Falhas humanas • Falhas do sistema de gestão • Circunstâncias externas e fenômenos naturais Outra questão em outro livro da CCPS este de 2019: A equipe de investigação deve aplicar uma abordagem baseada em conceitos de ...

Patógenos relacionados aos eventos negativos: Corte de custos Organização Hardware Procedimentos Projeto Explosão da Refinaria Texas City:  Em março de 2005, ocorreu uma explosão na Refinaria Texas City da BP, matando 15 trabalhadores e ferindo mais de 170 outros. A BP adquiriu a Refinaria Texas City como parte de sua fusão com a Amoco em 1999. Figura - Combate ao incêndio na Refinaria Texas City  A refinaria foi construída em 1934, mas tinha sido mal conservada por muitos anos.  Uma empresa de consultoria havia examinado as condições da planta, e divulgou seu relatório em janeiro de 2005, que encontrou muitos problemas de segurança. A refinaria teve cinco gestores desde que a BP herdou em sua fusão de 1999. Na investigação foram identificados vários fatores nos aspectos técnicos e organizacionais na refinaria e dentro da BP corporativa. Fatores Organizacionais: • Corte de custos corporativos. • Falha em investir na infraestrutura da planta. • A falta de supervisão corpor...

 A seguir são apresentados as variáveis exógenas, endógenas e lições aprendidas, nos eventos negativos maiores, nos casos em Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e no Porto de Beirute. Figura dos Acidentes em Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e no Porto de Beirute No caso de Fukushima: As autoridades responsáveis pela Usina sabiam da possibilidade de ondas maiores, do que as projetadas para conter inundações da usina por ondas de tsunami. Um estudo histórico revelou que um grande tsunami, ocorreu no meio do século IX, estimado em 869 DC, e que um pesquisador tinha feito uma forte recomendação para reforma da planta em 2006, mas a recomendação foi supostamente recusada pelo motivo, de que o tsunami foi hipotético, e porque a evidência reivindicada não foi aceita por especialistas do setor nuclear.  Figura - Explosão na Usina Nuclear de Fukushima. Como lições aprendidas no dia 20 a 24 de junho de 2011, houve a Conferência Ministerial em Segurança Nuclear na...