Variáveis Exógenas, Endógenas e Lições Aprendidas nos Eventos Negativos Maiores, nos casos em Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e no Porto de Beirute e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos

 A seguir são apresentados as variáveis exógenas, endógenas e lições aprendidas, nos eventos negativos maiores, nos casos em Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e no Porto de Beirute.

Figura dos Acidentes em Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e no Porto de Beirute

No caso de Fukushima:

As autoridades responsáveis pela Usina sabiam da possibilidade de ondas maiores, do que as projetadas para conter inundações da usina por ondas de tsunami. Um estudo histórico revelou que um grande tsunami, ocorreu no meio do século IX, estimado em 869 DC, e que um pesquisador tinha feito uma forte recomendação para reforma da planta em 2006, mas a recomendação foi supostamente recusada pelo motivo, de que o tsunami foi hipotético, e porque a evidência reivindicada não foi aceita por especialistas do setor nuclear. 

Figura - Explosão na Usina Nuclear de Fukushima.

Como lições aprendidas no dia 20 a 24 de junho de 2011, houve a Conferência Ministerial em Segurança Nuclear na sede da IAEA (Agência Internacional de Energia Atômica) em Vienna. De acordo com o resumo do presidente foi sugerido nessa conferência que: “Todos os Estados-Membros revejam sistematicamente a segurança de todas as centrais nucleares, incluindo as margens de segurança e os pressupostos para base de concepção tanto para instalações novas como para instalações operacionais”(IAEA, 2011, p.1, tradução nossa). 

Os resultados dessas avaliações de segurança e as respostas às lições aprendidas foram informados na Reunião Extraordinária das Partes Contratantes na Convenção sobre Segurança Nuclear (CNS) em 2012. Ademais, nesta reunião foram abordadas as medidas de segurança em vigor nas usinas nucleares que foram reavaliadas em casos de eventos naturais e as novas medidas que precisavam ser implementadas, tendo como lição o acidente de Fukushima Daiichi (IAEA, 2012). 

Até o presente momento mais encontros e reuniões já foram realizados tendo como objetivos acompanhar o progresso dos Estados-Membros nas melhorias de segurança das usinas nucleares como fim de evitar acidentes futuros. Além disso, discussão e estudo das lições que foram aprendidas com o acidente nuclear de Fukushima Daiichi.

O Japão ainda tenta lidar com as diversas questões que surgiram após o acidente entre elas estão: 

(1) a resposta aos acidentes nucleares e à gestão da segurança; (2) a revisão da política energética; (3) o manuseio de problemas de contaminação radioativa e reparação; (4) preocupações relacionadas à produção e fornecimento de energia elétrica (PPS); (5) a reestruturação da gestão da segurança nuclear (o lançamento de uma nova Autoridade de Regulação Nuclear e Agência de Regulamentação Nuclear em Setembro de 2012); (6) medidas de segurança de energia nuclear no local e o fortalecimento da segurança nuclear (TSPF, 2012, p.6, tradução nossa). 

No caso da Challenger:

As pressões exercidas na Nasa da sociedade e governo, foram prometidos diversos lançamentos, 24 por ano, porém, a meta estava longe de ser alcançada, não chegavam nem a 5 por ano, e a fim de garantir que o seu orçamento, bilionário, fosse mantido, e quem sabe aumentado, pois apesar de ser reutilizável, a manutenção do ônibus espacial custava milhões de dólares a cada lançamento, foram questões preponderantes para a decisão errônea de autorizar o lançamento do ônibus espacial.

Figura - Ônibus Espacial Challenger

Após o acidente, a NASA ficou impedida de fazer novas missões, enquanto fazia estudos e adaptações de segurança. Demorando 3 anos para que fosse feito um novo lançamento, e somente 22 anos depois, enviou um civil para o espaço, não por um acaso, uma outra professora.

No caso da Refinaria Texas City

As pressões exercidas pela necessidade minimizar as das perdas dos lucros, levaram aos cortes dos orçamentos de investimento, de funcionamento e de manutenção, levando a degradação da segurança se multiplicaram (degradação do material, da instrumentação, numerosos incidentes) sem que as ações corretivas apropriadas fossem tomadas.    

Figura - Combate ao acidente na Refinaria Texas City

O acidente de Texas City nos ensina que a segurança não é um estado atingido de forma estável e definitiva, mas que processos de degradação podem se desenvolver, muitas vezes, à revelia dos responsáveis, ou, por vezes, por deliberação deles. A maior parte dos problemas de segurança que estavam na origem do acidente de 23 de março de 2005 eram problemas recorrentes que já tinham sido anteriormente identificados no curso de auditorias e investigações. Mesmo depois do acidente, acontecimentos graves (incêndios) continuaram a ocorrer durante o verão de 2005.

No caso da Explosão do Porto de Beirute

Neste caso houve inabilidade das autoridades libanesas em reconhecer o risco e fazer a transferência do nitrato de amônio para um armazém adequado.    

Em todo o mundo, inúmeras incluindo grandes quantidades do mesmo fertilizante agrícola que detonou em Beirute começaram a aparecer: em Dakar, as autoridades encontraram 3.000 toneladas de nitrato de amônio em armazéns, em Chennai, funcionários do porto admitiram que estavam armazenando inseguramente 800 toneladas do produto químico, autoridades romenas descobriram quase 9.000 toneladas, incluindo 5.000 toneladas em um único armazém. A prevenção de desastres não depende apenas de impedir distribuidores armazenem e transportem indevidamente grandes quantidades de produtos perigosos, é importante verificar várias questões como supervisão, comunicação e manutenção preventiva.

Figura - Documento entregue a Autoridade Libanesa

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Centro de Estudos, Capacitação e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional.

Vídeo - Aprendizados com os Acidentes

Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa

Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

Link de acesso ao Ebook/Livro, gratuito, Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa em:

https://www.researchgate.net/publication/376613455_Ebook_Capacitacao_na_Prevencao_de_Acidentes_Maiores_atraves_da_Abordagem_da_Seguranca_Proativa_O_Fator_e_o_Erro_Humano_sao_a_Ponta_do_Iceberg

Figura do E-book/Livro, gratuito, Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa

Vídeo - Quem é Washington Barbosa 

Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.

Figura com Trajetória da Pesquisa, em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz e Apresentação no Doutorado, Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações 

Figura com Trajetória da Pesquisa, com Professores Erik Hollnagel, Mário Vidal e Assed Haddad 

Figura - Em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz,  apresentação na pós graduação em Ergonomia na UFRJ 

Figura - Em 2018, apresentação no Doutorado,  com o Prof. Mário Vidal 

Figura - Capacitação na Fiocruz e slides do Sistema Sociotécnico do Prof. Mário Vidal 

Figura - Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. 

Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.

Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias. 

Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?

A ASP busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado  teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.

Vídeo do MPT sobre acidentes 

A ASP é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?

Vídeo da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, ministrado no 9 Condest em Brasília:

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa. 

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

Debate Impactante Prevenção Acidentes Maiores/Tragédias - Profs e Engs Seniores Washington Barbosa e João Mosquim:

A Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)  está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.

Há 4 formas de certificação na ASP:

- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;

- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);

- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;

- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.

Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.

Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa, D Sc, Fundador do Centro de Estudos e Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa para Alexandre Gusmão, Diretor Técnico da Revista Proteção, sobre a Tragédia ocorrida no Rio Grande do Sul em Maio de 2024 e o Centro de Estudos e Curso A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa 

Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa,  DSc, concedida ao Eng. Sérgio Hoeflich,  D Sc., Coordenador do MBA Gestão de Riscos em Seguros da Escola Nacional do Seguro, sobre o Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa 

Vídeo - Áreas de conhecimento com profissionais e acadêmicos que se destacam na história da Análise dos Acidentes Maiores: Engenharia, Sociologia e Psicologia. Inicialmente a Engenharia trouxe as primeiras contribuições, a partir do Acidente  Nuclear de TMI, a Psicologia e a Sociologia apresentaram boas propostas, as mesmas combinadas trazem boas contribuições para a Prevenção dos Acidentes Maiores, é importante ter a experiência de vivenciar atividades e gestão organizacional, para fazer a junção destas areas de conhecimento, em uma análise de acidentes maiores. A combinação de conhecimento acadêmico e profissional, com validações das propostas, é um caminho que verifico ser importante seguir.

Michel Llory e a Visão Organizacional do Acidente,  o Erro e o Fator humano são a ponta do Iceberg dos Acidentes Maiores/Tragédias, resultado de testes com operadores na França simulando o Acidente de TMI é um dos destaques:

Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Ebook/Livro, Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):

https://linktr.ee/wrb

Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)

Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:

Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link da reportagem:

https://www.protecao.com.br/multimidia/especialista-cria-metodologia-de-prevencao-baseada-em-grandes-tragedias/

Veja também, no vídeo abaixo a indicação de Ivan Rigoletto sobre o Curso, e o vídeo sobre mentoria, capacitação e produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias em:

Vídeo - Ivan Rigoletto, Phd e Gestor e Consultor de Riscos Sênior em Grandes Organizações, indica o o Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias e Vídeo da Capacitação, Mentoria e Produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias 

Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/03/artigo-aprovado-na-revista-jracr.html

Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:

https://chat.whatsapp.com/IPuweqqIIMID7PUUQ5zNcN

Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias:

https://www.researchgate.net/lab/Centro-de-Estudos-e-Curso-Gestao-de-Riscos-e-Prevencao-de-Tragedias-Washington-Barbosa

Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias

Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html

Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)

E-mail de contato:

washington.fiocruz@gmail.com

Saudações, 

Washington Ramos Barbosa 

Gestor, Pesquisador, Professor e Engenheiro Industrial e de Segurança do Trabalho

Fundador do Centro de Estudos e Curso: Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa 

DSc. e MSc. Eng. Produção pela Coppe/ Ufrj/Uff - Gestão de Riscos/Gestão da Qualidade, Especializações em Qualidade, Segurança,  Ambiental, Gestão Organizacional e Ergonomia

Ganhador do Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos com a tese de doutorado sobre a Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias 

Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente