Fatores Organizacionais e Técnicos na Explosão na Refinaria Texas City e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos
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Explosão da Refinaria Texas City:
Em março de 2005, ocorreu uma explosão na Refinaria Texas City da BP, matando 15 trabalhadores e ferindo mais de 170 outros. A BP adquiriu a Refinaria Texas City como parte de sua fusão com a Amoco em 1999.
Figura - Combate ao incêndio na Refinaria Texas City
A refinaria foi construída em 1934, mas tinha sido mal conservada por muitos anos.
Uma empresa de consultoria havia examinado as condições da planta, e divulgou seu relatório em janeiro de 2005, que encontrou muitos problemas de segurança. A refinaria teve cinco gestores desde que a BP herdou em sua fusão de 1999.
Na investigação foram identificados vários fatores nos aspectos técnicos e organizacionais na refinaria e dentro da BP corporativa.
Fatores Organizacionais:
• Corte de custos corporativos.
• Falha em investir na infraestrutura da planta.
• A falta de supervisão corporativa sobre a cultura de segurança e programas de investigação de acidentes.
• Foco na segurança ocupacional (acidentes com afastamento) e não segurança do processo.
• Um processo de gestão de mudança defeituoso.
• A formação inadequada dos operadores.
• Falta de supervisão competente para operações de start-up.
• Comunicação deficiente.
• A utilização de procedimentos de trabalho desatualizados e ineficazes.
Fatores Técnicos:
• Um tambor de purga muito pequeno.
• Falta de manutenção preventiva em sistemas críticos de segurança como alarmes imperativos e sensores de nível.
• O uso contínuo de tambor e pilha de purga desatualizados tecnologia quando as substituições eram alternativas viáveis por muitos anos.
A BP foi acusada de violações criminais de leis ambientais federais leis e foi citado em vários processos das famílias das vítimas. O
A Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) concedeu à BP uma multa recorde por centenas de violações de segurança. Em 2009, a OSHA
impôs uma multa ainda maior depois de alegar que a BP não implementar melhorias de segurança após o desastre. Em 2011, BP anunciou que estava vendendo a refinaria para pagar reivindicações de compensação e atividades corretivas após o Deepwater Desastre do Horizonte em 2010.
Fonte: James Reason
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Por que os Acidentes Maiores/Tragédias acontecem de forma recorrente?
Como podemos modelar o fenômeno dos Acidentes Maiores?
Como podemos evitar ou minimizar os Acidentes Maiores?
Uma base sólida de experiências profissionais relevantes em áreas Operacionais, Técnicas e de Gestão Organizacional somadas as Ciências da Engenharia, Sociologia e Psicologia, com a Ergonomia fazendo a liga, é o pilar que utilizo na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).
Transformar a teoria em prática na temática da Prevenção de Acidentes Maiores é o grande desafio, mundos acadêmico e profissional bem distantes, tanto no Brasil como no Exterior, é necessário capacitar profissionais para transitar nestes dois campos de atuação, desafio difícil, mas possível.
Figura com Trajetória da Pesquisa, em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz e Apresentação no Doutorado, Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações
Já foram capacitados milhares de profissionais na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), em dezenas de apresentações, tais como: Seminários Internacionais, Nacionais, Organizações, Empresas, Universidades, Cursos de Pós-Graduação, Graduação, Técnicos e Profissionalizantes.
Esta capacitação está validada por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes.
Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.
Figura do Certificado da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
Participe, se especialize, de forma individual ou em turmas, através da ASP, apoie a divulgação deste projeto, vamos transformar a teoria em prática, entre em contato com email:
washington.fiocruz@gmail.com
Link do Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso sobre Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias:
Figura do Grupo de Whatsapp Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa
Saudações,
Prof. Washington Barbosa
DSc Coppe/UFRJ, Eng. Industrial e de Segurança
Atuando desde 1984 em Organizações em Funções de Gestão, Técnicas e Operacionais
Centro de Estudos, Capacitação e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa, D Sc, Fundador do Centro de Estudos e Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa para Alexandre Gusmão, Diretor Técnico da Revista Proteção, sobre a Tragédia ocorrida no Rio Grande do Sul em Maio de 2024 e o Centro de Estudos e Curso A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa
Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional.
Vídeo - Aprendizados com os Acidentes
Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:
Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa
Vídeo - Quem é Washington Barbosa
Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.
Figura com Trajetória da Pesquisa, com Professores Erik Hollnagel, Mário Vidal e Assed Haddad
Figura - Em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz, apresentação na pós graduação em Ergonomia na UFRJ
Figura - Em 2018, apresentação no Doutorado, com o Prof. Mário Vidal
Figura - Capacitação na Fiocruz e slides do Sistema Sociotécnico do Prof. Mário Vidal
Figura - Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações
Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem.
Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.
Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias.
Vídeo da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, ministrado no 9 Condest em Brasília:
Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?
A ASP busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.
Vídeo do MPT sobre acidentes
A ASP é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.
Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?
A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa.
Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.
Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:
A Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP) está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.
Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.
Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.
Vídeo - Áreas de conhecimento com profissionais e acadêmicos que se destacam na história da Análise dos Acidentes Maiores: Engenharia, Sociologia e Psicologia. Inicialmente a Engenharia trouxe as primeiras contribuições, a partir do Acidente Nuclear de TMI, a Psicologia e a Sociologia apresentaram boas propostas, as mesmas combinadas trazem boas contribuições para a Prevenção dos Acidentes Maiores, é importante ter a experiência de vivenciar atividades e gestão organizacional, para fazer a junção destas areas de conhecimento, em uma análise de acidentes maiores. A combinação de conhecimento acadêmico e profissional, com validações das propostas, é um caminho que verifico ser importante seguir.
Michel Llory e a Visão Organizacional do Acidente, o Erro e o Fator humano são a ponta do Iceberg dos Acidentes Maiores/Tragédias, resultado de testes com operadores na França simulando o Acidente de TMI é um dos destaques:
Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Ebook/Livro, Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):
Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)
Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Veja também, no vídeo abaixo a indicação de Ivan Rigoletto sobre o Curso, e o vídeo sobre mentoria, capacitação e produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias em:
Vídeo - Ivan Rigoletto, Phd e Gestor e Consultor de Riscos Sênior em Grandes Organizações, indica o o Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias e Vídeo da Capacitação, Mentoria e Produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link do Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Saudações,
Washington Ramos Barbosa
Gestor, Pesquisador, Professor e Engenheiro Industrial e de Segurança do Trabalho
Fundador do Centro de Estudos e Curso: Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
DSc. e MSc. Eng. Produção pela Coppe/ Ufrj/Uff - Gestão de Riscos/Gestão da Qualidade, Especializações em Qualidade, Segurança, Ambiental, Gestão Organizacional e Ergonomia
Ganhador do Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos com a tese de doutorado sobre a Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias
Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente
Figura momentos de destaque, por Washington Barbosa, de divulgação do Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, a conquista do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa do Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos, palestrante internacional no Seminário Internacional de Segurança Mineira, em Lima no Peru, nacional na Campanha Nacional de Prevenção de Acidentes em evento on-line, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na UFRJ e na Fiocruz. Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional. A gestão da segurança pode ser div...
Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies Participate, specialize and support the dissemination of this initiative. Figure - RISK MANAGEMENT MODULES This article initially presents the international article approved in JRACR journal, English version: The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles of the Proactive Approach to Safety, and after the Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies Below is the article approved in the international journal JRACR: The sociotechnical construction of risks and the principles of Proactive Safety. Available in: https://www.researchgate.net/publication/369475597_Article_The_Sociotechnical_Construction_of_Risks_and_2_Principles_of_the_Proactive_Approach_to_Safety_3 https://www.academia.edu/100058912/The_Sociotechnical_Construction_of_Risks_and_Principles_of_the_Proactive_Approach_to_Safety Article The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles ...
Capacitação presencial e on-line feita com ótimas participações, destaque para as contribuições da Safety Science, Engenharia de Segurança e Ergonomia para o desenvolvimento da Abordagem da Segurança Proativa e o aprimoramento da Gestão da Segurança nas organizações, estou recebendo contato de colegas interessados em desenvolver parcerias na prevenção de acidentes maiores/grandes acidentes/tragédias. Curso Prevenir Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa Turma do Programa de Engenharia Ambiental (PEA) da UFRJ Dia 21/06, das 09 às 12 horas, UFRJ, Escola Politécnica, Bloco I, sala 120 A ementa deste curso versará sobre uma introdução, trajetória da pesquisa, quadro referencial teórico, framework da Abordagem da Segurança Proativa, estudos de casos, capacitação, resultados e conclusão, que será complementada com a apresentação de um artigo/trabalho pelos alunos. A turma será composta por 25 alunos, que serão selecionados com o compromisso de apresentar um ...
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