Fatores Organizacionais e Técnicos na Explosão na Refinaria Texas City e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos

Patógenos relacionados aos eventos negativos:

Corte de custos

Organização

Hardware

Procedimentos

Projeto


Explosão da Refinaria Texas City: 

Em março de 2005, ocorreu uma explosão na Refinaria Texas City da BP, matando 15 trabalhadores e ferindo mais de 170 outros. A BP adquiriu a Refinaria Texas City como parte de sua fusão com a Amoco em 1999.


Figura - Combate ao incêndio na Refinaria Texas City 

A refinaria foi construída em 1934, mas tinha sido mal conservada por muitos anos. 

Uma empresa de consultoria havia examinado as condições da planta, e divulgou seu relatório em janeiro de 2005, que encontrou muitos problemas de segurança. A refinaria teve cinco gestores desde que a BP herdou em sua fusão de 1999.

Na investigação foram identificados vários fatores nos aspectos técnicos e organizacionais na refinaria e dentro da BP corporativa.

Fatores Organizacionais:

• Corte de custos corporativos.

• Falha em investir na infraestrutura da planta.

• A falta de supervisão corporativa sobre a cultura de segurança e programas de investigação de acidentes.

• Foco na segurança ocupacional (acidentes com afastamento) e não segurança do processo.

• Um processo de gestão de mudança defeituoso.

• A formação inadequada dos operadores.

• Falta de supervisão competente para operações de start-up.

• Comunicação deficiente.

• A utilização de procedimentos de trabalho desatualizados e ineficazes.

Fatores Técnicos:

• Um tambor de purga muito pequeno.

• Falta de manutenção preventiva em sistemas críticos de segurança como alarmes imperativos e sensores de nível.

• O uso contínuo de tambor e pilha de purga desatualizados tecnologia quando as substituições eram alternativas viáveis por muitos anos.

A BP foi acusada de violações criminais de leis ambientais federais leis e foi citado em vários processos das famílias das vítimas. O

A Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) concedeu à BP uma multa recorde por centenas de violações de segurança. Em 2009, a OSHA

impôs uma multa ainda maior depois de alegar que a BP não implementar melhorias de segurança após o desastre. Em 2011, BP anunciou que estava vendendo a refinaria para pagar reivindicações de compensação e atividades corretivas após o Deepwater Desastre do Horizonte em 2010.

Fonte: James Reason

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Por que os Acidentes Maiores/Tragédias acontecem de forma recorrente?

Como podemos modelar o fenômeno dos Acidentes Maiores?

Como podemos evitar ou minimizar os Acidentes Maiores?

Uma base sólida de experiências profissionais relevantes em áreas Operacionais, Técnicas e de Gestão Organizacional somadas as Ciências da Engenharia, Sociologia e Psicologia, com a Ergonomia fazendo a liga, é o pilar que utilizo na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).

Transformar a teoria em prática na temática da Prevenção de Acidentes Maiores é o grande desafio, mundos acadêmico e profissional bem distantes, tanto no Brasil como no Exterior, é necessário capacitar profissionais para transitar nestes dois campos de atuação, desafio difícil, mas possível.


Figura com Trajetória da Pesquisa, em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz e Apresentação no Doutorado, Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Já foram capacitados milhares de profissionais na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da  Segurança Proativa (ASP), em dezenas de apresentações, tais como: Seminários Internacionais, Nacionais, Organizações, Empresas, Universidades, Cursos de Pós-Graduação, Graduação, Técnicos e Profissionalizantes.

Esta capacitação está validada por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes. 

Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.


Figura do Certificado da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa 

Participe, se especialize, de forma individual ou em turmas, através da ASP, apoie a divulgação deste projeto, vamos transformar a teoria em prática, entre em contato com email:

washington.fiocruz@gmail.com

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso sobre Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias:



Figura do Grupo de Whatsapp Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa 

Saudações,

Prof. Washington Barbosa
DSc Coppe/UFRJ, Eng. Industrial e de Segurança
Atuando desde 1984 em Organizações em Funções de Gestão, Técnicas e Operacionais

Centro de Estudos, Capacitação e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)


Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa, D Sc, Fundador do Centro de Estudos e Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa para Alexandre Gusmão, Diretor Técnico da Revista Proteção, sobre a Tragédia ocorrida no Rio Grande do Sul em Maio de 2024 e o Centro de Estudos e Curso A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa  

Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional.


Vídeo - Aprendizados com os Acidentes

Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa

Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:



Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa


Vídeo - Quem é Washington Barbosa 

Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.

 


Figura com Trajetória da Pesquisa, com Professores Erik Hollnagel, Mário Vidal e Assed Haddad 


Figura - Em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz,  apresentação na pós graduação em Ergonomia na UFRJ 


Figura - Em 2018, apresentação no Doutorado,  com o Prof. Mário Vidal 


Figura - Capacitação na Fiocruz e slides do Sistema Sociotécnico do Prof. Mário Vidal 


Figura - Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. 

Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.

Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias. 

Vídeo da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, ministrado no 9 Condest em Brasília:


Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?

A ASP busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado  teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.


Vídeo do MPT sobre acidentes 

A ASP é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa. 

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:


A Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)  está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.

Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.


Vídeo - Áreas de conhecimento com profissionais e acadêmicos que se destacam na história da Análise dos Acidentes Maiores: Engenharia, Sociologia e Psicologia. Inicialmente a Engenharia trouxe as primeiras contribuições, a partir do Acidente  Nuclear de TMI, a Psicologia e a Sociologia apresentaram boas propostas, as mesmas combinadas trazem boas contribuições para a Prevenção dos Acidentes Maiores, é importante ter a experiência de vivenciar atividades e gestão organizacional, para fazer a junção destas areas de conhecimento, em uma análise de acidentes maiores. A combinação de conhecimento acadêmico e profissional, com validações das propostas, é um caminho que verifico ser importante seguir.

Michel Llory e a Visão Organizacional do Acidente,  o Erro e o Fator humano são a ponta do Iceberg dos Acidentes Maiores/Tragédias, resultado de testes com operadores na França simulando o Acidente de TMI é um dos destaques:



Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Ebook/Livro, Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):



Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)

Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:

Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link da reportagem:

https://www.protecao.com.br/multimidia/especialista-cria-metodologia-de-prevencao-baseada-em-grandes-tragedias/


Veja também, no vídeo abaixo a indicação de Ivan Rigoletto sobre o Curso, e o vídeo sobre mentoria, capacitação e produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias em:


Vídeo - Ivan Rigoletto, Phd e Gestor e Consultor de Riscos Sênior em Grandes Organizações, indica o o Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias e Vídeo da Capacitação, Mentoria e Produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias 

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:


Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias:

https://www.researchgate.net/lab/Centro-de-Estudos-e-Curso-Gestao-de-Riscos-e-Prevencao-de-Tragedias-Washington-Barbosa

Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias

Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html

Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)

E-mail de contato:

washington.fiocruz@gmail.com

Saudações, 

Washington Ramos Barbosa 

Gestor, Pesquisador, Professor e Engenheiro Industrial e de Segurança do Trabalho

Fundador do Centro de Estudos e Curso: Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa 

DSc. e MSc. Eng. Produção pela Coppe/ Ufrj/Uff - Gestão de Riscos/Gestão da Qualidade, Especializações em Qualidade, Segurança,  Ambiental, Gestão Organizacional e Ergonomia

Ganhador do Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos com a tese de doutorado sobre a Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias 

Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente

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