Patógenos relacionados aos eventos negativos:
Corte de custos
Organização
Hardware
Procedimentos
Projeto
Explosão da Refinaria Texas City:
Em março de 2005, ocorreu uma explosão na Refinaria Texas City da BP, matando 15 trabalhadores e ferindo mais de 170 outros. A BP adquiriu a Refinaria Texas City como parte de sua fusão com a Amoco em 1999.
Figura - Combate ao incêndio na Refinaria Texas City
A refinaria foi construída em 1934, mas tinha sido mal conservada por muitos anos.
Uma empresa de consultoria havia examinado as condições da planta, e divulgou seu relatório em janeiro de 2005, que encontrou muitos problemas de segurança. A refinaria teve cinco gestores desde que a BP herdou em sua fusão de 1999.
Na investigação foram identificados vários fatores nos aspectos técnicos e organizacionais na refinaria e dentro da BP corporativa.
Fatores Organizacionais:
• Corte de custos corporativos.
• Falha em investir na infraestrutura da planta.
• A falta de supervisão corporativa sobre a cultura de segurança e programas de investigação de acidentes.
• Foco na segurança ocupacional (acidentes com afastamento) e não segurança do processo.
• Um processo de gestão de mudança defeituoso.
• A formação inadequada dos operadores.
• Falta de supervisão competente para operações de start-up.
• Comunicação deficiente.
• A utilização de procedimentos de trabalho desatualizados e ineficazes.
Fatores Técnicos:
• Um tambor de purga muito pequeno.
• Falta de manutenção preventiva em sistemas críticos de segurança como alarmes imperativos e sensores de nível.
• O uso contínuo de tambor e pilha de purga desatualizados tecnologia quando as substituições eram alternativas viáveis por muitos anos.
A BP foi acusada de violações criminais de leis ambientais federais leis e foi citado em vários processos das famílias das vítimas. O
A Administração de Segurança e Saúde Ocupacional (OSHA) concedeu à BP uma multa recorde por centenas de violações de segurança. Em 2009, a OSHA
impôs uma multa ainda maior depois de alegar que a BP não implementar melhorias de segurança após o desastre. Em 2011, BP anunciou que estava vendendo a refinaria para pagar reivindicações de compensação e atividades corretivas após o Deepwater Desastre do Horizonte em 2010.
Fonte: James Reason
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O MeSPRE complementa as avaliações de risco tradicionais.
Utilizo as bases acadêmicas, para a construção do MeSPRE: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurança e Meio Ambiente), dentre outros métodos e ferramentas.
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Washington Barbosa
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