Acidentes da Challenger, Piper Alpha, Texas City, Plataforma Deepwater Horizon e Fukushima e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos
Amalberti sustenta que as “dez regras de ouro” para uma segurança sistêmica devem se desdobrar em três níveis: macro (o sistema), médio (a empresa) e micro (o posto de trabalho).
Tal dinâmica nos inclina a retroceder na sucessão de eventos num horizonte mais largo de tempo, indo ao encontro da proposta de alguns especialistas na análise de grandes acidentes, focando luz sobre alguns dos chamados fatores organizacionais. Nesse ponto, Llory é categórico ao enfocar o acidente do ônibus espacial Challenger. Para ele, é preciso remontar ao passado para uma compreensão mais rigorosa desse evento, evitando explicá-lo pelos mecanismos fatais mais diretos e imediatos.
É necessário proceder ao exame das causas indiretas, subjacentes, que não se explicitam em um primeiro momento. Logo, é desejável a assunção de uma conduta de “médico clínico, de analista do funcionamento das organizações, a um trabalho de historiador ou de biógrafo, de analista sem preconceitos”
Pode-se afirmar que Llory & Montmayeul têm na Ergonomia uma de suas referências fundamentais,
que, tal como assinala Wisner, há longo tempo já mostrou a multiplicidade e a inter-relação entre as causas intervenientes nos grandes acidentes, ao contrário do que acontece de costume, isto é, restringir a análise aos fatores internos ao estabelecimento onde ocorreu o acidente.
que, tal como assinala Wisner, há longo tempo já mostrou a multiplicidade e a inter-relação entre as causas intervenientes nos grandes acidentes, ao contrário do que acontece de costume, isto é, restringir a análise aos fatores internos ao estabelecimento onde ocorreu o acidente.
Corroborando tal concepção, Woolfson et al., no contexto da indústria petrolífera, também indicam que, para entender o pior acidente da história da indústria petrolífera offshore, ocorrido com a plataforma Piper Alpha, é importante atentar para um dos aspectos destacados no relatório coordenado por Lord Cullen. Um elemento essencial a ser considerado é que não houve somente erros e desmandos no caso da Piper, e sim uma longa cadeia de eventos. Os mesmos autores apontam que o referido desastre expôs tudo o que havia de errado no campo da segurança offshore. Da mesma forma, entender o acidente do Golfo requer olhar para a trajetória da empresa British Petroleum, pois, em2005, o acidente com a refinaria Texas City , já antecipava alguns dos problemas que se manifestaram na plataforma Deepwater Horizon. Ainda na mesma direção, caso se pretenda compreender melhor alguns aspectos da tragédia de Fukushima, deve-se observar o percurso da Tepco, operadora daquela central nuclear. De modo similar, pode-se lançar mão do mesmo raciocínio no caso da Petrobras, ao iluminarmos algumas das iniciativas levadas a cabo nos anos que antecedem o acidentecom a P-36, como a redução de efetivos, a escalada da terceirização e a reestruturação organizacional.
Referência: O acidente da plataforma de petróleo P-36 revisitado 15 anos depois: da gestão de
situações incidentais e acidentais aos fatores organizacionais
Figura - Gestão de Riscos e o Método da Segurança Proativa, Riscos e Emergências
Figura - Eventos Negativos MaioresMais informações, vídeos, materiais complementares, sobre Segurança, acessar o link no final desta postagem.
Centro de Estudos Prevenir Tragédias, através da Segurança Proativa e Gestão de Riscos, mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar o link no final desta postagem.
Você quer aprimorar as questões essenciais para a Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade?
Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.
Primordial apresentar modelos, princípios e formas estruturadas, em conjunto com lições aprendidas de Eventos Negativos Maiores e Fatais, que facilitem a análise destas tragédias, por isto criei o Curso Prevenir Tragédias e o Método da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE).
Desenvolvi o MeSPRE, no meu Doutoramento em Engenharia de Produção, em andamento, na COPPE/UFRJ, com o intuito de Prevenir e Mitigar Eventos Negativos Maiores e Fatais.
O MeSPRE complementa as avaliações de risco tradicionais.
Utilizo as bases acadêmicas, para a construção do MeSPRE: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurança e Meio Ambiente), dentre outros métodos e ferramentas.
A minha base de dados para construir esta proposta, foram os eventos negativos maiores e fatais, de destaque no exterior e no Brasil.
Aplico esta metodologia na Fiocruz, local que sou servidor público concursado e em organizações, empresas, setores e atividades.
A mentoria e o curso sobre prevenção de tragédias está estruturado no formato ead/on-line.
A Mentoria e o Curso Prevenir Tragédias estão validados por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.
Relatos de profissionais do ciclo de estudos da mentoria e o do curso prevenir tragédias:
- Gostaram da proposta, falta esta abordagem com aplicação na indústria (deficiência na formação de eng de seg), muito didático, motivador para o tema, trazer realidade, trazer as catástrofes, poderia ser evitado, ANDEST (Associação Nacional dos Docentes em Engenharia de Segurança do Trabalho do Brasil) identificou deficiência gerenciamento de riscos na formação do eng de seg, postagens da segurança proativa são importantes, vc levanta a bola, cabem as pessoas absorver as lições da postagem, estimulo a entender o que aconteceu, pensar em todos os aspectos, despertar esta necessidade de análise.
Através do processo de estudo e aplicação da Metodologia da Segurança Proativa Riscos e Emergências (MeSPRE) são obtidos os Certificados da Capacitação Inicial, Intermediária e Avançada do MeSPRE
A Capacitação Inicial é desenvolvida através de um processo de mentoria de reuniões e estudos, dos 4 módulos propostos (vide link no final desta postagem), e te possibilita iniciar o entendimento do MeSPRE.
As Capacitações Intermediária e Avançada são obtidas com a mentoria e a aplicação do MeSPRE em uma organização, empresa, atividade e serviço, através de um processo de mentorias e avaliações; a Capacitação Avançada, te possibilitará ser um multiplicador habilitado, e aplicar esta metodologia em organizações e empresas.
Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos, o Curso Prevenir Tragédias, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação na temática de Gestão de Riscos.
Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos Prevenir Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):
Veja a possibilidade de curtir, comentar, divulgar e contribuir com este trabalho.
Saudações,
Washington Barbosa
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