Colisão turbotrem com um trem-bala, morte de 31 pessoas e ferindo outras 400 e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos

Nos subúrbios de Londres, em 1999, um maquinista de um turbotrem ultrapassa o sinal SN109, que estava vermelho, e colide frontalmente com um trem-bala que vinha em sentido contrário, provocando a morte de 31 pessoas e ferindo outras 400.

Acidente Ferroviário em Paddington em 1999

A constatação inicial foi que o condutor não respeitou o sinal vermelho. Apurando um pouco mais, foi identificado que o sinal apresentava visibilidade e legibilidade reduzidas e só era perceptível nitidamente a oito segundos dele. Numa prática tradicional de gestão de segurança, esses achados iniciais seriam suficientes para elucidar o acidente. Algumas medidas relativas ao sinal e aos condutores da empresa seriam efetivadas, a gestão de segurança e da produção considerariam que cumpriram plenamente seus papeis e que o problema teria sido sanado. Porém, de acordo com Llory e Montmayeul (2014, p. 35), a gestão de segurança, para atuar de forma abrangente e preventiva, deve ir além da confiabilidade dos dispositivos e dos operadores da linha de frente. Ela deve repousar sobre uma organização como um todo, pois o acidente, mais que um erro, desvio de norma ou uma falha técnica, e a evidente necessidade de ser sanado expõem a existência de falhas no sistema produtivo. E, uma vez que essas falhas organizacionais concentram o potencial para, em novos ou inéditos encadeamentos, gerar outros acidentes, até mais graves, elas constituem, por excelência, o objeto de interesse da gestão da produção e da SST sob a ótica da prevenção/antecipação. O ponto de partida são os achados iniciais (no caso do turbotrem, o operador que não parou no sinal vermelho e os problemas com o semáforo), extraindo-se o sentido do gesto e da percepção do risco por parte do trabalhador e a origem das falhas técnicas até se alcançar o nível macro, organizacional, onde também é preciso obter o sentido das decisões e das escolhas dos próprios gestores e sua inter-relação com os reguladores externos (Poder Público, acionistas, mercado, sindicatos, etc.). Ao ir além do “erro humano”, a análise organizacional do acidente mostrou que esse caso se relacionava a uma série de eventos que colocava em evidência a degradação e a ineficácia da organização da segurança do sistema ferroviário britânico. Na empresa, foi constatada a ineficácia em aprender com o retorno de experiência (REX) em relação a outros avanços de sinais, a acidentes já ocorridos e em relação à ação do “lançador de alerta”. Uma diretora de produção e segurança, sra. Forster, percebendo o problema, solicitou inúmeras vezes, em vão, por longo tempo, uma solução (LLORY; MONTMAYEUL, 2014; p. 101-104 e 118).

Como visto, a dimensão organizacional associada à atividade é essencial para ir além da fronteira daquilo que se denomina “erro humano”. Esse é o caminho que permite desenvolver processos e sistemas produtivos mais seguros e eficientes.

O caso apresentado ilustra que não se pode falar em “erro humano” só no sentido de expertise, de conhecimento, de como os trabalhadores tomam decisões. Trabalhadores (gestores também são trabalhadores) pilotam sistemas – criação humana, passível de falhas – de complexidade variável, sujeitos a variabilidades e interações, muitas delas inéditas, cujas características são determinantes de vulnerabilidades dos operadores a falhas, a cometerem “erros”, a poderem ou não priorizar a segurança e até de permitir ou não o desenvolvimento de competências, de expertise, de aplicar o conhecimento.

Transpor a fronteira de como o erro humano é entendido e explicado constitui o maior desafio para fazer avançar a prática da gestão de prevenção de acidentes e de gestão da produção (LLORY; MONTMAYEUL, 2014).

Este case foi retirado do livro Engenharia do Trabalho - Saúde, Segurança, Ergonomia e Projeto.

Capítulo 10 - Aspectos legais e normativos da segurança e os seus limites

Eugênio Paceli Hatem Diniz

Airton Marinho da Silva

Marcelo Araújo Campos 

Centro de Estudos Prevenir Tragédias, através da Segurança Proativa e Gestão de Riscos, mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar o link no final desta postagem. 

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade?

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

Primordial apresentar modelos, princípios e formas estruturadas, em conjunto com lições aprendidas de Eventos Negativos Maiores e Fatais, que facilitem a análise destas tragédias, por isto criei o Curso Prevenir Tragédias e o Método da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE).

Desenvolvi o MeSPRE, no meu Doutoramento em Engenharia de Produção, em andamento, na COPPE/UFRJ, com o intuito de Prevenir e Mitigar Eventos Negativos Maiores e Fatais. 

O MeSPRE complementa as avaliações de risco tradicionais. 

Utilizo as bases acadêmicas, para a construção do MeSPRE: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurança e Meio Ambiente), dentre outros métodos e ferramentas. 

A minha base de dados para construir esta proposta, foram os eventos negativos maiores e fatais, de destaque no exterior e no Brasil. 

Aplico esta metodologia na Fiocruz, local que sou servidor público concursado e em organizações, empresas, setores e atividades.

A mentoria e o curso sobre prevenção de tragédias está estruturado no formato ead/on-line.

A Mentoria e o Curso Prevenir Tragédias estão validados por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.

Relatos de profissionais do ciclo de estudos da mentoria e o do curso prevenir tragédias:

 - Gostaram da proposta, falta esta abordagem com aplicação na indústria (deficiência na formação de eng de seg), muito didático, motivador para o tema, trazer realidade, trazer as catástrofes, poderia ser evitado, ANDEST (Associação Nacional dos Docentes em Engenharia de Segurança do Trabalho do Brasil) identificou deficiência gerenciamento de riscos na formação do eng de seg, postagens da segurança proativa são importantes, vc levanta a bola, cabem as pessoas absorver as lições da postagem, estimulo a entender o que aconteceu, pensar em todos os aspectos, despertar esta necessidade de análise.

Através do processo de estudo e aplicação da Metodologia da Segurança Proativa Riscos e Emergências (MeSPRE) são obtidos os Certificados da Capacitação Inicial, Intermediária e Avançada do MeSPRE

A Capacitação Inicial é desenvolvida através de um processo de mentoria de reuniões e estudos, dos 4 módulos propostos (vide link no final desta postagem), e te possibilita iniciar o entendimento do MeSPRE. 

As Capacitações Intermediária e Avançada são obtidas com a mentoria e a aplicação do MeSPRE em uma organização, empresa, atividade e serviço, através de um processo de mentorias e avaliações; a Capacitação Avançada, te possibilitará ser um multiplicador habilitado, e aplicar esta metodologia em organizações e empresas.

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos, o Curso Prevenir Tragédias, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação na temática de Gestão de Riscos.

Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos Prevenir Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):

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Saudações,

Washington Barbosa