Acidente aéreo com time da Chapecoense - Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos

Em novembro de 2016, a aeronave da companhia LaMia que levava o time de futebol brasileiro e diversos jornalistas caiu quando voava de Santa Cruz de La Sierra (Bolívia) para Medellín (Colômbia). O episódio resultou na morte de 71 das 77 pessoas a bordo – a maioria, integrantes da equipe brasileira.

No relatório final da Aeronáutica Civil da Colômbia sobre o acidente aéreo envolvendo a delegação da Chapecoense (1), a tripulação sabia que a aeronave da empresa boliviana LaMia viajava com quantidade insuficiente de combustível, fator determinante para a tragédia. Informes preliminares da Aeronáutica Civil colombiana já apontavam que o avião estava com excesso de peso quando caiu, mas que a causa do acidente havia sido mesmo a falta de combustível.

Entre as principais conclusões apresentadas na Colômbia, estão:

- 40 minutos antes do acidente, o avião já estava em emergência e a tripulação nada fez. Houve indicação, luz vermelha e avisos sonoros, na cabine. "A tripulação descartou uma aterrisagem em Bogotá ou outro aeroporto para reabastecer", diz o documento.

- o controle de tráfego aéreo desconhecia a "situação gravíssima" do avião.

- o contrato previa escala entre Santa Cruz e o aeroporto de Medellín, mas a empresa planejou voo direto.

- a Lamia estava em situação financeira precária e atrasava salários aos funcionários. A empresa sofria de desorganização administrativa.

- a Lamia não cumpria determinações das autoridades de aviação civil em relação ao abastecimento de combustível. Quando foi apresentado o relatório preliminar, já havia sido destacado que o piloto estava consciente de que o combustível que tinha não era suficiente. O piloto, Miguel Quiroga, “decidiu parar em Bogotá, mas mais adiante mudou de ideia e foi direto para Rionegro", onde o avião caiu.

Entre as recomendações apontadas no documento, a Colômbia deve melhorar controles sobre voos fretados.

O avião da companhia aérea boliviana LaMia forçou a reserva de combustível em pelo menos outros oito voos, afirmou a reportagem do canal de televisão americano Univisión, De acordo com uma tabela de itinerários obtida e analisada pela reportgem, quinta maior rede televisiva dos Estados Unidos e principal emissora em espanhol no país, a aeronave violou sistematicamente as regulamentações relativas a peso e combustível para aeronaves, colocando em risco a vida de três times de futebol. "O que a tabela revela é que há violações sistemáticas em quase todos os voos", afirmou ao canal o piloto Esteban Saltos, especialista em segurança aérea. "Pelo que vejo, a empresa estava acostumada a usar o avião no limite de combustível."

Entre as conclusões apontadas como "determinantes para a apresentação deste infeliz acontecimento”, o relatório afirma que a empresa LaMia, "planejou sem escalas este voo charter (transporte não regular de passageiros) entre Santa Cruz (Bolívia) e Rionegro (Colômbia); e não cumpriu os requisitos de quantidade mínima de combustível exigidos nas normas internacionais, uma vez que não teve em conta o combustível necessário para voar para um aeroporto alternativo”.

"Nem a empresa nem a tripulação, apesar de conscientes da pouca quantidade de gasolina, tomaram a decisão de pousar em outro aeroporto”, diz o relatório ao afirmar que a tripulação descartou o pouso em Bogotá para reabastecimento. O plano original do voo incluía uma previsão de escala no caminho, mas ainda assim o piloto decidiu seguir direto para Medellín.

O relatório conclui que a empresa boliviana LaMia tinha deficiências organizacionais, uma difícil situação econômica, além de problemas no sistema de gestão de segurança operacional e para o cumprimento das políticas de combustível. As tomadas de decisões inadequadas foram, segundo a Aeronáutica Civil colombiana, "em consequência da falta de gestão da segurança operacional nos seus processos, da perda da consciência situacional, e da tomada errada de decisões por parte da tripulação”. 

Link com material complementar:

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1_K0lxJjstA7bw_0kV1iKV1kkZCdolL3h

Vídeo com Relato do Sobrevivente do Acidente Aéreo da Chapecoense 

Centro de Estudos Prevenir Tragédias, através da Segurança Proativa e Gestão de Riscos, mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar o link no final desta postagem. 

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Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

Primordial apresentar modelos, princípios e formas estruturadas, em conjunto com lições aprendidas de Eventos Negativos Maiores e Fatais, que facilitem a análise destas tragédias, por isto criei o Curso Prevenir Tragédias e o Método da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE).

Desenvolvi o MeSPRE, no meu Doutoramento em Engenharia de Produção, em andamento, na COPPE/UFRJ, com o intuito de Prevenir e Mitigar Eventos Negativos Maiores e Fatais. 

O MeSPRE complementa as avaliações de risco tradicionais. 

Utilizo as bases acadêmicas, para a construção do MeSPRE: a Ergonomia, a Engenharia de Resiliência, os Sistemas Integrados de Gestão (Qualidade, Segurança e Meio Ambiente), dentre outros métodos e ferramentas. 

A minha base de dados para construir esta proposta, foram os eventos negativos maiores e fatais, de destaque no exterior e no Brasil. 

Aplico esta metodologia na Fiocruz, local que sou servidor público concursado e em organizações, empresas, setores e atividades.

A mentoria e o curso sobre prevenção de tragédias está estruturado no formato ead/on-line.

A Mentoria e o Curso Prevenir Tragédias estão validados por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.

Relatos de profissionais do ciclo de estudos da mentoria e o do curso prevenir tragédias:

 - Gostaram da proposta, falta esta abordagem com aplicação na indústria (deficiência na formação de eng de seg), muito didático, motivador para o tema, trazer realidade, trazer as catástrofes, poderia ser evitado, ANDEST (Associação Nacional dos Docentes em Engenharia de Segurança do Trabalho do Brasil) identificou deficiência gerenciamento de riscos na formação do eng de seg, postagens da segurança proativa são importantes, vc levanta a bola, cabem as pessoas absorver as lições da postagem, estimulo a entender o que aconteceu, pensar em todos os aspectos, despertar esta necessidade de análise.

Através do processo de estudo e aplicação da Metodologia da Segurança Proativa Riscos e Emergências (MeSPRE) são obtidos os Certificados da Capacitação Inicial, Intermediária e Avançada do MeSPRE

A Capacitação Inicial é desenvolvida através de um processo de mentoria de reuniões e estudos, dos 4 módulos propostos (vide link no final desta postagem), e te possibilita iniciar o entendimento do MeSPRE. 

As Capacitações Intermediária e Avançada são obtidas com a mentoria e a aplicação do MeSPRE em uma organização, empresa, atividade e serviço, através de um processo de mentorias e avaliações; a Capacitação Avançada, te possibilitará ser um multiplicador habilitado, e aplicar esta metodologia em organizações e empresas.

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos, o Curso Prevenir Tragédias, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação na temática de Gestão de Riscos.

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Saudações,

Washington Barbosa

Figura - Acidente Aéreo do Time da Chapecoense