Lições aprendidas com o Acidente Nuclear de Chernobyl - Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e Gestão de Riscos

 

Figura 1 - Acidente Nuclear de Chernobyl

Lições aprendidas com o acidente de Chernobyl e MeSPRE

Referência: Fatores humanos e organizacionais na segurança nuclear europeia: uma perspectiva de cinquenta anos sobre insights, implementações e caminhos a seguir

Em 26 de abril de 1986, o acidente de Chernobyl ocorreu perto da cidade de Pripyat na Ucrânia. A primeira informação no Ocidente foi recebida na central nuclear de Forsmark, na Suécia, onde os scanners de radiação reagiram às pessoas que voltavam para casa depois do trabalho. Isso causou alguma confusão inicial, mas as investigações mostraram que a contaminação vinha de fora. Avaliando as consequências, rapidamente ficou claro que a origem provável era um acidente nuclear no exterior. As autoridades soviéticas tentaram encobrir o acidente para seus próprios cidadãos por cerca de 36 horas e, também, em suas respostas ao Ocidente.

Quando uma foto de satélite tirada em 29 de abril mostrou o reator em chamas, eles cederam e admitiram que havia ocorrido um acidente.

A sequência de eventos começou com a preparação para fazer um teste de roll-out da turbina por volta do meio-dia de 25 de abril, que terminaria em um estado de desligamento do reator. Infelizmente, outra unidade regional de energia ficou offline e o centro de controle da rede pediu à quarta unidade de Chernobyl que estendesse sua produção. A usina concordou, mas deixou o sistema de refrigeração do núcleo de emergência desativado, que era uma das pré-condições para a execução do teste. Por volta da meia-noite, o centro de controle da rede informou que o desligamento poderia ser retomado e os operadores da sala de controle iniciaram os preparativos para a realização do teste. Devido a uma aparente falta de compreensão do comportamento dinâmico do reator, ele foi levado a um estado instável. Os operadores da sala de controle receberam indicações que não entenderam e, quando ativaram o disparo do reator, essa ação determinou o destino do reator. O reator foi crítico imediato e explodiu em um pico de potência mil vezes maior do que a potência de projeto do reator. Essa explosão, por sua vez, causou uma explosão de vapor, a segunda explosão, que finalmente destruiu o reator e seu prédio.

O acidente espalhou grandes quantidades de radioatividade local e globalmente. Deixou uma zona de exclusão de cerca de 2.600 quilômetros quadrados inabitável para as pessoas. Uma compreensão da sequência de eventos juntamente com o sofrimento da população local pode ser imaginada quando você lê romances sobre o acidente [21,22], que são baseados na abertura de antigos arquivos soviéticos. O projeto do reator foi desenvolvido a partir de reatores militares para produção de plutônio. O reator era instável (coeficiente de vazio positivo) em regiões de baixa potência. O site NPP não tinha planos de emergência e tudo foi tratado em uma cultura de sigilo.

Os funcionários aparentemente estavam com medo de tomar decisões que pudessem comprometer suas posições, o que significava que quase tudo tinha que ser verificado com funcionários do partido em Moscou.

Após o acidente, uma reunião internacional foi realizada em Viena em 25-29 de agosto de 1986 [23] e o termo “cultura de segurança nuclear” deficiente foi usado como uma causa abrangente para muitas das questões que são mencionadas como causas contributivas mais específicas ( por exemplo, projeto inadequado, falta de preparação para emergências, compreensão fraca dos operadores sobre a dinâmica do reator). O relatório causou muita atividade adicional na Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA). O segundo documento com conteúdo HOF foi publicado em 1988 [24] e o terceiro em 1991 [25], este último definindo como deve ser interpretado o conceito de “cultura de segurança”. Curiosamente, essa primeira conceituação da cultura de segurança também integra os chamados níveis mais altos que afetam a segurança das usinas nucleares.

Além de definir os requisitos em termos de comprometimento dos gestores e indivíduos, o nível “mais alto” também é abordado: a política ou “o nível legislativo, no qual a base nacional da Cultura de Segurança é estabelecida” (25:5). Desde então, vários outros relatórios do INSAG foram publicados, bem como outros relatórios que fornecem orientações sobre como avaliar e desenvolver uma cultura de segurança nas centrais nucleares [26-29].

Demorou algum tempo para a introdução de uma cultura de segurança se estabelecer na indústria nuclear. Sem qualquer fundamento científico, este conceito estava fora do mundo nuclear; e era necessário dar vida a um conceito definido de forma ambígua, mesmo que não se tivesse sequer claro se a cultura é entendida como “um padrão de comportamento” ou “um padrão de comportamento” [30]. Assim, a forma como o conceito de cultura de segurança foi considerado dentro da indústria dependeu muito de como os reguladores nacionais correspondentes definiram seus próprios requisitos em relação à cultura de segurança. Isso, por sua vez, dependia de como eles reagiram às orientações obtidas da AIEA, por meio de consultoria direta e das chamadas avaliações de IRRT [31], que é uma atividade com peer review a que os reguladores nacionais estão expostos. Uma resposta abrangente foi que tudo o que tinha alguma relação com segurança e comportamento humano agora era visto como um componente da cultura de segurança em uma fábrica.

Não é possível dar um relato abrangente das melhorias HOF que foram feitas nas NPPs no mundo ocidental, mas aparentemente - devido às grandes diferenças entre as plantas de Chernobyl e as NPPs ocidentais - elas foram tratadas principalmente em treinamento e material escrito, que visava promover uma compreensão mais ampla da cultura de segurança e suas implicações práticas para as operações das centrais nucleares. No entanto, queremos coletar alguns eventos que podem ser considerados como diretamente causados ​​pelo acidente de Chernobyl, a saber:

- Este acidente teve um impacto global na precipitação radioativa, o que resultou na formação da Associação Mundial de Operadores Nucleares (WANO). O estado político do mundo naquela época forçou o estabelecimento de quatro escritórios regionais (Atlanta, Moscou, Paris e Tóquio) com sede em Londres.

- As preocupações europeias com a segurança nuclear foram discutidas a nível da UE em Bruxelas, levando ao estabelecimento da Associação de Reguladores Nucleares da Europa Ocidental (WENRA), que - entre outras atividades - começou a trabalhar na maior harmonização dos requisitos regulatórios na Europa.

- Muitos planos para novos reatores na Europa foram arquivados.

Além desses desenvolvimentos políticos, houve um aumento dos esforços nos níveis institucional e acadêmico para tornar viável o conceito de uma cultura de segurança. Essas iniciativas relacionam-se principalmente a questões sobre o que é uma cultura de segurança e como ela pode ser avaliada e influenciada positivamente, focando na cultura de segurança como um remédio abrangente [32,33]. Além desses esforços, os conceitos de aprendizagem organizacional, bem como a gestão da segurança, ganharam cada vez mais destaque: por um lado, como um importante componente da cultura de segurança (no caso da aprendizagem organizacional) [34], e por outro lado, como forma de fomentar ou complementar a cultura de segurança (no caso da gestão de segurança) [35,36], com o que se prometeu uma promoção e orientação mais visível do desenvolvimento da cultura de segurança. Esse foco também foi desencadeado por uma mudança crescente nos parâmetros políticos, regulatórios e econômicos na virada do milênio, levando ao início do projeto EU LearnSafe.

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Saudações,

Washington Barbosa