Modelos de Análise de Acidentes e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos
Figura - Modelos de Acidentes
Modelos e métodos de análise
Modelos e métodos de análise de acidentes fornecem aos profissionais de segurança um meio de entender por que os acidentes ocorrem. A escolha de uma técnica de análise, no entanto, não é um processo simples. Uma ampla gama de métodos está disponível; cada um oferecendo vários benefícios e inconvenientes teóricos e práticos. Além disso, os indivíduos envolvidos na investigação de acidentes estão sujeitos a vários fatores, por exemplo, restrições orçamentárias e de tempo, que podem influenciar sua seleção e uso de uma ferramenta de análise.
Ref: Accident Analysis
Models and Methods: Guidance for Safety Professionals
Peter Underwood and Dr. Patrick Waterson
Um fator-chave para o aumento contínuo dos números de modelos e métodos de análise é a complexidade cada vez maior dos sistemas sociotécnicos (que são compostos por componentes humanos, tecnológicos e ambientais que interagem) e a mudança resultante nos mecanismos de causa de acidentes. Como os pesquisadores procuraram dar conta dessas mudanças, o desenvolvimento subsequente de técnicas de análise pode ser descrito como tendo passado por três grandes fases, ou seja, sequencial, epidemiológica e sistêmica. Esta categorização relaciona-se com os diferentes pressupostos subjacentes à causa do acidente (Hollnagel e Goteman, 2004). Esta distinção não é obrigatória e existem outros sistemas de classificação baseados em diferentes características dos acidentes (por exemplo, Kjellén, 2000) (Katsakiori et al., 2009). No entanto, ajuda a explicar o desejo dos pesquisadores de introduzir conceitos de teoria de sistemas na análise de acidentes, conforme detalhado nas seções a seguir.
Técnicas sequenciais
A classe sequencial de modelos e métodos descreve os acidentes como resultado de sequências ordenadas no tempo de eventos discretos. Eles assumem que um evento indesejável, ou seja, uma “causa raiz”, inicia uma sequência de eventos que levam a um acidente e que a relação causa-efeito entre eventos consecutivos é linear e determinística. Isso implica que o acidente é o resultado dessa causa raiz que, se identificada e removida, impedirá a recorrência do acidente. Exemplos incluem o modelo Domino (Heinrich, 1931), Análise de Árvore de Falhas (Watson, 1961 citado em Ericson, 1999) e o método dos Cinco Porquês (Ohno, 1988).
Esses métodos funcionam bem para perdas causadas por falhas de componentes físicos ou ações de humanos em sistemas relativamente simples e geralmente oferecem uma boa descrição dos eventos que levaram a um acidente (Leveson, 2004). No entanto, a relação causa-efeito entre os elementos gerenciais, organizacionais e humanos em um sistema é pouco definida por essas técnicas e elas são incapazes de descrever como esses fatores causais desencadearam o acidente (Rathnayaka et al., 2011). A partir do final da década de 1970, tornou-se evidente que as ferramentas sequenciais eram incapazes de explicar adequadamente uma série de grandes acidentes industriais, por exemplo. Three Mile Island, Chernobyl e Bhopal.
A consideração do papel que as influências organizacionais desempenham nos acidentes foi necessária e resultou na criação da classe epidemiológica de ferramentas de análise.
Técnicas epidemiológicas
Modelos e métodos epidemiológicos veem os acidentes como uma combinação de falhas “latentes” e “ativas” dentro de um sistema, análoga à propagação de uma doença (Qureshi, 2007). Condições latentes, e. práticas de gestão ou cultura organizacional, são comparadas a patógenos residentes e podem permanecer latentes dentro de um sistema por muito tempo (Reason et al., 2006). Tais fatores organizacionais podem criar condições em nível local, ou seja, onde as tarefas operacionais são realizadas, que impactam negativamente no desempenho de um indivíduo (por exemplo, fadiga ou alta carga de trabalho). O cenário é então definido para a ocorrência de “atos inseguros”, como erros e violações. Portanto, as consequências adversas das falhas latentes só se tornam evidentes quando se combinam com atos inseguros, ou seja, falhas ativas, para romper as defesas de um sistema. A técnica epidemiológica mais conhecida é o modelo Swiss Cheese (Reason, 1990, 1997), que formou a base conceitual para vários métodos de análise, por exemplo. o Sistema de Análise e Classificação de Fatores Humanos (HFACS) (Wiegmann e Shappell, 2003) e o Tripod Beta.
A classe epidemiológica de técnicas representa melhor a influência dos fatores organizacionais na causa do acidente, quando comparada com as ferramentas sequenciais. Dado que eles exigem que um indivíduo olhe além das causas proximais de um acidente e examine o impacto das condições latentes de um sistema, uma compreensão mais abrangente de um acidente pode ser alcançada. No entanto, muitos ainda se baseiam nos princípios de causa-efeito dos modelos sequenciais, pois descrevem uma direção linear da causa do acidente (Hollnagel, 2004). A partir do final da década de 1990, vários pesquisadores, por exemplo.
(Rasmussen, 1997; Leveson, 2001; Svedung e Rasmussen, 2002) argumentaram que essas técnicas epidemiológicas não eram mais capazes de explicar a natureza cada vez mais complexa dos acidentes do sistema sociotécnico. A aplicação da teoria de sistemas foi posteriormente proposta como solução para este problema.
Técnicas sistêmicas
A teoria dos sistemas é projetada para entender a estrutura e o comportamento de qualquer tipo de sistema. Em vez de tratar os acidentes como uma sequência de eventos de causa e efeito, descreve as perdas como o comportamento inesperado de um sistema resultante de relações descontroladas entre suas partes constituintes. Em outras palavras, os acidentes não são criados por uma combinação de falhas latentes e ativas; eles são o resultado de humanos e tecnologia operando de maneiras que parecem racionais em nível local, mas, sem saber, criam condições inseguras dentro do sistema que permanecem sem correção. Nessa perspectiva, simplesmente remover uma “causa raiz” de um sistema não impedirá que o acidente se repita. É necessária uma abordagem holística em que as deficiências de segurança em todo o sistema devem ser identificadas e tratadas. Existe uma gama de ferramentas sistêmicas que permitem a aplicação da abordagem de sistemas, por exemplo, o Modelo de Análise Teórica de Sistemas e Modelo de Processos (STAMP) (Leveson, 2004, 2011), o Método de Análise de Ressonância Funcional (FRAM) (Hollnagel, 2004, 2012) e o Accimap (Rasmussen, 1997).
Embora essas técnicas sistêmicas pareçam fornecer uma compreensão mais profunda da causa do acidente, vários estudos sugerem que elas consomem mais recursos e exigem quantidades consideráveis de domínio e conhecimento teórico para serem aplicadas (por exemplo, Ferjencik, 2011; Johansson e Lindgren, 2008).
Além disso, a versão mais recente do modelo Swiss Cheese (ver Reason, 1997) reconhece que falhas ativas nem sempre são necessárias para que um acidente aconteça; condições latentes de longa data às vezes são tudo o que é necessário, como foi o caso dos acidentes de Kings Cross, Piper Alpha e dos ônibus espaciais Challenger e Columbia (ver Reason et al., 2006). Também reconhece que as condições latentes podem ser melhor descritas como fatores organizacionais, em vez de falhas de gestão. Isso representa decisões gerenciais de alto nível como “comportamento normal” influenciado pelas condições locais, restrições de recursos e objetivos de uma organização.
A distinção entre a perspectiva epidemiológica e sistêmica dos acidentes, portanto, parece ser sutil. No entanto, vários estudos compararam métodos sistêmicos com métodos estabelecidos baseados em queijo suíço, como HFACS (Salmon et al. 2012) e a Metodologia de Análise de Ocorrência Sistêmica (por exemplo, Arnold, 2009) e comentaram que as técnicas sistêmicas fornecem uma compreensão mais profunda de como o comportamento de todo o sistema pode contribuir para um acidente.
Embora a “abordagem de sistemas” seja indiscutivelmente o conceito dominante na pesquisa de análise de acidentes, modelos e métodos sistêmicos ainda precisam ganhar ampla aceitação na comunidade de profissionais (Underwood e Waterson, 2013).
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