Análisis Preliminar del Accidente del Vuelo AI 171 de Air India desde la Perspectiva de la Prevención de Accidentes Mayores a través del Enfoque de Seguridad Proactivo

 

Análisis Preliminar del Accidente del Vuelo AI 171 de Air India desde la Perspectiva de la Prevención de Accidentes Mayores a través del Enfoque de Seguridad Proactivo

**Resumen:** Este artículo presenta un análisis preliminar del informe sobre el accidente del vuelo AI 171 de Air India, un Boeing 787-8 Dreamliner, ocurrido el 12 de junio de 2025 en Ahmedabad, India. El informe indica un apagado prematuro y simultáneo de ambos motores poco después del despegue. El análisis inicial sugiere la posibilidad de una acción inadvertida o una falla del sistema, con implicaciones significativas para la seguridad aérea global. Discutimos las implicaciones de estos hallazgos para la gestión de la seguridad, explorando modelos de seguridad proactiva como el **Enfoque Sociotécnico Estructurado**, la **Gestión Dinámica del Riesgo** y la **Visión Sistémica de la Seguridad**.

**Palabras clave:** Accidente Aéreo, Seguridad de Vuelo, Gestión de Riesgos, Enfoque Proactivo, Boeing 787.

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Mis más sentidas condolencias a los familiares y amigos de las víctimas.

El propósito de este artículo es analizar de forma sistémica los riesgos involucrados en este accidente y proponer mejoras en la gestión de esta actividad. No tiene la finalidad de buscar culpabilidades ni responsabilidades. La información aquí presentada no debe ser utilizada para otros fines que no sean el aprendizaje organizacional, ya que podría conducir a interpretaciones erróneas.

El análisis desarrollado se fundamenta teóricamente en el **Enfoque de Seguridad Proactivo (ESP) para la Prevención de Accidentes Mayores** de Washington Ramos Barbosa, que fue el tema de una tesis doctoral en Ingeniería de Producción en COPPE/UFRJ (BARBOSA, 2023b).

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### **1. Introducción**

Los accidentes aéreos, aunque raros, proporcionan información crucial para la mejora continua de la seguridad operativa. El incidente que involucró al vuelo AI 171 de Air India el 12 de junio de 2025, un Boeing 787-8 Dreamliner, es notable por su rápida progresión y resultado catastrófico. Este artículo sintetiza los hallazgos preliminares de la investigación y discute su relevancia para la evolución de las estrategias de seguridad proactiva en la aviación.

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### **2. Análisis de los Hallazgos Preliminares del Informe del Vuelo AI 171**

El informe preliminar del accidente del vuelo AI 171 de Air India revela una secuencia de eventos críticos que culminaron en la caída de la aeronave 32 segundos después del despegue (AAIB, 2025). Los puntos principales identificados son:

  * **Apagado de Motores:** 

Según los datos del EAFR, la aeronave superó la velocidad de decisión de despegue V1 y alcanzó 153 nudos IAS a las 08:08:33 UTC. La velocidad Vr (155 nudos) se alcanzó, según el EAFR, a las 08:08:35 UTC. Los sensores aire/tierra de la aeronave cambiaron a modo aire, coincidiendo con el despegue a las 08:08:39 UTC.

La aeronave alcanzó la velocidad aerodinámica máxima registrada de 180 nudos IAS aproximadamente a las 08:08:42 UTC e inmediatamente después, los interruptores de corte de combustible de los motores 1 y 2 cambiaron de la posición RUN a CUTOFF uno tras otro con un intervalo de 01 s. Los valores de los motores N1 y N2 comenzaron a disminuir con respecto a sus valores de despegue a medida que se cortaba el suministro de combustible a los motores.

Según EAFR, el interruptor de corte de combustible del motor 1 pasó de CUTOFF a RUN. 08:08:52 UTC. La puerta de enlace de la APU comenzó a abrirse aproximadamente a las 08:08:54 UTC, de acuerdo con la lógica de Inicio automático de la APU. Posteriormente, a las 08:08:56 UTC, el interruptor de corte de combustible del motor 2 también pasó de CUTOFF a RUN. Cuando los interruptores de control de combustible se mueven de CUTOFF a RUN mientras la aeronave está en vuelo, control de doble motor con autoridad total (FADEC) de cada motor Gestiona automáticamente una secuencia de reencendido y recuperación del empuje desde el encendido y la introducción del combustible. Se observó que el EGT aumentaba en ambos motores, lo que indica que se estaba volviendo a encender. La desaceleración de El núcleo del motor 1 se detuvo, dio marcha atrás y comenzó a avanzar hacia la recuperación. El motor 2 logró volver a encenderse, pero no lo hizo. logró detener la desaceleración de la velocidad del núcleo y reintrodujo combustible repetidamente para aumentar la aceleración y la recuperación de la velocidad central. La grabación EAFR se detuvo a las 08:09:11 UTC.

  * **Diálogo en la Cabina de Mando (CVR):** Las grabaciones de la CVR indican un diálogo entre los pilotos, donde uno cuestiona al otro sobre el corte de los motores, y la respuesta niega la acción, sugiriendo una posible acción inadvertida o un malentendido entre los miembros de la tripulación (AAIB, 2025).

  * **Pérdida de Potencia y Caída:** La activación de la turbina de aire de impacto (RAT) confirmó una pérdida total de energía eléctrica. Aunque un intento de reiniciar el motor 1 mostró signos de recuperación, el motor 2 no pudo ser restablecido. La aeronave se estrelló aproximadamente a 0,9 millas náuticas de la pista, impactando un complejo de viviendas, resultando en 241 víctimas a bordo y bajas en tierra (AAIB, 2025).

  * **Condiciones Operativas y Ambientales:** Las palancas de empuje se encontraron en la posición de "ralentí"; sin embargo, los datos de la caja negra indicaron que el empuje de despegue aún estaba activado, lo que apunta a una posible desconexión entre el comando físico y la respuesta del sistema. El combustible fue analizado y no presentó contaminación. Las configuraciones de *flaps* (5 grados) y tren de aterrizaje (bajado) eran normales para el despegue. No se reportaron problemas con aves ni condiciones meteorológicas adversas; el clima era claro con buena visibilidad y vientos ligeros (AAIB, 2025).

  * **Tripulación y Mantenimiento:** Las credenciales y la aptitud de los pilotos estaban en regla, y la tripulación estaba descansada. El informe mencionó una directriz de aeronavegabilidad de la Administración Federal de Aviación (FAA) relacionada con una posible falla en los interruptores de corte de combustible, y se observó que Air India no había realizado las inspecciones recomendadas (AAIB, 2025; FAA, 2025). El sabotaje no fue identificado como una causa inmediata (AAIB, 2025).

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### **3. Enfoques de Seguridad Proactiva en la Aviación**

El análisis de incidentes como el del vuelo AI 171 refuerza la necesidad de un enfoque proactivo en la gestión de la seguridad, donde los factores humanos y el error se consideran la "punta del iceberg" de problemas sistémicos más profundos (BARBOSA, 2023b). La seguridad proactiva busca identificar y mitigar riesgos antes de que resulten en accidentes, utilizando una comprensión profunda de las complejas interacciones dentro de un sistema (OACI, 2025). Tres modelos destacan en este contexto (BARBOSA, 2023a, 2023b):

#### **3.1. Enfoque Sociotécnico Estructurado**

Este modelo reconoce que la seguridad es el resultado de la interacción compleja entre componentes técnicos (aeronaves, *software*) y elementos sociales (tripulación, mantenimiento, procedimientos) (OACI, 2025). La seguridad no reside solo en la ausencia de fallas técnicas, sino en la resiliencia del sistema para manejar variaciones y perturbaciones. En el caso del AI 171, la interacción entre los pilotos y los sistemas de control del motor, así como las directrices de mantenimiento y su aplicación, son claros ejemplos de esta interdependencia. La omisión de realizar las inspecciones recomendadas en interruptores críticos puede considerarse una brecha en la interfaz sociotécnica (AAIB, 2025; FAA, 2025). La construcción sociotécnica de la resiliencia destaca el papel de los factores sociales, culturales y éticos en la seguridad (BARBOSA, 2023a).

#### **3.2. Gestión Dinámica del Riesgo**

La seguridad no es un estado estático, sino un proceso continuo de adaptación. La **Gestión Dinámica del Riesgo (GDR)** se centra en la capacidad de una organización para identificar, evaluar y mitigar riesgos en tiempo real, considerando la evolución de las operaciones y del entorno (OACI, 2025). Esto implica la recopilación continua de datos, el análisis predictivo y la capacidad de ajustar las estrategias de seguridad a medida que surge nueva información. La discusión de los pilotos en la cabina, por ejemplo, ilustra un evento dinámico en el que el riesgo aumentó bruscamente, exigiendo una respuesta inmediata y coordinada. La GDR enfatiza la necesidad de sistemas que permitan a la tripulación y a la dirección identificar y responder a las desviaciones de la operación normal antes de que escalen a un accidente (AAIB, 2025).

#### **3.3. Visión Sistémica de la Seguridad con Otras Áreas de la Organización**

Este modelo trasciende la visión de la seguridad como una función aislada, integrándola con todas las áreas de la organización: diseño, fabricación, mantenimiento, formación, operaciones e incluso la cultura organizacional (OACI, 2025). La seguridad se considera una propiedad emergente del sistema en su conjunto, donde cada departamento contribuye al nivel general de seguridad. El incidente del AI 171 ejemplifica esta necesidad. La posible falla en los interruptores de corte de combustible, combinada con el incumplimiento por parte de Air India de una directriz de aeronavegabilidad, demuestra cómo las decisiones tomadas en áreas como el mantenimiento y el cumplimiento normativo impactan directamente en la seguridad de las operaciones de vuelo (AAIB, 2025; FAA, 2025). Una visión sistémica eficaz garantiza que la seguridad sea un valor central y transversal, influyendo en todas las decisiones y procesos.

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### **4. Conclusión**

El informe preliminar sobre el accidente del vuelo AI 171 de Air India ofrece valiosas lecciones para la seguridad de la aviación (AAIB, 2025). La evidencia apunta a una compleja interacción de factores, incluyendo posibles acciones de la tripulación y lagunas en el cumplimiento del mantenimiento. Este evento refuerza la premisa de que la seguridad operativa es un fenómeno emergente de sistemas sociotécnicos complejos. La adopción y mejora de enfoques proactivos como el **Enfoque Sociotécnico Estructurado**, la **Gestión Dinámica del Riesgo** y la **Visión Sistémica de la Seguridad** son imperativos para prevenir futuros accidentes, fomentando una cultura de seguridad robusta y adaptable en toda la industria de la aviación (BARBOSA, 2023a, 2023b; OACI, 2025). La investigación completa es crucial para dilucidar todos los factores contribuyentes y proporcionar información para mejorar las prácticas de seguridad a nivel mundial.

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### **5. Referencias y Enlaces Relevantes**

AAIB. **Informe Preliminar del Accidente del Vuelo AI 171 de Air India**. Ahmedabad, India, 2025. Disponible en: [http://aaib.gov.in/](http://aaib.gov.in/). Accedido el: 11 jul. 2025.

BARBOSA, Washington R. **Sociotechnical Construction of Resilience: The Role of Social, Cultural, and Ethical Factors**. Blog Gestão Proativa. 2023a. Disponible en: [https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/03/article-sociotechnical-construction-of.html](https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/03/article-sociotechnical-construction-of.html). Accedido el: 11 jul. 2025.

BARBOSA, Washington R. **Training in the Prevention of Major Accidents through the Proactive Safety Approach**. 2023b. Disponible en: [https://www.researchgate.net/publication/386874829\_Training\_in\_the\_Prevention\_of\_Major\_Accidents\_through\_the\_Proactive\_Safety\_Approach](https://www.researchgate.net/publication/386874829_Training_in_the_Prevention_of_Major_Accidents_through_the_Proactive_Safety_Approach). Accedido el: 11 jul. 2025.

FAA. **Directrices de Aeronavegabilidad**. 2025. Disponible en: [https://www.faa.gov/aircraft/air\_cert/airworthiness\_directives](https://www.google.com/search?q=https://www.faa.gov/aircraft/air_cert/airworthiness_directives). Accedido el: 11 jul. 2025.

OACI. **Normas y Métodos Recomendados Internacionales**. 2025. Disponible en: [https://www.icao.int/](https://www.icao.int/). Accedido el: 11 jul. 2025.

Prof. Ing. Washington Barbosa, Phd COPPE/UFRJ, Prevención de Accidentes Mayores a través del Enfoque de Seguridad Proactiva (ESP), desde 1984 trabajando en Organizaciones en Funciones Gerenciales, Técnicas y Operativas