O Herald of Free Enterprise. Quando a Confiabilidade Humana e a de Projeto falham… e o sistema já está degradado!
O Herald of Free Enterprise. Quando a Confiabilidade Humana e a de Projeto falham… e o sistema já está degradado!
RESUMO
O acidente do MS Herald of Free Enterprise, ocorrido em 1987, constitui um dos exemplos mais emblemáticos de falha sistêmica em operações marítimas. Tradicionalmente interpretado como erro humano, este evento revela, sob a ótica da Engenharia de Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa, a existência de uma degradação progressiva do sistema organizacional, técnico e humano. Este artigo analisa o evento como um colapso previsível, resultante da fragilização de barreiras, da normalização de desvios e da perda do controle operacional.
INTRODUÇÃO
Navios do tipo ro-ro são sistemas complexos que exigem rigor operacional elevado. Sua eficiência aparente oculta uma grande vulnerabilidade quando há falhas na interação entre fatores humanos, projeto e organização. O caso do Herald of Free Enterprise, que resultou em 193 mortes, não pode ser entendido como um evento isolado, mas como a manifestação de um sistema que já havia perdido sua capacidade de controle antes do acidente.
DESENVOLVIMENTO
Descrição do evento:
O MS Herald of Free Enterprise adernou logo após deixar o porto de Zeebrugge em 1987, após sair com a porta de proa aberta. A entrada de água no convés de veículos provocou perda de estabilidade em cerca de 90 segundos.
Leitura Proativa:
O acidente inicia antes da saída, na falha de verificação crítica.
Causas do evento:
Operação inadequada, falha humana e perda de estabilidade.
Interpretação Proativa:
Essas causas são manifestações finais de falhas sistêmicas.
Fatores Humanos e Organizacionais:
Pressão por produtividade, falhas de comunicação, cultura permissiva, improvisação, liderança reativa e projeto vulnerável.
Análise Proativa:
O sistema operava em modo degradado, com barreiras frágeis, ausência de redundância e dependência de memória.
Aprendizado:
A deterioração dos padrões ocorre de forma silenciosa.
Enfoque Proativo:
Caracteriza-se uma doença organizacional, onde o desvio se torna normal.
Aplicação em SST:
Segundo a Engenharia de Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa, o erro humano é consequência de um sistema fragilizado. O acidente era previsível.
Reflexão:
Dependência de confiança, tolerância ao erro e falsa estabilidade operacional.
CONCLUSÃO
O Herald of Free Enterprise não representa uma falha isolada, mas um sistema operando em condição degradada. A principal lição é que a segurança não depende da eliminação do erro humano, mas da construção de sistemas capazes de impedir que esses erros evoluam para colapsos.
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É necessário desenvolver estudos aprofundados sobre grandes acidentes/tragédias, descobri que existem poucos estudos de destaque nesta área, quando desenvolvi minha tese de doutorado, assim como Vaughan em 1999 em um artigo sobre o lado negro das Organizações. É importante compreender como ocorre a Construção Social dos Riscos e congregar as contribuições da Engenharia, da Sociologia e da Psicologia sobre este tema, o Fator Humano/Erro Humano é a ponta do Iceberg, uma proposta neste sentido com o objetivo de Prevenir Acidentes Graves em:
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A "SEGURANÇA" É CONSTRUÍDA SOCIOTECNICAMENTE.
Saudações,
Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc pela COPPE/UFRJ, com atuação profissional desde 1984 em organizações.
Idealizador do Projeto:
Como a Engenharia de Segurança Proativa (ESP) Salva Vidas e Empresas
Vamos Transformar a Gestão da Segurança Fragilizada e Teórica em uma Gestão da Segurança Eficaz e Prática através da ESP
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