Sexto periódico da Engenharia de Segurança Proativa

 


Caros(as), este é o sexto periódico da Engenharia de Segurança Proativa.

Selecionamos 4 conteúdos de notícias atuais e artigos na temática do periódico. 

Quem se interessar em participar da organização e publicação no periódico, pode entrar em contato através do e-mail:

washington.fiocruz@gmail.com 

Nesta edição temos a participação de organizadores e autores de conteúdo:

Adrián Aguirre Flores, Alexandre Roque, Bruno Viana, Dayanni Brito, Diógenes Calheiros, Elizabeth Cox, Jefferson Ferreira, Gilberto da Silva, Guilherme Dantas, Humberto Telles, Johan Barbosa, Lailson Lima, Luiz Carlos Assumpção, Manuela Palma, Márcio Leite, Mauro Trajano, Murilo Santos, Peixoto Jônatas, Roberto Mauricio, Sergio Hoeflich, Victor Costa e Victor Nazareth.

Idéia Inicial do periódico:

Olá pessoal, a Engenharia de Segurança Proativa está ganhando mais consistência e conteúdo, além dos artigos e contribuições já desenvolvidos e publicados, artigos e trabalhos estão sendo encaminhados, temos também as contribuições do grupo de Whatsapp específico na temática, ganhando relevancia.

Gostaria de fazer um chamado para desenvolvermos um períodico das nossas contribuições.

O periódico será publicado de forma contínua, e tem como foco apresentar a dinâmica da temática, com noticias do Brasil e do mundo.

Juntos Somos Mais Fortes!

Saudações,

Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc pela COPPE/UFRJ

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Conteúdos desta sexta edição:

1 - Título: O Caso Therac-25: Uma Releitura Sociotécnica sobre a Fragilidade da Automação e a Engenharia de Segurança Proativa

Por Daniel Lotto e Washington Barbosa 

2 - O risco está no sistema — ou na forma como o sistema se observa?

Por Victor Nazareth

3 - Vídeo do Webinario FPSO São Mateus - um marco para a Visão Sistêmica, Teórica e Prática dos Fatores Humanos e Organizacionais, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

4 - Acidente da P-36, Resumo e Vídeos

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1 - Título: O Caso Therac-25: Uma Releitura Sociotécnica sobre a Fragilidade da Automação e a Engenharia de Segurança Proativa

Por Daniel Lotto e Washington Barbosa 

Resumo

O acidente do Therac-25 (1985-1987) é frequentemente reduzido a um "bug de software". Esta análise propõe uma visão mais profunda: o colapso de um modelo de confiança cega na transição do mecânico para o digital. Através da Engenharia de Segurança Proativa, examinamos como a remoção de barreiras físicas e a falha na comunicação organizacional criaram um cenário onde o erro humano foi induzido pelo design. O caso deixa de ser uma peça de museu para se tornar um alerta atual sobre a gestão de riscos em sistemas complexos e interdependentes.

Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2026/03/o-caso-therac-25-uma-releitura.html

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2 - O risco está no sistema — ou na forma como o sistema se observa?

RESUMO

E se o risco que mais ameaça uma organização não estiver no sistema, mas na forma como ela escolhe enxergá-lo?

Em sistemas sociotécnicos complexos, diferentes áreas observam a mesma realidade com lentes distintas. O que para a operação é pressão por desempenho, para a segurança pode ser vulnerabilidade. O que para a gestão parece eficiência, para quem está na linha de frente pode significar exposição crescente ao risco.

Isso acontece porque o risco não é apenas uma condição objetiva do sistema. Ele também emerge das interpretações que fazemos sobre os sinais que o sistema produz.

Modelos mentais, linguagem organizacional, prioridades estratégicas e incentivos moldam aquilo que é reconhecido como risco — e, principalmente, aquilo que permanece invisível.

Por isso, talvez a pergunta mais importante para quem lidera sistemas complexos não seja apenas:

“Onde estão os riscos?”

Mas algo mais desconfortável:

“Quais riscos nossa forma de observar o sistema nos impede de enxergar?”

Porque, em sistemas complexos, o que não é observado dificilmente será gerenciado — e muitas vezes só se torna visível quando já é tarde demais.

Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2026/03/o-risco-esta-no-sistema-ou-na-forma.html

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3 - Vídeo do Webinario FPSO São Mateus - um marco para a Visão Sistêmica, Teórica e Prática dos Fatores Humanos e Organizacionais, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP) - Fortalecendo as Estruturas Organizacionais e a não a busca de culpabilizações

Questões de Prevenção de Acidentes Maiores relevantes para aprimorar a Gestão da Segurança nas Organizações 

Vídeo e mais informações na descrição em:

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4 - Acidente da P-36, Resumo e Vídeos

Resumo

O acidente da plataforma P-36, ocorrido em março de 2001 no campo de Roncador na Bacia de Campos, marcou profundamente a história da indústria petrolífera brasileira e internacional. O evento resultou em duas explosões no interior da estrutura da plataforma, na morte de 11 trabalhadores e no afundamento da unidade cinco dias após o acidente. Investigações conduzidas pela Agência Nacional do Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis, pela Petrobras e pela Comissão Parlamentar de Inquérito da Câmara dos Deputados revelaram que o evento resultou de múltiplos fatores técnicos, operacionais e organizacionais.


Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2026/03/acidente-da-p-36-resumo-e-video.html

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