MÓDULO 2 - TEORIA DESTAS TRAGÉDIAS

MÓDULO 2 - TEORIA DESTAS TRAGÉDIAS - VERSÃO RESUMIDA

Esta é uma versão resumida, e apresenta parte das Versões Bronze, Prata do módulo 2. A Versão Ouro é acessada no módulo 4. Os links destas versões, se encontram nos textos dos módulos, e necessitam de autorização para acessar.

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INTRODUÇÃO

Vivemos em um ambiente dinâmico e complexo, a gestão da segurança é uma importante ferramenta para gerenciar este ambiente. É recomendável que organizações que buscam atingir seus objetivos incorporem a gestão da segurança ao longo da sua vida e atividades, incluindo estratégias, decisões, operações, processos, funções, projetos, produtos, serviços e ativos.

A gestão da segurança pode ser desdobrada em duas funções auxiliares: riscos e as emergências. A primeira visa controlar fatores latentes e a segunda, as manifestações dos riscos em fatos reais.

Portanto, há duas formas complementares de ação: a preventiva e a corretiva.

O uso da gestão de riscos, avaliação de riscos, análise de riscos surgiu de maneira mais ou menos independente em diversas áreas: Indústria Nuclear, Seguros, Indústria do Petróleo, Segurança no Trabalho, Segurança Corporativa, Sistema Financeiro, Segurança da Informação, Segurança dos Produtos e Processos.

A palavra risco é utilizada em muitas áreas e com vários significados, como a matemática, a economia, a engenharia e o campo da saúde pública.

MOTIVAÇÃO

Apesar dos esforços desenvolvidos por empresas, organizações, setores privados e do governo, uma série de eventos negativos maiores e fatais tem acontecido, como os casos da explosão do ônibus espacial Challenger, do acidente nuclear em Fukushima, da Refinaria Texas City e da explosão no Porto de Beirute, que serão tratados neste trabalho.

Figura - Acidentes de Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e explosão do Porto de Beirute

Turner realizou análises de acidentes técnicos graves durante um longo período e chegou à conclusão de que aproximadamente 20 a 30% das causas dos acidentes eram de natureza técnica com 70 a 80% envolvendo fatores sociais, administrativos ou gerenciais.

Uma série de estudos sobre acidentes aéreos e marítimos, em Qureshi, mostraram os fatores humanos e organizacionais como os principais contribuintes para acidentes e incidentes. Uma análise dos principais acidentes aéreos e marítimos na América do Norte durante 1996-2006 e concluíram que a proporção de fatores causais e contribuintes relacionados a questões organizacionais excede aqueles devidos a erro humano. Por exemplo, os fatores causais e contributivos combinados de acidentes de aviação nos EUA mostraram: 48% relacionados a fatores organizacionais, 37% a fatores humanos, 12% a equipamentos e 3% a outras causas; e a análise dos acidentes marítimos classificou os fatores causais e contributivos como: 53% devido a fatores organizacionais, 24-29% como erro humano, 10-19% para falhas de equipamento e 2-4% como outras causas.

PROBLEMA E PROPOSTA

Por que os eventos negativos maiores e fatais acontecem, conforme apresentado anteriormente?

Verifica-se, conforme Llory, por mais que sejam diversas as causas desses acidentes, todos eles têm uma dimensão organizacional, ou seja, as suas causas profundas devem ser buscadas para verificar o que ocasionou o acidente. Eles confirmam, também, que a não ocorrência de um acidente grave e as boas performances no quotidiano podem esconder uma questão importante, pois uma catástrofe pode estar prestes a acontecer.

Muitos teóricos apresentaram propostas para prevenir ou mitigar estes eventos, de modelos inicialmente lineares à modelos de maior complexidade, estes eventos negativos maiores e fatais são eventos complexos, e necessitam de uma abordagem sistêmica, para desenvolver propostas de prevenção e minimização destes eventos negativos, com a Ergonomia, a Abordagem Sociotécnica Estruturada, Modelo Dinâmico da Gestão da Segurança, e o Método da Segurança Proativa, Riscos e Emergências se aprimora a gestão de segurança em organizações, podendo prevenir e mitigar eventos negativos maiores futuros.

EVOLUÇÃO DE MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DE EVENTOS NEGATIVOS E FATAIS

Tradicionalmente nas análises dos eventos negativos e fatais a culpa, é direcionada para os trabalhadores, que são os elementos mais frágeis das cadeias de comando das empresas, e há pouca análise das atividades desempenhadas pelos trabalhadores, e seus desdobramentos em procedimentos e condições adequadas de trabalho, supervisão e gerenciamento das atividades, investimentos na manutenção das instalações, análise e adequações dos projetos, políticas da empresa, bônus remuneratórios da Direção e Gerências, exigências sociais, econômicas, análise da legislação aplicada a atividade dentre outras questões. Pesquisadores da gestão da segurança se debruçaram sobre este tema, nas últimas décadas, e apresentaram suas propostas de análise dos fatores que dão origem a estes eventos negativos.

Conforme DECHY (2011), podemos apresentar a evolução destes períodos:

- Período técnico até a década de 1970: a fonte dos problemas é vista como a tecnologia; a segurança foi baseada principalmente na confiabilidade técnica,

- Período de “erro humano” na década de oitenta: a fonte do problema é vista como a pessoa em em particular os operadores após o acidente de Three Mile Island em 1979; permitiu melhorias nos domínios da interface homem-máquina, de desenho de procedimentos operacionais, de treinamento, entre outras atividades.

- Período sociotécnico nos anos noventa: Depois de Bhopal (1984), Challenger e Chernobyln(1986) a fonte do problema é vista como a interação entre o social e os subsistemas técnico subsistemas; Além disso, o conceito de “Cultura de Segurança” surgiu após o acidente de Chernobyl;

• Período de relacionamento interorganizacional a partir dos anos 2000: a fonte do problema é relações disfuncionais entre organizações, em particular com o papel de controle das autoridades, subcontratantes, concorrentes, outros departamentos dentro de uma organização.

Destacamos teorias e pesquisas relacionadas à analise de acidentes, que tem correlação com o trabalho apresentado nesta pesquisa :

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Parte do texto:

Turner (1978) apresenta o conceito da incubação de acidentes, e uma sequência de desenvolvimento de seis estágios:

1. Estado normal, crenças inicialmente aceitas sobre o mundo e os perigos. Normas de precaução em leis, códigos de prática ou costumes tradicionais.

2. Período de incubação, acúmulo de um conjunto de eventos despercebidos em desacordo com as crenças aceitas sobre os perigos e as normas para controlá-los.

3. Evento precipitante, se inicia o desastre, muda-se a percepção geral, surpresa e ocorrem distúrbios.

4. Escalada de eventos, as consequências tornam-se aparentes e ocorre o colapso.

5. Resgate e salvamento.

6. Reajuste cultural completo. Investigação. Crenças e normas de precaução são ajustadas para se adequar ao entendimento recém-adquirido do mundo (“isso nunca deve acontecer novamente”).

Vaughan (1996) criou a expressão “normalização dos desvios”,e foi inicialmente utilizada por esta socióloga Diane durante as análises das causas da explosão ocorrida com o ônibus espacial Challenger, durante seu lançamento em 28/01/1986.

Vaughan observou que a causa raiz do desastre do Challenger estava ligada à decisão tomada pela Alta Direção da NASA de lançar o ônibus espacial, apesar de uma perigosa falha de projeto relacionada aos anéis de vedação dos foguetes. Diane Vaughan afirma que esse fenômeno ocorre quando “as pessoas de uma organização se tornam tão insensíveis a uma prática irregular que esta passa a não parecer errada”. Esta “insensibilidade” surge de forma gradual, às vezes ao longo de anos, pois os desastres, catástrofes ou explosões não acontecem de forma imediata, até que outros desvios e fatores críticos estejam “alinhados”.

O modelo de Reason (1997), conhecido como “Queijo Suíço” ou teoria das causas múltiplas, não defende uma causa única como desencadeadora de uma sequência de eventos que levaria ao acidente, mas combinações lineares de condições latentes e falhas ativas que constituem várias cadeias e, após ultrapassarem as barreiras de segurança pelo alinhamento de suas vulnerabilidades, culminam no acidente. Nesta teoria se destaca a influência da organização na ocorrência dos acidentes. Assim, as investigações devem procurar condições latentes que possam induzir a situações propícias as falhas ativas. Dessa forma, a prevenção mais efetiva deveria identificar perigos ou ameaças e gerenciar os riscos.

Figura - Queijo Suíço

Abaixo vídeo sobre a temática:

Vídeo sobre Queijo Suiço - há opção de tradução automática no you tube para português

Rasmussen (1997) desenvolveu o ACCIMAP, que foca a análise em falhas nos seis níveis organizacionais a seguir: política e orçamento do governo; órgãos reguladores e associações; planejamento e orçamento da companhia; gestão técnica e operacional; processos físicos e atividades; e equipamentos, é uma proposta com abordagem genérica e não usa taxonomias de falhas nos diferentes níveis de análise.

Figura – Modelo Accimap

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Construção social do risco, questão básica para o entendimento da gestão de riscos, e para a prevenção de eventos negativos maiores e fatais

Deve-se aceitar que o risco é derivado da organização, pressupostos institucionais e processos; isso é, o risco é socialmente construído.

E para avaliá-lo são necessários métodos adequados qualitativos para a questão social.

Deve-se ir além da análise dos fatores humanos e técnicos, do atendimento à legislação e as boas práticas para aprimorar a gestão de riscos.

Ergonomia e sociotécnica

A evolução da ergonomia mostra que seu foco mudou do posto de trabalho para o sistema organizacional.

Segundo Hendrick (1993), a evolução da prática da ergonomia pode ser diferenciada em quatro fases, de acordo com a tecnologia enfocada. Analisando-se cada uma delas, nota-se que a adaptação do posto vai perdendo a força para a qualidade do processo, da organização e da qualidade de vida como um todo.

A 1a fase, denominada ergonomia tradicional ou de hardware, desenvolvida durante a 2a Guerra Mundial, representa o início da ergonomia ou “human factors” como ciência prática formal. De início, concentrou o interesse no estudo das características (capacidades, limites) físicas e perceptuais do ser humano, e a aplicação dos dados no design de controles, displays e arranjos de interesse militar. No início de sua aplicação na área civil, a ergonomia estava mais voltada para as questões físicas do ambiente de trabalho e a questões fisiológicas e biomecânicas implicadas na interação dos sistemas humano-máquina. Denominada de ergonomia física, sua aplicação resulta em incremento da segurança, eficiência e conforto do sistema. Ainda é o maior campo de atuação de muitos ergonomistas.

A partir da década de 1970, tem impulso a 2a fase da ergonomia ou ergonomia do meio ambiente que trata das questões ambientais (i.e. ruído, vibrações, temperatura, iluminação, aerodispersóides) que interferem no trabalho. Ela se fortaleceu em função do interesse de se compreender melhor a relação do ser humano com seu meio ambiente, quer natural ou construído. As questões ecológicas, bastante em voga recentemente e tão importantes para a restauração do equilíbrio do planeta, e com isto, as exigências das Normas (i.e. ISO 14000, 18000), ampliaram a atuação de ergonomistas nesta linha de abordagem.

Com o advento da informática, a partir da década de 1980, estabelece-se a 3a fase da ergonomia, denominada ergonomia cognitiva. Também conhecida como ergonomia de software, lida principalmente com as questões de processamento de informação. Essa modalidade é focada na interface da interação entre o homem e a máquina, que deixa de ser como na fase tradicional (antropométrica, biomecânica e fisiológica): o operador não manuseia mais o produto, mas comanda uma máquina que opera sobre o produto. A tecnologia da informação passa a ser uma extensão do cérebro e as interfaces para a operação devem levar em conta fatores cognitivos para facilitar o comando.

A macroergonomia, considerada a 4a fase da ergonomia, diz respeito à ergonomia enfocada dentro de um contexto mais amplo, deixando de se restringir a questões pontuais (como o posto ou o ambiente físico de trabalho) para atuar, também, no processo organizacional. O ponto de vista das primeiras três fases é o operador, ou grupos de operadores, dentro de subsistemas de um conjunto maior que é a organização em que se inserem. A visão macro da ergonomia atual focaliza o ser humano, o processo de trabalho e a organização, o ambiente e a máquina como um todo de um sistema mais amplo. Conceitualmente, a macroergonomia é uma abordagem sociotécnica porque lida com quatro subsistemas: o tecnológico, o pessoal, o do trabalho e o do ambiente externo, que consiste na estrutura organizacional e processos. A sua abordagem é ao mesmo tempo topdown (porque adota uma abordagem estratégia), bottom-up (porque a abordagem é participativa) e middle-out (porque foca no processo) (Hendrick e Kleiner, 2000). Diferencia-se das anteriores por priorizar o processo participativo envolvendo administração de recursos, trabalho em equipe, jornada e projeto de trabalho, cooperação e rompimento de paradigmas, o que garante intervenções ergonômicas com melhores resultados, reduzindo o índice de erros e gerando maior aceitação e colaboração por parte dos envolvidos.

Abordagem Sociotécnica Estrutural

A abordagem sociotécnica se divide em fatores organizacionais, humanos e tecnológicos, que defino como variáveis endógenas.

Como contribuição a esta proposta de abordagem sociotécnica, apresento, com base nos estudos de casos pesquisados para esta tese, eventos negativos maiores e fatais, no âmbito internacional, nacional e local, que serão apresentados na continuação deste trabalho, uma proposição da abordagem sociotécnica estruturada, aonde são inseridos nesta análise os contribuintes: as exigências sociais, econômicas e outras; as normas e legislação em níveis Mundial, do País, do Estado, do Munícipio e de Setores, que defino como variáveis exógenas. Como resultado da interação entre as variáveis exógenas e endógenas ocorrerão eventos positivos e negativos, que serão apresentados na figura a seguir.

Figura - Sistema Sociotécnico Estruturado

Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada

As Variáveis Exógenas são os contribuintes para o evento externos à organização, uma possível classificação de nível pode ser a nível Mundial, País, Estado, Município, Setores e outros, como exemplos podemos destacar as normas internacionais, nacionais, setoriais, estaduais, municipais de segurança, as exigências econômicas de recessão e de crescimento econômico, eventos da natureza, e outras variáveis, que não foram verificadas nos estudos de casos analisados, tais como terrorismo, sabotagem, roubo, vandalismos dentre outras.

As Variáveis Endógenas são os Fatores Organizacionais, Humanos e Tecnológicos.

Os Fatores Organizacionais estão relacionados as ações da Alta Administração, Conselho Administrativo, Direção, Alta Gerência e Assessoria/Staff, estas funções estão na instância corporativa, como exemplo de ações deste fator são: a definição de investimentos, procedimentos corporativos e as decisões que afetam a área de operações da organização, pressões por lucratividade, continuidade e descontinuidade do negócio

Os Fatores Organizacionais são elementos constitutivos para as questões dos Fatores Humanos e Tecnológicos, uma adequada dos análise dos riscos e emergências da organização, é de vital importância para a prevenção de eventos negativos maiores, e para o sucesso e continuidade das operações da Organização.

Os Fatores Humanos estão relacionados as ações dos técnicos, supervisores e média gerência que atuam na operação da atividade da empresa; como um exemplo de um nível hierárquico podemos exemplificar o caso de um gerente de plataforma de petróleo, diretor de um site de uma mineradora e de um supervisor de uma linha de fabricação; casos relacionados a fadiga, stress e pressões por resultados são questões a serem analisadas neste fator.

Os Fatores Tecnológicos estão relacionados a toda infraestrutura para a operação da empresa, são as máquinas, equipamentos, softwares e instalações produtivas e de apoio; as falhas de equipamentos estão relacionadas neste fator.

Parte do texto:

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ESTUDOS DE CASOS DE GRANDES EVENTOS NEGATIVOS INTERNACIONAIS E FATAIS

A seguir apresentaremos os acidentes de Fukushima, Challenger, Refinaria Texas City e Porto de Beirute

O CASO DA REFINARIA TEXAS CITY

Figura - Combate ao incêndio na Refinaria Texas City

O Acidente

No dia 23 de março de 2005, aconteceu, na refinaria de BP de Texas City, no Texas, uma catástrofe da história industrial americana. Explosões de vapores de hidrocarbonetos, seguidas de incêndios, fizeram 15 mortos e 180 feridos.

Figura - Acidente da Refinaria Texas City

Causas do Acidente e Desdobramentos:

As perdas financeiras se elevaram a 1,5 bilhões de dólares, 43.000 pessoas não puderam sair de casa. As construções foram danificadas em um perímetro de cerca de 1.200m em torno da refinaria. O acidente ocorreu durante a partida de uma unidade de isomerização (ISOM), depois de uma parada programada da instalação para operações de manutenção. Durante essa manobra, a torre de separação dos produtos de refino se encheu completamente, à revelia dos operadores, em razão, sobretudo, da pane dos indicadores de nível e dos alarmes. O excedente se derramou em um reservatório de esvaziamento, cujos dispositivos de descarga (da pressão) se abriram, dando lugar a um gêiser de líquido inflamável ao ar livre. O respiradouro de um balão de estouro, com uma concepção perigosa datando dos anos 1950, não estava equipado com a tocheira ou algum outro dispositivo de neutralização. O líquido do gêiser se expandiu sobre o solo e evaporou. Os vapores produzidos se inflamaram ao contacto de uma fonte de ignição (motor diesel de um veículo), o que produziu a explosão e incêndios. Todas as pessoas que morreram (15 no total) estavam no interior ou perto dos trailers temporários situados na proximidade da unidade ISOM.

No final dos anos 90, muitos movimentos de concentração (ou de fusão estratégica) foram operados na indústria petroleira ocidental, quando o barril se aproximava de 15 dólares e os lucros das companhias petrolíferas eram menores, sobretudo no refino. Em 1999, o grupo petroleiro americano Amoco fundiu-se com o grupo britânico British Petroleum (BP). A posse da refinaria de Texas City pela BP se traduziu pelo desmantelamento rápido da organização de segurança industrial da refinaria. As funções ligadas à segurança foram descentralizadas e a responsabilidade correspondente delegada à unidade de negócios de Houston-Sud, a direção regional da qual ela dependia, levando certamente a economias, mas também a “um gerenciamento de segurança enfraquecido que não prestava contas à direção da refinaria”, a uma perda de competências, de meios e de eficácia na área. Além do mais, em paralelo, a estratégia do grupo era aumentar a lucratividade (reduções de orçamento, etc.). Com o passar dos anos, as pressões de produção não cessaram de estar difusamente presentes, ou mesmo de aumentar drasticamente. Os orçamentos de investimento, de funcionamento e de manutenção, já reduzidos no tempo do Amoco, foram cortados mais intensamente e várias vezes depois da fusão da Amoco e da BP em 1999. Os sinais de degradação da segurança se multiplicaram (degradação do material, da instrumentação, numerosos incidentes) sem que as ações corretivas apropriadas fossem tomadas. Além disso, um acidente ocorrido numa outra refinaria pertencente à BP, em 2000, em Grangemouth, na Escócia, teria chamado a atenção para o agravamento dos perigos, mas a gerência de Texas City, que, havia sido informada, não tirou disso as lições.

Os cortes de orçamento continuaram, embora os sinais de alerta enviados pelos relatórios de inquéritos, as auditorias internas e externas e. pelos numerosos incidentes, quase–acidentes e por acidentes, certamente de menor amplitude que aquele que nos preocupa. No início do ano 2004, a situação das instalações era tal que o responsável pela unidade de negócios da Houston-Sud encomendou um estudo à sociedade de consultores Telos para avaliar o estado das instalações da refinaria. O relatório da Telos (2005), baseado em questionários e entrevistas aprofundados, fornece um quadro particularmente alarmante da situação. Ele confirmou a prevalência de pressões de produção e de pressões temporais sobre quaisquer outras considerações. Os pesquisadores jamais tinham visto uma situação material tão degradada, e um medo dos operadores de campo. Tal estado de degradação teria a necessidade de ações imediatas de envergadura, ao passo que, no início de 2005, a direção geral da BP exigia um novo esforço de redução de 25% no orçamento. No decorrer de uma reunião, em março do mesmo ano, o responsável pela unidade de negócios da Houston-Sud declarou que a refinaria tinha obtido em 2004 “a melhor lucratividade jamais ocorrida em sua história”, com um bilhão de dólares de lucro, “mais que todas as outras refinarias do sistema BP. A direção da usina se felicitou em razão desses resultados jamais atingidos, mas, seis dias mais tarde, ocorreu a explosão na Refinaria Texas City.

Fatores Exógenos, Endógenos e Lições Aprendidas

No caso da Refinaria Texas City

As pressões exercidas pela necessidade minimizar as das perdas dos lucros, levaram aos cortes dos orçamentos de investimento, de funcionamento e de manutenção, levando a degradação da segurança se multiplicaram (degradação do material, da instrumentação, numerosos incidentes) sem que as ações corretivas apropriadas fossem tomadas.

O acidente de Texas City nos ensina que a segurança não é um estado atingido de forma estável e definitiva, mas que processos de degradação podem se desenvolver, muitas vezes, à revelia dos responsáveis, ou, por vezes, por deliberação deles. A maior parte dos problemas de segurança que estavam na origem do acidente de 23 de março de 2005 eram problemas recorrentes que já tinham sido anteriormente identificados no curso de auditorias e investigações. Mesmo depois do acidente, acontecimentos graves (incêndios) continuaram a ocorrer durante o verão de 2005.

ESTUDOS DE CASOS DE GRANDES EVENTOS NEGATIVOS NACIONAIS E FATAIS

A seguir apresentaremos o rompimento da barragem da Vale em Brumadinho, o incêndio no Museu Histórico Nacional, os acidentes do Bonde de Santa Teresa e um acidente fatal em uma Refinaria de Petróleo.

BRUMADINHO:

Figura - Rompimento da barragem da Vale em Brumadinho

Rompimento da Barragem da Mina Córrego do Feijão em Brumadinho, lições que deveriam ter sido aprendidas:

• A eficácia do sistema de drenagem deve ser aprimorada até que se obtenha o FS mínimo estabelecido em normas e regulamentos;

• Instrumentos de auscultação ou monitoramento (como piezômetros, indicadores de nível de água e inclinômetros) devem ser adequadamente mantidos e substituídos sempre que necessário;

• A Carta de Risco, documento que aponta os níveis de referência para os instrumentos de auscultação, deve ser revisada sempre que novos instrumentos forem instalados;

• Surgências em estruturas superficiais, nos taludes e no pé das barragens devem ser valorizadas, pois indicam a falência do sistema de drenagem interno;

• A largura da praia de rejeitos deve ser respeitada conforme determinado no manual de operação da barragem;

• Investigações geotécnicas devem ser aprofundadas para que os parâmetros que caracterizam os resíduos e os solos dos diques e das fundações sejam de fato conhecidos;

• O sistema de comunicação de emergência, para alertar trabalhadores e a comunidade a jusante das barragens, deve ser acionado de imediato após a constatação de falha;

• As empresas de auditoria devem ser prudentes na utilização dos parâmetros de resistência dos solos e dos rejeitos, tendo em vista a sua grande variabilidade; e

• A alta direção das empresas deve ser rápida na tomada de decisões após as recomendações feitas pelas auditorias.

Referência:

Rompimento das barragens de Fundão e da Mina do Córrego do Feijão em Minas Gerais, Brasil: decisões organizacionais não tomadas e lições não aprendidas