MÓDULO 3 - ESTUDOS DE CASOS DE EVENTOS NEGATIVOS MAIORES E FATAIS INTERNACIONAIS, NACIONAIS, SETORIAIS, EM EMPRESAS E ATIVIDADES
ESTUDOS DE CASOS INTERNACIONAIS, NACIONAIS, SETORIAIS, EM EMPRESAS E ATIVIDADES - PUBLICAÇÕES DE DESTAQUES E CLÁSSICOS NA GESTÃO DE RISCOS
Alguns dos Estudos de Casos de Grandes Eventos Negativos, que você encontrará neste módulo.
Internacionais:
Seveso, Fukushima, Challenger, Columbia, Refinaria Texas City, Explosão do Porto de Beirute, Bophal, Air France 447, Piper Alpha, Plataforma Deep Water Horizon, Boeing 737 Max.
Nacionais:
Incêndio do Museu Histórico Nacional, Acidente com o Bonde de Santa Teresa, Acidente Fatal na Reduc, Fpso São Mateus, Brumadinho, Mariana, Incêndio na Boate Kiss, Acidente Aéreo do Time da Chapecoense e Incêndios em Cooperativas de Catadores
Setoriais:
Turismo, Segurança Química para Laboratórios de Pesquisa e Ensino e Limpeza Urbana, Nuclear, Aviação, Geral
Há também neste módulo, destaques com indicação de livros, artigos e outras publicações.
Nuclear:
As recomendações do relatório da IAEA 2015 incluíram algumas, que abordam especificamente a questão do excesso de confiança:
“A avaliação dos riscos naturais precisa ser suficientemente conservadora. A consideração de dados principalmente históricos no estabelecimento da base de projeto de usinas nucleares não é suficiente para caracterizar os riscos de perigos naturais extremos. Mesmo quando dados abrangentes estão disponíveis, devido aos períodos de observação relativamente curtos, grandes incertezas permanecem na previsão de desastres naturais.
A segurança das usinas nucleares precisa ser reavaliada periodicamente para considerar os avanços no conhecimento, e as ações corretivas necessárias ou medidas compensatórias precisam ser implementadas prontamente.
Os programas de experiência operacional precisam incluir experiência de fontes nacionais e internacionais. As melhorias de segurança identificadas por meio de programas de experiência operacional precisam ser implementadas prontamente. O uso da experiência operacional precisa ser avaliado periodicamente e de forma independente.
Mais informações enviar email para washington.fiocruz@gmail.com
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Artigo:
Apresentação PP Doutorado, 10 anos do acidente de Fukushima
Aneyoshi
- uma pequena aldeia propensa a desastres, localizada na província de Iwate, na
costa Nordeste do Japão - foi atingida por um tsunami em 1896 que matou mais de
60 pessoas, com apenas dois sobreviventes. Foi atingida novamente em 1933 com
outro tsunami que matou mais de 100, com apenas quatro sobreviventes. Depois de
ser atingida por dois tsunamis com menos de 40 anos de diferença, a aldeia foi
reconstruída em terrenos mais altos, atendendo ao aviso gravado em um pequeno
monumento de pedra: “Não construa suas casas abaixo deste ponto!”
Vídeo Washington dos 10 anos do Acidente de Fukushima:
Onagawa: The Japanese nuclear power plant that didn’t melt down on 3/11:
Mais informações em:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1tzIiXb1909Di0hvVGquqb8wxmhcicI4F
-TMI:
Three Mile Island e o derretimento da credibilidade
O acidente
A crise de Three Mile Island começou na madrugada de 28 de junho. Uma válvula de resfriamento permaneceu aberta, quando deveria estar fechada. O operador da sala de comando desencadeou várias operações de segurança, sob a premissa, errada, de que a válvula estava fechada. Produziu-se, então, um encadeamento de reações físicas e químicas, que os operadores não compreenderam. Todas as providências para frear a reação do reator foram infrutíferas, uma vez que partiam do entendimento de que a válvula estaria fechada. O acidente decorreu, portanto, de uma sucessão de erros humanos.
Percebendo algo de anormal, os técnicos alertaram um vice-presidente da Metropolitan Edson , administradora da usina, e engenheiros que a construíram. A partir das 7h, a Met Ed avisou a secretaria de emergência da Pensylvania, a Comissão Reguladora de Energia Nuclear (NRC), o governador da Pensilvânia e vários outros órgãos sobre as condições da usina.
Abaixo, links de vídeos, sobre o acidente de TMI:
Esta avaliação não abrange os fatores organizacionais e as variáveis exógenas (vide Módulo 2 do curso da Segurança Proativa Riscos e Emergências), bom seria expandir esta análise.
Mais informações enviar email para washington.fiocruz@gmail.com
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Vídeo:
- Chernobyl;
O acidente em uma usina nuclear na União Soviética chocou o mundo, alterou permanentemente a região e deixou muitas perguntas sem resposta.
Em 25 e 26 de abril de 1986, o reator de uma usina nuclear explodiu e pegou fogo na região que atualmente é o norte da Ucrânia desencadeando o pior acidente nuclear da história. Envolto em mistério, o desastre foi um divisor de águas tanto na Guerra Fria quanto na história da energia nuclear. Mais de 30 anos depois, cientistas estimam que a área ao redor da antiga usina continuará inabitável por até 20 mil anos.
O desastre ocorreu próximo à cidade de Chernobyl, na antiga União Soviética, que investiu intensamente em energia nuclear após a Segunda Guerra Mundial. A partir de 1977, os cientistas soviéticos instalaram quatro reatores nucleares RBMK (reatores canalizados de alta potência) na usina de energia, localizada logo ao sul da atual fronteira entre a Ucrânia e a Bielorrússia.
Em 25 de abril de 1986, uma manutenção de rotina estava agendada para acontecer no quarto reator da Central Nuclear de V.I. Lenin. Os engenheiros planejavam aproveitar a ocasião para testar se o reator ainda poderia ser resfriado caso se a usina ficasse sem energia. Durante o teste, entretanto, os operadores infringiram protocolos de segurança e o reator ficou sobrecarregado. Apesar das tentativas para desligar totalmente o reator, outra sobrecarga provocou uma reação em cadeia de explosões em seu interior. Por fim, o núcleo do reator ficou exposto, lançando material radiativo para a atmosfera.
Esta avaliação não abrange os fatores organizacionais e as variáveis exógenas (vide Módulo 2 do curso da Segurança Proativa Riscos e Emergências), bom seria expandir esta análise.
Mais informações enviar email para washington.fiocruz@gmail.com
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Vídeo:
Outras referências:
Mais informações em:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1hLRs8ke1rbKv6DEkvEZNA9nH9tn2X7_6
Aeroespacial:
- Challenger;
Figura - Explosão do Ônibus Espacial Challenger
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Artigo:
Reunião parte 1 para decisão do lançamento:
Reunião parte 2 para decisão do lançamento:
Lançamento:
Investigação:
Novo projeto do foguete até Columbia:
Mais informações em:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1yJIWv-sfj1nGLKVWw63AuDFFDb6Tjlu7
- Columbia;
Figura - Explosão do Ônibus Espacial Columbia e sua Tripulação
O desastre ocorreu em um ambiente de trabalho que apresentava pressão de tempo, e decisões tomadas para proteger a sobrevivência contínua da NASA e do programa de ônibus espaciais. Apoiadas por coalizões político-econômicas, essas primeiras decisões se cristalizaram. No entanto, eles estavam criando problemas. Por exemplo, o derramamento de espuma do tanque externo tem uma longa história datando do primeiro voo da Columbia em 1981.
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Artigo:
Mais informações em:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1L4D9-lAxqkNTcnAQNVt0halSlBIxXk6l
Petroquímica:
- Refinaria
Texas City;
A Texas City Refinery foi a segunda maior refinaria de óleo no estado, e a terceira maior dos Estados Unidos, com capacidade de entrada de 437.000 barris (69.500 m3) por dia a partir de 1º de janeiro de 2000. BP adquiriu a refinaria Texas City como parte de sua fusão com Amoco em 1999.
As perdas financeiras se elevaram a 1,5 bilhões de dólares, 43.000 pessoas não puderam sair de casa. As construções foram danificadas em um perímetro de cerca de 1.200m em torno da refinaria.
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Artigo:
- Piper Alpha;
Entretanto, em acidentes com tais características é indispensável voltarmos nosso olhar para os fatores de caráter organizacional - que contribuíram, em maior ou menor medida, para a ocorrência/agravamento do desastre - em uma perspectiva mais abrangente. E um dado de extrema relevância, que concorreu fortemente para o intenso agravamento do sinistro, refere-se à demora do gerente da plataforma Tartan a ordenar o fechamento da sua produção (fechamento controlado da unidade), pois esta era interligada à Piper Alpha e continuou a bombear óleo em sua direção, mesmo depois das primeiras explosões, julgando que a situação poderia não ser de extrema severidade. Caso o gerente tivesse tomado a decisão de fechamento com maior brevidade, tal como já vinha insistindo o operador na sala de controle, havia boas possibilidades do acidente da Piper não assumir as feições de pior tragédia da história do offshore mundial, no que concerne ao número de mortos. Em depoimento proferido em um vídeo intitulado “O acidente da Piper Alpha”, que sintetiza alguns dos principais aspectos envolvidos nesta catástrofe, Tony Barrell (ex-chefe executivo da Segurança no Mar do Norte) retoma o conhecido conflito potencial entre produção e segurança.
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Artigos:
Vídeos:
Vídeo do processo decisório da perfuração, antes do blowout:
- Plataforma Deep Water Horizon:
Figuras - Explosão da Plataforma Deep Water Horizon
O petróleo se espalhou pelas águas do Texas, Louisiana, Alabama, Mississipi e norte da Flórida, devastando não apenas a vida marinha, mas também as economias costeiras do sudeste do país.
Lições que podem ser derivadas do acidente:
Para empresas:
• Onde houver potencial para catástrofe, as empresas devem se concentrar no risco de perigo grave, independentemente do risco de segurança pessoal.
• O risco comercial pode criar risco à segurança.
• A equipe deve compreender e agir de acordo com a filosofia de defesa em profundidade.
• Deve haver linhas funcionais centralizadas de autoridade que vão até o topo da empresa.
• Os indicadores de risco de perigo grave não podem ser genéricos e devem ser específicos para determinados perigos.
• Os sistemas de remuneração devem incluir indicadores relevantes de risco de perigo grave.
• A responsabilização de um único indivíduo pelas decisões deve ser umarealidade social, não apenas uma fórmula legal. Isso significa, entre outras coisas, que a tomada de decisão deve ser diferenciada da consulta.
• Os programas de segurança comportamental devem ser ampliados para cobrir o risco de perigo grave.
• Anomalias que se resolvem sozinhas sem consequências negativas imediatas não devem ser descartadas; elas devem ser tratadas como avisos.
• O número de desvios autorizados dos padrões e o número de desvios de segurança em vigor devem ser tratados como indicadores de desempenho a serem reduzidos.
• Os gerentes executivos precisam ir a campo e fazer as perguntas certas para descobrir se suas políticas estão funcionando na prática. Essas perguntas podem ser elaboradas para obter opiniões de funcionários de nível mais baixo e/ou podem ser direcionadas de forma a auditar os controles de risco de perigo grave.
• As empresas precisam desenvolver estratégias de aprendizagem melhores.
• As avaliações de risco para cenários catastróficos de baixa probabilidade geralmente contêm suposições críticas que precisam ser destacadas e talvez questionadas.
• Essas lições precisam ser compreendidas por pessoas no topo da corporações, já que são elas que têm o poder de implementá-las.
Para governos:
• Os governos devem estabelecer regimes de casos de segurança com recursos suficientes.
Para órgãos reguladores:
• Os órgãos reguladores precisam examinar cuidadosamente e questionar as avaliações de risco da empresa.
• Os órgãos reguladores devem questionar as empresas para que elas demonstrem que seus sistemas de remuneração efetivamente dirigem a atenção para o risco de perigo grave. Em particular, eles devem exigir que as empresas demonstrem que os acordos de desempenho dos principais executivos estão devidamente focados em riscos graves. (Há um bom argumento de que os acordos de desempenho dos altos executivos devem ser tornados públicos, desde que sujeitos a edição para remover informações verdadeiramente confidenciais.)
• Os reguladores devem desafiar as empresas a demonstrar que suas estruturas organizacionais são adequadas para o gerenciamento de riscos graves.
Andrew Hopkins
Livro:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1qi_0lo4LNeGmogOCm7lfvxQxELTDZyvV
Apresentação do Hopkins sobre este acidente:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1IiciVTYf0VjuaZEGru2TyBOiRndx2fXi
Vídeo do Processo Decisório:
https://drive.google.com/file/d/1HCqm_EClzL3baDhsxa393Id4nzSkVMVj/view?usp=drivesdk
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1kBOqQr-qmsHV-bIxR05ytobhEj5aVFqQ
Desastre:
- Explosão do Porto de Beirute;
Figura - Explosão do Porto de Beirute
Desde 2014 até 2020 documentos foram apresentados às autoridades do Porto de Beirute, ao Primeiro Ministro e ao Presidente do Líbano, conforme será apresentado neste artigo, uma evidência do fator organizacional das estruturas governamentais como precursor desta grande tragédia em que mais de 200 pessoas morreram e 6 mil ficaram feridas em uma explosão no porto de Beirute, no Líbano, que completou um ano em 04/08/2021.
A explosão foi causada por nitrato de amônia que estava armazenado sem a devida segurança no porto durante anos.
Nenhum dirigente de governo chegou a ser penalizado pela explosão. A investigação parou de progredir depois que houve pedidos para levantar dados sobre políticos.
Vídeo You Tube do Consulado do Líbano - Para não esquecer Beirute: lembrança do 2º ano da explosão do porto- homenagem às vítimas:
Vídeo YouTube -
Artigos:
Aviação
- Air France 447;
Figura - Operação de Resgate de Partes do Avião AF-447
Incidentes muito semelhantes ao do Airbus A330-200 da Air France ocorreram no ano anterior ao acidente, com dois aviões idênticos de uma companhia aérea caribenha, a Air Caraïbes. Eles foram provocados pela formação de gelo nos tubos de Pitot ao atravessar zonas de tempestade e turbulência. Esses tubos vêm sendo apontados nos últimos dias como possíveis responsáveis pela queda do voo AF447 no Oceano Atlântico, no último dia 31. A Air Caraïbes trocou os tubos de Pitot de seus aviões, substituindo-os por modelos mais resistentes ao gelo, e avisou a sede da Airbus, na França, do problema. Um relatório interno da Air Caraïbes afirma que a Airbus estudava, em dezembro do ano passado, trocar os tubos de Pitot de todos os aviões similares fabricados pela empresa.
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Artigos:
Vídeo:
- Boeing 737 Max;
Figura - Acidente com o 737 Max
Onde começa
Tudo começa em 1997, quando a empresa compra a McDonnell Douglas e, com ela, absorve um conselho mais preocupado com o dinheiro do que com a cultura de segurança, que fez da Boeing o que ela era.
A partir daquele momento, a Boeing deixava de ser uma empresa de engenharia em que cada funcionário que apertava uma porca tinha a chance de dizer “temos um problema”, para um monstro corporativo que deixava os acionistas felizes porque sempre havia lucros e gordos dividendos.
Começava um tempo em que Departamentos de Qualidade começaram a ter medo porque as más notícias eram “pagas” com telegramas de demissão – nada muito diferente de outras tantas histórias do mundo corporativo.
A fabricante notamente é exposta em mensagens internas constrangedoras e fica claro que foi ainda mais responsável pelo segundo acidente do que o primeiro porque poderia ter tomado medidas para suspender a operação do MAX por segurança e não o fez, com “medo de perder dinheiro”.
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Artigo:
Desconhecimento dos pilotos do 737 Max do MCAS no primeiro acidente:
Outras publicações:
Vídeo sobre a recertificação do Boeing 737-Max e a tragédia dos acidentes deste avião:
Química:
- Seveso;
Figura - Crianças com Acidentadas, Animais Mortos, a Fábrica, Operação de Emergência
O Acidente
A 10 de julho de 1976, em Seveso, uma província de Milão, na Itália, um vazamento de dioxina causou a contaminação de 320 hectares, atingindo milhares de pessoas e animais. Foi uma das maiores catástrofes ecológicas do mundo.
Por volta das 12h30 deste dia do acidente, ocorreu a ruptura do disco de segurança de um reator, que resultou na emissão para a atmosfera de uma grande nuvem tóxica.
O reator fazia parte do processo de fabricação de TCP (triclorofenol) e a nuvem tóxica formada continha vários componentes entre eles o próprio TCP, etilenoglicol e
2,3,7,8-tetraclorodibenzoparadioxina (TCDD). A nuvem se espalhou numa grande área, contaminando pessoas, animais e o solo na vizinhança da unidade industrial.
A planta operava em regime de batelada e, no momento do acidente, encontrava-se paralisada para o final de semana. No entanto, o reator continha material a uma elevada temperatura. Provavelmente, a presença de etilenoglicol com hidróxido de sódio causou uma reação exotérmica descontrolada, fazendo com que a pressão interna do vaso excedesse a pressão de ruptura do disco de segurança, causando a emissão. A reação ocorrida, associada a uma temperatura entre 400 e 500 ºC, contribuiu para a formação do TCDD.
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Artigos:
Mais informações em:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1i2nhYvWn7VMo92IC9LWZr18QXyz8IWwQ
- Bhopal;
Figuras - Fábrica e Vítimas do Acidente de Bophal
Vídeo Bophal
Maior crime industrial da história soma 600 mil vítimas e afeta 3ª geração na Índia
Gás que vazou de uma fábrica de pesticidas estadunidense em 1984 contamina filhos e netos de sobreviventes
Praveen S.
O maior crime industrial da história ocorreu há quase 36 anos em Bhopal, região central da Índia, e não para de fazer vítimas. Cerca de 27 toneladas do gás isocianato de metila vazaram de uma fábrica de agrotóxicos desativada da companhia estadunidense Union Carbide na madrugada de 3 de dezembro de 1984. Ao menos 2,2 mil pessoas morreram imediatamente após inspirarem a substância tóxica, e não há perspectivas de evitar a contaminação das próximas gerações.
A Campanha Internacional por Justiça em Bhopal estima que o total de mortes em decorrência do vazamento seja superior a 25 mil e alerta que o número de atingidos aumenta dia após dia, se aproximando da casa dos 600 mil. A última estatística oficial do governo indiano é de 2006 e reconhece 558 mil vítimas.
Uma pesquisa realizada pelo Comitê Consultivo Científico do Conselho de Pesquisa Médica da Índia em 2017 mostrou que mulheres que inalaram o gás tóxico em 1984 têm 9% de chances de dar à luz a bebês com má formação genética. A incidência de distúrbios é quase seis vezes menor entre os filhos de mães não expostas ao isocianato de metila.
Vidas Contaminadas
Desde 1984, os atingidos tentam chamar a atenção da mídia e da Justiça para o agravamento dos impactos em Bhopal. Depois de marcharem 770 km até Nova Delhi e realizarem protestos a cada aniversário do vazamento, eles conseguiram fundos para manter as clínicas e centros de reabilitação na cidade, além de garantirem investimentos em saneamento básico na região.
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Artigos:
Mais informações em:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1fMMqj9q0loRDEqS6Zjx7j-EBBZN9jjQ5
- Flixborgh;
Aproximadamente às 17 horas do dia 01/06/1974, ocorreu uma explosão na planta de produção de caprolactama da fábrica Nypro Ltda., situada em Flixborough. A explosão ocorreu devido ao vazamento de ciclohexano, causado pelo rompimento de uma tubulação temporária instalada como “by-pass” devido à remoção de um reator para a realização de serviços de manutenção. O vazamento formou uma nuvem de vapor inflamável que entrou em ignição resultando numa violenta explosão seguida de um incêndio que destruiu a planta industrial.
A ruptura da tubulação de 20 polegadas foi atribuída a um projeto mal elaborado, uma vez que a estrutura instalada para a sustentação do duto não suportou a sua movimentação, em função da pressão e da vibração a que o tubo foi submetido durante a operação.
Estimou-se que cerca de 30 toneladas de ciclohexano vazaram, formando rapidamente uma nuvem de vapor inflamável, a qual encontrou uma fonte de ignição entre 30 e 90 segundos após o início do vazamento. Os efeitos da sobrepressão ocorrida foram estimados como sendo equivalentes à explosão de uma massa variando entre 15 e 45 toneladas de TNT.
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Artigos:
Mais informações em:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1rC0MnnCHs_q19AHB8wj5T8jl1VMsD6Cm
Marítima:
- Balsa
Herald Free Enterprise;
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6891741795706105856/
- Costa
Concórdia;
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6827950868382457856/
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6887373202004156416/
- Fechamento do Canal de Suez, em 23 de março de 2021 e questões do julgamento do caso do Navio Ever Given, importante ir além dos Fatores Humanos e Técnicos
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/03/fechamento-do-canal-de-suez-caso-do.html
What Went Wrong in the South Korean Ferry Disaster? | The New Yorker
https://www.youtube.com/watch?v=5_A8dq2fA5o
Ferroviário:
- Aberfan;
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6856855413288243200/
2 - NACIONAIS:
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6833522729006837760/
- Acidente
com o Bonde de Santa Teresa;
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6838571223287431168/
- Acidente
Fatal em Refinaria de Petróleo;
Figura - Buraco no tanque de óleo, onde o trabalhador caiu, pois o teto do tanque cedeu com o peso do trabalhador, devido à corrosão.
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6832062873045413888/
*TANQUE
VOADOR* Hoje,
dia 20/01/2022 por volta das 16 horas, recebemos a informação de que ocorreu um
*acidente sem vítimas* na U-4500, causado durante o fechamento de uma válvula
junto ao tanque - TQ - 450051, que pressurizou com condensado. O equipamento
alçou vôo livre numa altura de mais de 4 metros, parando sobre o pipe-rack.
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6891410330195492864/
-
FPSO São
Mateus;
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6798041217377599488/
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/10gfxsIVWpaZ6uHzCDTIXE6nQ5ZvqrFau
Artigo Josué e Hollnagel:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1AxSWilgLxPyS2FBgQbwEYza--qb7aaKx
- Brumadinho;
Figura - Rompimento da Barragem da Vale em Brumadinho
Rompimento da Barragem da Mina Córrego do Feijão em
Brumadinho, lições que deveriam ter sido aprendidas:
• A eficácia do sistema de drenagem deve ser aprimorada até
que se obtenha o FS mínimo estabelecido em normas e regulamentos;
• Instrumentos de auscultação ou monitoramento (como
piezômetros, indicadores de nível de água e inclinômetros) devem ser adequadamente
mantidos e substituídos sempre que necessário;
• A Carta de Risco, documento que aponta os níveis de
referência para os instrumentos de auscultação, deve ser revisada sempre que
novos instrumentos forem instalados;
• Surgências em estruturas superficiais, nos taludes e no pé
das barragens devem ser valorizadas, pois indicam a falência do sistema de
drenagem interno;
• A largura da praia de rejeitos deve ser respeitada
conforme determinado no manual de operação da barragem;
• Investigações geotécnicas devem ser aprofundadas para que
os parâmetros que caracterizam os resíduos e os solos dos diques e das
fundações sejam de fato conhecidos;
• O sistema de comunicação de emergência, para alertar
trabalhadores e a comunidade a jusante das barragens, deve ser acionado de
imediato após a constatação de falha;
• As empresas de auditoria devem ser prudentes na utilização
dos parâmetros de resistência dos solos e dos rejeitos, tendo em vista a sua
grande variabilidade; e
• A alta direção das empresas deve ser rápida na tomada de
decisões após as recomendações feitas pelas auditorias.
Referência:
Rompimento das barragens de Fundão e da Mina do Córrego do
Feijão em Minas Gerais, Brasil: decisões organizacionais não tomadas e lições
não aprendidas
De Marcos Ribeiro Botelho et al.
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Artigos:
Mais informações em:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1yx0xkFHTmbbQNYuH7PpW0sMVf4EuseTn
Artigo com destaque as referência de Marcos Ribeiro Botelho et al.:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/12/rompimento-de-barragem-de-rejeitos-de.html
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/01/brumadinho-vale-tuv-sud-e-16-pessoas-se.html
- Incêndio na
Boate Kiss;
Artigo inicial e o início do Julgamento:
Condenação dos réus:
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6875767619283222528/
Artigo do Blog Gestão Proativa com resumo e videos do inicio do incêndio e da simulação do incêndio:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/07/prevenir-tragedias-incendio-na-boate.html
No caso da Tragédia da Boate Kiss, importante valorizar a vida das pessoas, culpabilizar os responsáveis pelas tragédias e buscar ações proativas para prevenir estes acontecimentos, abaixo parte da série da Netflix sobre o incêndio da Boate Kiss.
Vídeo de parte da série da Netflix sobre a Tragédia da Boate Kiss
- Acidente Aéreo
do Time da Chapecoense;
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6871161129096265728/
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6871140958671556608/
- P-36;
Vídeo:
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6850877491167526912/
P36 revisitado após 15 anos
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1KvvBFgP_jq_UcHlXQrjfhfEyrxkyhlQg
- Incêndios
em Coperativas de Catadores;
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6884105171845029888/
- Fiocruz;
Segurança Proativa. Contribuição da Ergonomia para o Desenvolvimento da Segurança Proativa, Riscos e Emergências dos Resíduos dos Produtos Perigosos da Fiocruz
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6897213360635555841/
Figura - Framework da Seg Proativa da Gestão de Riscos dos Resíduos dos Produtos Perigosos da Fiocruz
3 - SETORIAIS E DESTAQUES:
Turismo:
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6893956843610238976/
Caminhada
Segura:
Riscos em
Cachoeiras:
Incidente e
Boas Práticas em Trilha:
Acidente e
Boas Práticas em Passeio com Bicicleta:
Artigo
Acidente Fatal e Boas Práticas em cavalgadas em:
Redução de Riscos de Desastres:
Pesquisadora da ENSP, autora de estudo sobre causas de inundações de Petrópolis, avalia situação atual
Medidas preventivas divulgadas pelo Centro de Operações Rio em dias de chuvas fortes, e acidente com morte devido descarga elétrica, em dia de chuva no RJ:
Diversos:
- Segurança Química para Laboratórios de Pesquisa e Ensino:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/02/seguranca-quimica-em-laboratorios-de.html
- Limpeza
Urbana;
https://www.linkedin.com/pulse/norma-regulamentadora-de-limpeza-urbana-washington-barbosa/
(Contribuições)
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6887487903581130752/
Incêndios em Coperativas de Catadores;
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6884105171845029888/
Bom vídeo sobre segurança em coleta de lixo domiciliar, uma contribuição a este vídeo, seria destacar a importância de não usar as pernas para movimentar o lixo domiciliar, pois pode haver materiais perfurocortantes no lixo:
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6931342496840986624/
- Aviação;
- Mineração;
Segurança de Barragens - Webnário INEA e CREA RJ
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6858853832953253888/
Rompimento das barragens de Fundão e da Mina do Córrego do Feijão em Minas Gerais, Brasil: decisões organizacionais não tomadas e lições não aprendidas
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/19pfn961br56CZH6feQ4-qzZeroVl47Ya
- Incêndios;
Incêndio em resort de luxo no interior de SP deixa 5 em estado grave
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/02/acidentes-em-casas-noturnas-de-acordo.html
AVALIAÇÃO DO RISCO GLOBAL DE INCÊNDIO EM EDIFICAÇÕES COLONIAIS DO CENTRO HISTÓRICO DE VITÓRIA – ES - EVANDRO ASSIS DE OLIVEIRA CETRANGOLO:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1JjaPGS81n5TyLjyzWxODF9OvA4iNhyZr
- Geral, Destaques e Clássicos na Gestão de Riscos;
Coletânea de entrevista e outros materiais vinda do Erik Hollnagel ao Brasil 10/2018
https://drive.google.com/drive/u/0/folders/11Q27oTKUfOoYIXEmb9cvohPa8bej_76D
Ótimo Vídeo que apresenta as variáveis Exógenas:
What Went Wrong in the South Korean Ferry Disaster? | The New Yorker
https://www.youtube.com/watch?v=5_A8dq2fA5o
Man-Made Disasters, by Barry A. Turner
https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:6835152705481191424/
Ótimo documento, destaco os cases de acidentes FPSO São Mateus, Piper Alpha e P-36. NR 37 – Requisitos equip e inst eletric e mecânicas para prevenção de explosão
As Variáveis Exógenas e Endógenas em Organizações, uma proposta para ir além dos Fatores Técnicos e Humanos e aprimorar a Gestão da Segurança
Importância da História da Organização na Gestão de Riscos
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/02/importancia-da-historia-da-organizacao.html
You Tube - Safety Moment Promo - Nippin and Todd - boas questões, e como ver os acidentes sem lentes de uma visão antiga ou nova da segurança, enfoque da segunda história:
https://www.youtube.com/watch?v=Pmvg3mWq4GE
Continuação, no Módulo 4:
EXERCÍCIOS E ATIVIDADES, PARA ENTENDER E PREVENIR TRAGÉDIAS
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/02/modulo-4-gestao-de-riscos-exercicios-e.html
Módulos da GESTÃO DE RISCOS, E O MÉTODO DA SEGURANÇA PROATIVA, RISCOS E EMERGÊNCIAS.
Módulo 1, ENTENDER E PREVENIR TRAGÉDIAS:
https://lnkd.in/edihwHY7
Módulo 2, TEORIA DESTAS TRAGÉDIAS:
https://lnkd.in/eRTKTxT2
Módulo 3, ESTUDOS DE CASOS DESTAS TRAGÉDIAS:
https://lnkd.in/d2hHfSJZ
Módulo 4, EXERCÍCIOS E ATIVIDADES, PARA ENTENDER E PREVENIR TRAGÉDIAS:
Entre em contato através do email abaixo, para se aprofundar nesta proposta, e receber uma capacitação gratuita.
Contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Saudações,
Washington Barbosa
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Links principais do Curso Prevenir Tragédias:
Construção teórica, práticas, estudos de casos, módulos do Método da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (MeSPRE):
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-apresentacao-da.html
Como se inscrever individualmente ou em grupo na capacitação inicial, do curso Prevenir Tragédias:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/09/informe-de-abertura-das-inscricoes-para.html
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