Artigo Internacional aprovado na revista JRACR - Versão Português - A Construção Sociotécnica dos Riscos e os Princípios da Abordagem Proativa da Segurança
Segue o artigo aprovado na revista internacional JRACR, sobre a construção sociotécnica dos riscos e os princípios da Segurança Proativa.
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Autor |
Ano |
Contribuição para a Segurança |
Espacial, Escola, Georreferenciada |
Principais Contribuição para a Segurança
Proativa |
|
Greenwood e Woods |
1919 |
Teoria sobre a existência de
propensão individual dos trabalhadores, que procurou explicar a casualidade
dos acidentes de trabalho, |
Estados
Unidos |
Visão
Histórica |
|
Heinrich |
1931 |
Teoria na qual o acidente
tem origem em uma sequência linear de eventos, que ele chamou de Teoria do
Dominó. |
Estados
Unidos |
Início
de uma análise mais técnica, e com base de eventos negativos |
|
Turner |
1978 |
Conceito da incubação de
acidentes, e uma sequência de desenvolvimento de seis estágios: |
Inglaterra |
Conceito
da gestão dinâmica do risco, e com base em série de estudos de casos de
eventos negativos maiores |
|
Perrow |
1984 |
Teoria do Acidente Normal |
Estados
Unidos |
Construção Social do Risco, e que os
acidentes são inevitáveis, pois alinhamento das
suas causas é única e não repetível. |
|
Reason |
1997 |
Modelo do Queijo Suíço” ou
teoria das causas múltiplas, não defende uma causa única como desencadeadora
de uma sequência de eventos que levaria ao acidente, mas combinações lineares
de condições latentes e falhas ativas que constituem várias cadeias e, após
ultrapassarem as barreiras de segurança pelo alinhamento de suas
vulnerabilidades, culminam no acidente. |
Inglaterra,
(discípulo de Rasmussen) |
Evolução
da Teoria do Dominó e conceitos de barreiras de segurança |
|
Rasmussen |
1997 |
Modelo
Accimap,
que foca a análise em falhas nos seis níveis organizacionais. |
Dinamarca |
Conceito
dos níveis de atuação na gestão de riscos, que evolui para a proposta das
variáveis exógenas e endógenas |
|
Leveson |
2004 |
A teoria do STAMP, é que os acidentes ocorrem
devido à violação das condições em que o sistema foi projetado. |
Estados
Unidos |
Evolução
do Modelo Accimap |
|
Hollnagel |
2004 |
FRAM é um método que tem por
objetivo entender como os sistemas realmente funcionam e como a variabilidade
se propaga entre as suas funções, visando a desenvolver sistemas mais
resilientes |
Dinamarca (discípulo
de Rasmussen) |
Complexidade
dos sistemas, mas é importante buscar a representação da complexidade, por
isto apresento a proposta dos 3 modelos, princípios e Framework da Segurança
Proativa |
Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada
Vídeo da Gestão Dinâmica da Segurança
4. Resultados
Com base na pesquisa realizada, foram selecionados os seguintes casos, que representam eventos negativos relevantes para a pesquisa.
A seguir, apresentaremos os acidentes de Fukushima, Challenger e Porto de Beirute.
4.1. Acidente Nuclear em Fukushima
O acidente nuclear de Fukushima foi um desastre nuclear ocorrido na Usina Nuclear de Fukushima em 11 de março de 2011, causado pelo derretimento de três dos seis reatores nucleares da usina.
Um terremoto de 9,0 MW ocorreu às 14h46 da sexta-feira, 11 de março de 2011, com epicentro perto de Honshu, a maior ilha do Japão.
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Figura 3. Acidente nuclear em Fukushima. Fonte: https://brasil.elpais.com/internacional/2021-03-10/10-anos-de-fukushima-golpe-na-reputacao-de-uma-energia-em-retrocesso.html
Segundo Hollnaghel (2013), imediatamente após o terremoto, todos os reatores nucleares em operação na usina de Fukushima, três dos seis, foram desligados com sucesso, mas logo depois disso a energia externa foi perdida porque a linha elétrica estava em curto, o painel elétrico e o transformador quebraram, e uma torre de transmissão de energia foi derrubada pelo terremoto.
Após a interrupção do fornecimento de energia elétrica externa, os geradores a diesel de reserva de emergência foram acionados com sucesso, mas aproximadamente cinquenta minutos após o terremoto, o tsunami atingiu a unidade, com a onda atingindo quatorze a quinze metros no perímetro da usina, as ondas superaram a parede de dez metros da planta. Como os geradores de backup de emergência estavam localizados no subsolo, eles foram inundados com água do mar e equipamentos elétricos, bombas e tanques de combustível foram lavados ou danificados, como resultado, a usina sofreu uma perda total de energia elétrica.
A consequência imediata da perda de energia elétrica foi o derretimento do núcleo dos Reatores um, dois e três, que por sua vez causou a liberação maciça de materiais radioativos no meio ambiente, em poucos dias, dos prédios dos reatores dos Reatores 1, 3 e 4 explodiu porque o hidrogênio produzido dentro dos vasos de pressão do reator vazou para dentro dos prédios e explodiu.
A usina começou a liberar quantidades significativas de material radioativo em 12 de março, tornando-se o maior desastre nuclear desde o acidente nuclear de Chornobyl. A área foi contaminada pela presença de material radioativo lançado sobre ela e tal exposição fez com que o local fosse continuamente irradiado.
A Comissão de Investigação Independente do Acidente Nuclear de Fukushima determinou que o desastre nuclear foi "artificial" e que suas causas diretas eram todas previsíveis. O relatório também descobriu que a usina foi incapaz de resistir ao terremoto e ao tsunami. Dois funcionários da Tokyo Electric Power Company morreram devido aos ferimentos causados pelo terremoto e outros seis receberam exposição à radiação acima do limite aceitável por toda a vida.
Um programa contínuo de limpeza intensiva para descontaminar as áreas afetadas e desmantelar a usina levará de 30 a 40 anos. Uma barreira no solo, construída na tentativa de evitar mais contaminação das águas subterrâneas, diminuiu a quantidade de água contaminada coletada. Em agosto de 2013, no entanto, uma enorme quantidade de água radioativa foi detectada. Houve vazamentos contínuos de água contaminada na usina e alguns no mar. Os trabalhadores da fábrica estão tentando reduzir os vazamentos por meio de algumas medidas, como a construção de paredes químicas no subsolo, mas ainda não melhoraram significativamente a situação.
4.2. O Caso Challenger
Em 1986, 73 segundos após seu lançamento, o ônibus espacial Challenger explodiu, foi o primeiro acidente do programa de ônibus espaciais da NASA, e todos os 7 astronautas morreram. (Vaughan, 1996; REASON, 1997, 2016).
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Figura 4. Explosão do Challenger. Fonte: https://noticias.r7.com/tecnologia-e-ciencia/acidente-com-onibus-espacial-challenger-ha-30-anos-moldou-nova-geracao-de-espaconaves-29062022.
Após 6 atrasos e com o alerta de que a temperatura estava abaixo do ideal para o lançamento, feito pelos engenheiros da missão, e que essas baixas temperaturas poderiam causar um acidente, a NASA decidiu lançar o Challenger.
Os O-rings dos foguetes do Ônibus Espacial expandem e contraem conforme a temperatura varia, e no dia do acidente, a temperatura no Centro Espacial da NASA estava abaixo de zero, fazendo com que os anéis se contraíssem, e com essa contração, houve uma vazamento de combustível dos foguetes, que ao encontrar uma fonte de calor, provocou a explosão.
A questão da segurança do O-ring remonta a 1977, quando os engenheiros do Marshall Space Flight Center relataram repetidamente ao gerente de projeto do Solid Rocket Booster (SRB), George Hardy, que o design dos o-rings fornecidos por Morton Thiokol era inaceitável. Hardy nunca encaminhou esses ternos para Thiokol, e os anéis de vedação foram aceitos em 1980.
Ainda assim, na fase de projeto do ônibus espacial, McDonnell Douglas relatou que uma “queimadura” perto do tanque de combustível resultaria em uma falha que impossibilitaria o aborto da missão. Os anéis de vedação foram classificados como Criticidade 1, o que significa que sua falha resultaria na destruição da espaçonave.
Evidências de séria erosão dos anéis de vedação foram verificadas já na segunda missão do ônibus espacial, com a espaçonave Columbia, pelo Marshall Center. Porém, contrariando as normas da NASA, o Marshall Center não comunicou o fato à Alta Administração da NASA, mantendo o problema circunscrito à sua área técnica.
Em 1985, convencidos do potencial catastrófico do problema, Marshall Center e Thiokol começaram a redesenhar os o-rings, mas não solicitaram a suspensão dos vôos ou o uso de o-rings. Eles trataram o problema como um risco aceitável.
A administração de Thiokol inicialmente apoiou a recomendação de seus engenheiros de adiar a partida do Challenger, mas em uma conversa por telefone com um gerente da NASA, este disse: "Pelo amor de Deus, Thiokol, quando você quer que o Challenger seja lançado? Em abril?" (NPR, 2016). Os argumentos da NASA aparentemente seriam que, se um o-ring falhasse, haveria um segundo o-ring. No entanto, os próprios padrões da NASA definiram que para componentes de criticalidade 1, o segundo elemento deveria ser redundância em caso de falhas imprevisíveis, e não como um backup do elemento primário.
4.3.Explosão no Porto de Beirute
No dia 4 de agosto de 2020, por volta das 18h08, ocorreu uma explosão na região portuária de Beirute, capital do Líbano, resultando em mais de duzentas mortes e mais de seis mil feridos. Horas depois do ocorrido, o noticiário já noticiava que a catástrofe havia ocorrido no Armazém 12, onde estavam armazenadas 2.750 toneladas de nitrato de amônio puro.
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Figura 5. Explosão no Porto de Beirute. Elaboração Própria.
Na explosão do Porto de Beirute, as autoridades libanesas foram informadas do risco de estocar as 2,7 toneladas de Nitrato de Amônio, não tendo sido tomadas as providências necessárias para a transferência desse material para um local de armazenamento adequado que pudesse evitar essa tragédia. (Human Rights Watch, 2021)
De 2014 a 2020, foram apresentados documentos às autoridades do Porto de Beirute, ao Primeiro Ministro e ao Presidente do Líbano, evidenciando o fator organizacional como precursor desta grande tragédia em que mais de 200 pessoas morreram e 6 mil foram feridos em uma explosão no porto de Beirute, no Líbano, que completou um ano em 04/08/2021.
O armazenamento de nitrato de amônio, sem a devida segurança portuária por anos, foi o que provocou a explosão.
Nenhum membro do governo foi ainda penalizado pela explosão.
A ONG Human Rights Watch (2021) acusa as autoridades libanesas de negligência criminosa. Em um relatório de 126 páginas, a entidade documentou as inúmeras violações de políticos e órgãos de segurança do país na gestão desse depósito de materiais perigosos.
5. Discussão
Parametrização e Destaques, Baseados no Proactive Safety Framework, nos Case Studies
5.1 No caso de Fukushima
As autoridades responsáveis pela usina estavam cientes da possibilidade de ondas maiores do que as projetadas para conter o alagamento da usina por ondas de tsunami. Um estudo histórico revelou que um grande tsunami ocorreu em meados do século IX, estimado em 869 dC e que um pesquisador fez uma forte recomendação para reformar a usina em 2006, mas a recomendação foi recusada com base no fato de que o tsunami foi hipotético e porque as evidências alegadas não foram aceitas por especialistas da indústria nuclear.
As recomendações do relatório da AIEA (2015) incluíram algumas que abordam especificamente a questão do excesso de confiança:
- A avaliação dos perigos naturais deve ser suficientemente conservadora. A consideração principalmente de dados históricos ao estabelecer a base do projeto de usinas nucleares não é suficiente para caracterizar os riscos de desastres naturais extremos. Mesmo quando dados abrangentes estão disponíveis, devido a períodos de observação relativamente curtos, grandes incertezas permanecem na previsão de desastres naturais.
- A segurança das usinas nucleares precisa ser reavaliada periodicamente para considerar os avanços do conhecimento, e as ações corretivas ou compensatórias necessárias devem ser implementadas prontamente.
- Os programas de experiência operacional precisam incluir experiência de fontes nacionais e internacionais. As melhorias de segurança identificadas por meio de programas de experiência operacional precisam ser implementadas prontamente. O uso da experiência operacional precisa ser avaliado periodicamente e de forma independente.
Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:
As pressões econômicas em relação à necessidade de altos investimentos para adequação da altura das paredes podem ter sido uma variável de destaque para esta e outras adequações.
Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:
A recomendação de ajustar a altura do muro foi feita, mas faltou planejamento e execução de ações para resolver esse problema.
5.2 No caso do Challenger
A pressão exercida sobre a NASA pela sociedade e pelo governo, de 24 lançamentos por ano, não se concretizou, pois não chegaram a chegar a 5 por ano. Para garantir que seu orçamento bilionário fosse mantido, e talvez aumentado porque, apesar de reutilizável, a manutenção do ônibus espacial custava milhões de dólares a cada lançamento, questões preponderantes para a decisão errônea de autorizar o lançamento do ônibus espacial. Nave espacial.
Após o acidente, a NASA foi impedida de fazer novas missões, enquanto realizava estudos de segurança e adaptações. Demorou 3 anos para que um novo lançamento fosse feito, e apenas 22 anos depois, mandou um civil ao espaço, não por acaso, mas outro professor.
Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:
As pressões sociais e econômicas exercidas sobre a NASA podem ter sido uma variável de destaque para a efetiva decisão de lançar o foguete.
Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:
O alerta foi dado pelos engenheiros do foguete, mas não foi aceito em decisão da Diretoria da NASA e da empresa de foguetes.
5.3 No caso da explosão do Porto de Beirute
Nesse caso, as autoridades libanesas não conseguiram reconhecer o risco e transferir o nitrato de amônio para um depósito adequado.
Em todo o mundo, começaram a aparecer inúmeros números, incluindo grandes quantidades do mesmo fertilizante agrícola que detonou em Beirute: em Dakar, as autoridades encontraram 3.000 toneladas de nitrato de amônio em armazéns, em Chennai, funcionários do porto admitiram que estavam armazenando 800 toneladas do produto químico de forma insegura , as autoridades romenas descobriram quase 9.000 toneladas, incluindo 5.000 toneladas em um único depósito. A prevenção de desastres não é apenas impedir que os distribuidores armazenem e transportem indevidamente grandes quantidades de mercadorias perigosas, é importante verificar várias questões, como supervisão, comunicação e manutenção preventiva.
Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:
A desorganização política e gerencial pode ter sido uma variável de destaque, devido à não efetividade do armazenamento adequado do Nitrato de Amônio.
Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:
O alerta foi feito às autoridades, mas não foram feitos os devidos ajustes.
6. Conclusões
A partir dos casos apresentados de eventos negativos graves e fatais, e das proposições apresentadas neste artigo, sugere-se que as avaliações de risco tradicionais precisam ser reavaliadas. A avaliação das pressões exógenas e endógenas sobre as organizações, o sistema sócio-técnico estruturado, a gestão dinâmica da segurança e a visão sistêmica da segurança nos forneceram uma maneira de identificar os fatores que contribuem para esses acidentes graves. Nesse sentido, é um complemento às avaliações de risco tradicionais. Na gestão de riscos, é importante utilizar o princípio da precaução e medidas conservadoras, e na dúvida, reavaliar e utilizar a opinião de especialistas, para evitar os acidentes graves que foram descritos nos casos apresentados neste artigo. Uma tomada de decisão que priorize o processo produtivo, o cumprimento de metas e questões financeiras, e coloque a Segurança em segundo plano, pode levar a eventos negativos maiores e mais fatais. São propostos estes dois princípios de Segurança Proativa, Riscos e Emergências: Foco no Sistema Sociotécnico Estruturado e não no Erro Humano e Foco na Dinâmica de Segurança Proativa e não no Erro Humano. Esses princípios complementam as avaliações de risco tradicionais e podem nos fornecer bases de análise para prevenir e minimizar esses Eventos Negativos Graves e Fatais.
Contribuições:” Washington Barbosa: conceituação, metodologia, redação – preparação do rascunho original, visualização, investigação Luiz Ricardo: visualização, redação – revisão e edição Gilson: conceituação, redação – revisão e edição, validação Assed: conceituação, supervisão, redação – revisão e edição, validação Mário Vidal: conceção, supervisão, redação – revisão e edição, validação. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.”.
Financiamento: Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.
Conflitos de Interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.
Referências:
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Copyright © 2022 by the authors. This is an open access article distributed under the CC BY-NC 4.0 license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). |
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link da reportagem:
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Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias:
Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias
Incêndio no Havai.
Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha.
Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/incendios-florestais-no-havai-matam-53.html
Explosões em Palotina
Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.
“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/destaques-dos-informes-iniciais-da.html
Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí
Análise da Implosão do Submersível Titan através dos Modelos da Abordagem da Segurança Proativa - Reportagem na Revista Norminha de Segurança
O alerta foi dado, há 5 anos, associação disse que submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos, diz jornal
O Titan, o submersível que sumiu em um passeio para levar turistas aos destroços do Titanic, não foi submetido à agência de avaliação de riscos.
Mais uma tragédia em que o alerta de especialistas não foi seguido.
As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.
Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:
Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.
Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras
Mais informações no link da postagem:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/implosao-do-submersivel-titan-as.html
A tragédia no litoral norte de São Paulo causada por uma chuva recorde, causou mortes, pessoas estão desabrigadas ou desalojadas, expondo um profundo traço de desigualdade na região.
O balanço da Defesa Civil aponta 65 mortes (64 em São Sebastião e 1 em Ubatuba).
Segundo o último boletim estadual, divulgado às 18h deste domingo, são 1.109 desalojados e 1.172 desabrigados na cidade.
Além do trabalho de resgate, os bombeiros também agem para tentar convencer os moradores de áreas de risco a deixarem suas casas enquanto a situação não for normalizada.
O que aconteceu?
Dezenas de pessoas morreram, casas foram destruídas e rodovias bloqueadas após um temporal histórico que atingiu o Litoral Norte de São Paulo durante o último fim de semana.
A chuva começou no sábado (18). Durante a noite, ela já era muito forte e não parou mais. Por conta disso, a maioria dos estragos começou já na madrugada de domingo (19).
A cidade mais prejudicada foi São Sebastião. A Vila Sahy, na Costa Sul do município, foi a mais atingida por deslizamentos de terra e ficou totalmente destruída. O local soma a maior parte das vítimas da tragédia.
Mais informações no link:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/02/tragedia-no-litoral-norte-de-sao-paulo.html
Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato para maiores informações:
washington.fiocruz@gmail.com
Participe, se especialize e apoie a divulgação desta iniciativa.
Washington Barbosa
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