Artigo Internacional aprovado na revista JRACR - Versão Português - A Construção Sociotécnica dos Riscos e os Princípios da Abordagem Proativa da Segurança

Segue o artigo aprovado na revista internacional JRACR, sobre a construção sociotécnica dos riscos e os princípios da Segurança Proativa.

Artigo

A Construção Sociotécnica dos Riscos e os Princípios da Abordagem Proativa da Segurança

Washington Barbosa1,2*, Luiz Ricardo Moreira 2, Gilson Brito3, Assed N. Haddad4, and Mario Cesar Vidal 2

1 Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (21040360), Rio de Janeiro, Brasil

2 Programa de Engenharia de Produção, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (21941914), Rio de Janeiro, Brasil

3 Programa de Engenharia de Produção, Universidade Federal Fluminense, Niterói (24210240), Rio de Janeiro, Brasil

4 Programa de Engenharia Ambiental, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro (21941909), Rio de Janeiro, Brasil

Recebido: 17 de dezembro de 2022; Aceito: 17 de fevereiro de 2023; Publicação: 31 de março de 2023

DOI: https://doi.org/10.54560/jracr.v13i1.353

* Autor da correspondência: washington.fiocruz@gmail.com

Resumo: Esta proposta apresenta a Construção Sociotécnica dos Riscos, a Ergonomia e os dois princípios da Abordagem Proativa de Segurança, Riscos e Emergências, a Abordagem Sociotécnica Estruturada e a Dinâmica da Segurança Proativa visando complementar as avaliações tradicionais de riscos, prevenir e Mitigar Grandes e Eventos Negativos Fatais, em organizações como os casos da explosão do ônibus espacial Challenger, o acidente nuclear em Fukushima, a Refinaria da Cidade do Texas e a explosão no Porto de Beirute, entre outros. Para propor esses dois princípios, foram desenvolvidos estudos de caso na Fiocruz e em organizações, setores e atividades, revisão bibliográfica sobre teses, dissertações, relatórios de órgãos reguladores, livros, artigos científicos e artigos de mídia, sobre grandes e fatais eventos negativos , e ergonomia, abordagem sócio-técnica e engenharia de resiliência. Foi criado um curso de prevenção de tragédias, com quatro módulos gratuitos de consulta online, baseados em casos de grandes eventos negativos. Esses princípios redirecionam o foco do erro humano para o Foco no Sistema Sociotécnico Estruturado e Foco na Dinâmica da Segurança Proativa. Propõe-se que estes dois princípios nos possam fornecer bases de análise, para prevenir e minimizar Eventos Negativos Graves e Fatais, e sejam um complemento às avaliações de risco tradicionais.

Palavras-chave: Ergonomia; Segurança, Diagnóstico; Método; Gerenciamento de riscos; Segurança Proativa de Riscos e Emergências.

1. Introdução

Vivemos em um ambiente dinâmico e complexo, a gestão de segurança é uma ferramenta importante para gerenciar este ambiente. Recomenda-se que as organizações que buscam atingir seus objetivos incorporem a gestão da segurança ao longo de sua vida e atividades, incluindo estratégias, decisões, operações, processos, funções, projetos, produtos, serviços e ativos. Dekker (2006), Figueiredo (2018), Filho (2021), Furuta (2015), Hollnagel (2019), Hopkins (2005, 2008), Levenson (2020), Llory (2014), Pidgeon (2000), Perrow (1999 ), Rasmussen (2000), Reason (2016), Turner (1997), Vaughan (1996).

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Segurança Proativa busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa.

A utilização de gestão de risco, avaliação de risco e análise de risco surgiu de forma mais ou menos independente em diversas áreas: Indústria Nuclear, Seguros, Indústria Petrolífera, Segurança no Trabalho, Segurança Corporativa, Sistemas Financeiros, Segurança da Informação e Segurança de Produtos e Processos.

A palavra risco é utilizada em diversas áreas e com diferentes significados, como na matemática, na economia, na engenharia e na área da saúde pública.

Segurança é um estado de baixa probabilidade de ocorrência de eventos que causem dano ou perda.

O termo cultura de segurança foi conceituado pela primeira vez no relatório técnico sobre o acidente da usina nuclear de Chernobyl, na Ucrânia, na década de 1980, como sendo:

“Conjunto de características e atitudes de organizações e indivíduos, que garantem que a segurança de uma usina nuclear, por sua importância, terá a mais alta prioridade”

Acidente é definido como: “um evento indesejável que resulta em morte, problemas de saúde, lesões, danos e outras perdas”.

Quase acidente é definido como: “um evento imprevisto que tem o potencial de causar acidentes”. Esta definição destina-se a incluir todas as ocorrências que não resultam em morte, problemas de saúde, lesões, danos e outros benefícios.

O termo “incidente” citado é definido como: “uma ocorrência insegura decorrente ou no decorrer do trabalho, na qual não é gerado dano pessoal”. Este termo foi adicionado para incluir todas as ocorrências que geraram apenas danos materiais e quase-acidentes no foco de atuação das organizações.

Apesar dos esforços de empresas, organizações, setor privado e governo, uma série de eventos negativos importantes e fatais aconteceram, como a explosão do ônibus espacial Challenger, o acidente nuclear em Fukushima e a explosão no porto de Beirute , entre outros (Barbosa, 2022).

Turner (1994) analisou acidentes técnicos graves durante um longo período e concluiu que aproximadamente 20 a 30% das causas dos acidentes eram técnicas, com 70 a 80% envolvendo fatores sociais, administrativos ou gerenciais.

Uma série de estudos sobre acidentes aéreos e marítimos em Qureshi (2008) mostrou fatores humanos e organizacionais como os principais contribuintes para acidentes e incidentes. Uma análise dos principais acidentes aéreos e marítimos na América do Norte durante 1996-2006 concluiu que a proporção de fatores causais e contribuintes relacionados a questões organizacionais excede aqueles devidos a erro humano. Por exemplo, os fatores causais e contributivos combinados de acidentes de aviação nos EUA mostraram: 48% relacionados a fatores organizacionais, 37% a fatores humanos, 12% a equipamentos e 3% a outras causas; e a análise dos acidentes marítimos classificou os fatores causais e contributivos em 53% devido a fatores organizacionais, 24-29% como erro humano, 10-19% para falhas de equipamentos e 2-4% como outras causas.

Por que eventos negativos acontecem?

Esses eventos complexos exigem uma abordagem sociotécnica e uma conceituação funcional desses sistemas.

Segundo Llory (2014), por mais diversas que sejam as causas desses acidentes, todas elas possuem uma dimensão organizacional, ou seja, deve-se buscar suas causas raízes para verificar o que ocasionou o acidente. Eles também confirmam que a não ocorrência de acidentes graves e o bom desempenho no dia a dia podem esconder uma questão importante, pois uma catástrofe pode estar prestes a acontecer.

Dessa forma, o objetivo da pesquisa pode ser apresentado da seguinte forma:

Princípios podem ser desenvolvidos, com análise desses acidentes e estudos de caso, conforme Barbosa, 2022, em busca de fatores e variáveis, que apresentem propostas para a prevenção e minimização desses acidentes, que acontecem reiteradamente, e que podem ser transmitidos para organizações.

Inicialmente, foi desenvolvido um estudo de caso, conduzido pelo autor que originou uma monografia do curso de especialização em Ergonomia: "Análise Ergonômica do Gerenciamento de Riscos de Resíduos de Produtos Perigosos da Fiocruz" e um artigo do autor sobre a "Contribuição da Ergonomia para o Desenvolvimento de Segurança Proativa, Riscos e Emergências de Resíduos de Produtos Perigosos da Fiocruz”, apresentado no painel de artigos aprovados no Congresso Abergo 2020. (Barbosa, 2020)

Como continuidade desta pesquisa, foi realizada uma revisão bibliográfica aprofundada sobre teses, dissertações, relatórios de órgãos reguladores, livros, artigos científicos e artigos de mídia, sobre eventos negativos graves e fatais, ergonomia, abordagens sociotécnicas e engenharia de resiliência. Foram selecionados os casos iniciais apresentados em Barbosa, 2022, e a pesquisa continuou em unidades, setores e serviços da Fiocruz e em organizações. Em relação à Fiocruz, como o autor é funcionário da Fiocruz, ele pode realizar diversas visitas a esses locais, conversar com a Diretoria, Chefes de Departamento, Pesquisadores, Engenheiros, Arquitetos e Técnicos nas áreas de pesquisa, infraestrutura e gestão, sobre as demais organizações, foi solicitado sigilo. Este trabalho teve início em 2016, com a avaliação da gestão de produtos perigosos da Fiocruz, e teve continuidade nos laboratórios de pesquisa e nas unidades da Fiocruz, em outras instituições de ensino e pesquisa e em outras organizações, até a data de apresentação deste trabalho, porque um uma das principais atividades do autor, é a avaliação da segurança das instalações e serviços prestados pelas organizações.

Também foi criado um curso de prevenção de tragédias, com quatro módulos gratuitos de consulta online, em blog do autor, com base de casos de grandes eventos negativos que estão hospedados no módulo três (Barbosa, 2022).

2. Revisão da Literatura

Tradicionalmente, na análise de eventos negativos e fatais, a culpa é direcionada aos trabalhadores, que são os elementos mais frágeis das cadeias de comando das empresas, e há pouca análise das atividades exercidas pelos trabalhadores e suas consequências nos procedimentos e condições adequadas de trabalho, supervisão e gerenciamento das atividades, investimentos na manutenção das instalações, análise e adequação de projetos, políticas da empresa, bônus de remuneração para diretores e gerentes, requisitos sociais e econômicos e análise da legislação aplicada à atividade, entre outros problemas. Pesquisadores de gestão de segurança têm se concentrado neste tema nas últimas décadas e têm apresentado suas propostas para analisar os fatores que dão origem a esses eventos negativos.

2.1. Evolução dos períodos da análise de eventos negativos e fatais

Segundo Dechy (2011), podemos apresentar a evolução desses períodos:

- Período técnico até a década de 1970: a origem dos problemas é vista como tecnologia; segurança foi baseada principalmente na confiabilidade técnica,

- Período de “erro humano” na década de 1980: a origem do problema é vista como a pessoa em particular os operadores após o acidente de Three Mile Island em 1979; permitiu melhorias nos domínios da interface homem-máquina, desenho de procedimentos operacionais, treinamentos, entre outras atividades.

- Período sócio-técnico dos anos noventa: Depois de Bhopal (1984), Challenger e Chernobyl (1986), a fonte do problema é vista como a interação entre os subsistemas social e técnico; Além disso, o conceito de “Cultura de Segurança”, surgiu após o acidente de Chernobyl;

- Período de relacionamento interorganizacional a partir dos anos 2000: a origem do problema são os relacionamentos disfuncionais entre organizações, em particular com o papel de controle de autoridades, subcontratados, concorrentes e outros departamentos dentro de uma organização

Os resultados dessa evolução são cumulativos, não exclusivos, e nenhuma dessas dimensões deve ser negligenciada na análise de um evento, pois todas fornecem informações úteis para o mundo entender a dinâmica, que deu origem ao acidente.

2.2. Teorias e pesquisas relacionadas à análise de acidentes e gestão de organizações

Destacamos teorias e pesquisas relacionadas à análise de acidentes e gestão de organizações, que foram desenvolvidas na história da Segurança e também contribuem com os trabalhos apresentados neste artigo, que apresenta o foco na Prevenção de Tragédias. 

Segundo Hollnagel (2006), precisamos ter a etiologia dos acidentes, um estudo das possíveis causas ou origens dos acidentes, precisamos também ter uma etiologia da segurança – mais especificamente o que é segurança e como ela pode estar em perigo. Isso é essencial para o trabalho de segurança do sistema em geral e engenharia de resiliência em particular. No entanto, por razões que não são totalmente claras, falta desenvolvimento. As diferentes percepções do fenômeno do acidente são o que na terminologia atual são chamados de modelos de acidentes. Os modelos de acidentes parecem ter começado com um fator relativamente único de modelos simples e desenvolvidos por meio de modelos de causalidade lineares simples e complexos, até os modelos sistêmicos ou funcionais atuais.

Greenwood e Woods, apresentaram em 1919 a teoria que propunha uma propensão individual dos trabalhadores a acidentes de trabalho, em 1931, Heinrich propôs outra teoria em que uma sequência de fatores pode causar o acidente, em uma sequência linear de peças de dominó caindo, lado a lado alinhado lado a lado, em que a queda de uma peça desencadeia a queda das outras peças ao lado, em uma sequência linear de eventos, chamada de Teoria do Dominó. É um modelo linear de causa e efeito. Nessa teoria, argumentava-se que seria possível evitar o acidente, mesmo após a queda da primeira peça do dominó, se uma das pedras da sequência fosse removida. Heinrich afirma que cerca de 88% dos acidentes são devidos a atos inseguros, 10% a condições perigosas e 2% a situações fortuitas, esta perspetiva continua a ser uma das teorias preponderantes na área da segurança nas organizações.

Turner (1978) analisou 84 acidentes e desastres em todos os setores, apresentando a ideia de que as interações sociais, técnicas e administrativas produziam desastres sistematicamente; e também desenvolveu o conceito de incubação de acidentes, com uma sequência de desenvolvimento de seis estágios:

1. Estado normal, crenças inicialmente aceitas sobre o mundo e os perigos. Normas de precaução em leis, códigos de prática ou costumes tradicionais.

2. Período de incubação, acúmulo de um conjunto de eventos despercebidos em desacordo com as crenças aceitas sobre perigos e normas para controlá-los.

3. Evento precipitante, início do desastre, mudanças na percepção geral, surpresa e ocorrência de perturbações.

4. Os eventos aumentam, as consequências tornam-se aparentes e ocorre o colapso.

5. Resgate e salvamento.

6. Reajuste cultural completo. Investigação. Crenças e normas de precaução são ajustadas para se adequarem à recém-adquirida compreensão do mundo (“isso nunca mais deve acontecer”).

Perrow (1984) analisou os acidentes de grande porte, que são um problema para a sociedade. De acordo com Perrow, as organizações de alto risco com sistemas tecnológicos complexos têm propriedades estruturais que tornam esses acidentes de grande escala impossíveis de prever e evitar. Por esse motivo, nesses sistemas complexos, os acidentes são considerados eventos “normais” e, com base nisso, ele nomeou a teoria dos acidentes normais, onde conclui que esses acidentes se repetirão e sugeriu que alguns desses sistemas deveriam ser eliminados , devido aos riscos de ocorrência desses acidentes, destaca-se a interação de falhas múltiplas nesses acidentes normais, cuja sequência operacional não é direta. A dificuldade em antecipar essas situações. é devido ao número infinito de interações possíveis entre falhas nos vários componentes de sistemas complexos.

O modelo de Reason (1997), conhecido como “Queijo Suíço” ou teoria das causas múltiplas, não defende uma única causa como desencadeadora de uma sequência de eventos que levaria ao acidente, mas combinações lineares de condições latentes e falhas ativas que constituem várias cadeias. e, após superarem barreiras de segurança alinhando suas vulnerabilidades, culminam em um acidente. Nessa teoria, destaca-se a influência da organização na ocorrência de acidentes. Assim, as investigações devem buscar condições latentes que possam induzir situações propícias a falhas ativas. Assim, a prevenção mais eficaz deve identificar os perigos ou ameaças e gerir os riscos.

Rasmussen (1997) desenvolveu o Accimap, que se concentra na análise de falhas nos seguintes seis níveis organizacionais: política governamental e orçamento; órgãos reguladores e associações; planejamento e orçamento da empresa; gestão técnica e operacional; processos e atividades físicas; e equipamentos, é uma proposta com abordagem genérica e não utiliza taxonomias de falhas em diferentes níveis de análise.

O modelo STAMP de Leveson (2004) é baseado em níveis de controle do sistema sócio-técnico. De acordo com a teoria por trás do STAMP, os acidentes ocorrem devido à violação das condições em que o sistema foi projetado, para apoiar a identificação de violações, uma taxonomia de falhas de controle é proposta.

 FRAM, Hollnagel, (2004, 2012), é um método que visa entender como os sistemas funcionam e como a variabilidade se propaga entre suas funções, para desenvolver sistemas mais resilientes.

O uso deste modelo pode identificar condições que podem levar a acidentes em quatro etapas:

• Identificar e caracterizar as funções essenciais do sistema, por exemplo, com base nos seis conectores descritos;

• Caracterizar o potencial de variabilidade destes conectores;

• Definir ressonância funcional com base nas dependências identificadas entre as funções;

• Identificar as barreiras à variabilidade (fatores de redução) e especificar o monitoramento de desempenho necessário.

Segue abaixo um Referencial Teórico de Contribuições:

Tabela 1 – Referencial Teórico de Modelos de Acidentes. Auto Elaboração.

Autor	Ano	Contribuição para a Segurança	Espacial, Escola, Georreferenciada	Principais Contribuição para a Segurança Proativa
Greenwood e Woods	1919	Teoria sobre a existência de propensão individual dos trabalhadores, que procurou explicar a casualidade dos acidentes de trabalho,	Estados Unidos	Visão Histórica
Heinrich	1931	Teoria na qual o acidente tem origem em uma sequência linear de eventos, que ele chamou de Teoria do Dominó.	Estados Unidos	Início de uma análise mais técnica, e com base de eventos negativos
Turner	1978	Conceito da incubação de acidentes, e uma sequência de desenvolvimento de seis estágios:	Inglaterra	Conceito da gestão dinâmica do risco, e com base em série de estudos de casos de eventos negativos maiores
Perrow	1984	Teoria do Acidente Normal	Estados Unidos	Construção Social do Risco, e que os acidentes são inevitáveis, pois alinhamento das suas causas é única e não repetível.
Reason	1997	Modelo do Queijo Suíço” ou teoria das causas múltiplas, não defende uma causa única como desencadeadora de uma sequência de eventos que levaria ao acidente, mas combinações lineares de condições latentes e falhas ativas que constituem várias cadeias e, após ultrapassarem as barreiras de segurança pelo alinhamento de suas vulnerabilidades, culminam no acidente.	Inglaterra, (discípulo de Rasmussen)	Evolução da Teoria do Dominó e conceitos de barreiras de segurança
Rasmussen	1997	Modelo Accimap, que foca a análise em falhas nos seis níveis organizacionais.	Dinamarca	Conceito dos níveis de atuação na gestão de riscos, que evolui para a proposta das variáveis exógenas e endógenas
Leveson	2004	A teoria do STAMP, é que os acidentes ocorrem devido à violação das condições em que o sistema foi projetado.	Estados Unidos	Evolução do Modelo Accimap
Hollnagel	2004	FRAM é um método que tem por objetivo entender como os sistemas realmente funcionam e como a variabilidade se propaga entre as suas funções, visando a desenvolver sistemas mais resilientes	Dinamarca (discípulo de Rasmussen)	Complexidade dos sistemas, mas é importante buscar a representação da complexidade, por isto apresento a proposta dos 3 modelos, princípios e Framework da Segurança Proativa

2.3. Construção Social do Risco

É preciso aceitar que o risco é derivado da organização, por meio de seus processos decisórios nos níveis estratégico, tático e operacional, ou seja, o risco é um parceiro construído tecnicamente, conforme Dechy (2011), Figueiredo (2018 ), Filho (2021), Hollnagel (2019), Hopkins (2008), Le Coze (2013), Levenson (2020), Llory (2014), Pidgeon (2000), Perrow (1999), Rasmussen (2000), Reason ( 2016), Turner (1997), Vaughan (1996).

E para avaliá-la, são necessários métodos qualitativos adequados à questão sociotécnica.

É preciso ir além da análise de fatores humanos e técnicos, cumprimento da legislação e boas práticas para aprimorar a gestão de riscos.

Essas perguntas são importantes e básicas para entender o gerenciamento de riscos e prevenir Eventos Negativos Graves e Fatais.

3. Metodologia

              Os princípios de Segurança Proativa, Riscos e Emergências são desenvolvidos por meio de dois modelos.

3.1. Análise de Modelagem

              Estudo sobre os elementos da organização geral do trabalho na organização, que tiveram como base o estudo dos grandes e fatais eventos negativos apresentados em Barbosa, 2020 e 2022, para conhecer e iniciar uma análise, por meio de modelagem.

3.1.1. Abordagem Sociotécnica Estruturada

A abordagem sociotécnica é dividida em fatores organizacionais, humanos e tecnológicos, que defino como variáveis ​​endógenas.

Como contribuição a esta proposta de abordagem sociotécnica, apresento, com base na pesquisa de estudos de caso para este trabalho, eventos negativos graves e fatais, nos níveis internacional, nacional e local (Barbosa, 2022) e o Modelo Accimap Rasmussen ( 1997), uma proposição da abordagem sociotécnica estruturada, onde estão incluídos nesta análise os contribuintes: requisitos sociais, econômicos e outros; normas e legislações nos níveis Mundial, Nacional, Estadual, Municipal e Setorial, que defino como variáveis ​​exógenas. Como resultado da interação entre variáveis ​​exógenas e endógenas, ocorrerão eventos positivos e negativos, que serão mostrados na Figura 1.

Figura 1. Abordagem Sociotécnica Estrutural. Elaboração Própria.

Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada 

 As Variáveis ​​Exógenas são as contribuintes do evento, externas à organização, uma possível classificação de nível pode ser a Mundial, País, Estado, Município, Setores, e outros, como exemplos, podemos destacar internacional, nacional, setorial, estadual , padrões municipais de segurança, exigências econômicas de recessão e crescimento econômico, eventos da natureza e outras variáveis, que não foram verificadas nos estudos de caso analisados ​​em Barbosa (2022), como terrorismo, sabotagem, roubo e vandalismo, entre outros, presentes em outros eventos negativos não analisados.

As Variáveis ​​Endógenas são os Fatores Organizacionais, Humanos e Tecnológicos.

Os Fatores Organizacionais estão relacionados às ações da Alta Administração, Conselho de Administração, Diretoria, Alta Administração e Assessoria/Staff, essas funções estão na instância corporativa, como exemplo de ações desse fator são: a definição de investimentos, procedimentos e as decisões que afetam a área de atuação da organização, pressões por lucratividade, continuidade e descontinuidade do negócio

Os Fatores Organizacionais são elementos constitutivos das questões de Fatores Humanos e Tecnológicos, uma análise adequada dos riscos e emergências da organização é de vital importância para a prevenção de grandes eventos negativos, e para o sucesso e continuidade das operações da Organização.

Os Fatores Humanos estão relacionados com a atuação dos técnicos, supervisores e quadros intermédios que atuam no funcionamento da atividade da empresa; como exemplo de nível hierárquico podemos exemplificar o caso de um gerente de plataforma de petróleo, diretor do site de uma mineradora e um supervisor de uma linha de fabricação; casos relacionados a fadiga, estresse e pressão por resultados são emitidos para serem analisados ​​neste fator.

Os Fatores Tecnológicos estão relacionados a toda a infraestrutura para operação da empresa, são as máquinas, equipamentos, softwares e instalações de produção e suporte; as falhas dos equipamentos estão relacionadas a esse fator.

O Erro Humano é a ponta do iceberg, é o que aparece inicialmente em grandes e fatais eventos negativos, importa compreender a relevância das variáveis ​​exógenas e endógenas no sistema sócio-técnico sistemicamente estruturado.

“Foco no Sistema Sociotécnico Estruturado e não no Erro Humano”.

Primeiro Princípio de Segurança Proativa.

3.1.2. Dinâmica de Segurança Proativa

Para apresentar um modelo dinâmico para a Gestão da Segurança, é proposto o seguinte modelo, apresentado na Figura 2, como uma adaptação dos limites definidos por Rasmussen (1997), separando a atividade a ser analisada em três áreas:

- Área de Normalidade – local onde a organização deve estar posicionada; ocorrência de não conformidades sem criticidade para evento negativo maior ou fatal;

- Área de Perigo - ocorrência de não conformidades críticas para um evento negativo grave ou fatal, mas que ainda não levaram ao acidente. Área de atuação dos sistemas de gestão da empresa, deve-se buscar a normalidade, desenvolver diagnósticos para buscar variáveis ​​endógenas e exógenas, que possam ter levado a esta perigosa área, e através do planejamento, minimizar a possibilidade de reincidência destes problemas:

- Área de Acidentes - aplicar os planos de emergência e mitigação, para buscar o retorno à área de normalidade, pois no diagnóstico de incidentes em acidentes, deve-se buscar as variáveis ​​endógenas e exógenas que possam ter levado ao incidente, e através do planejamento para minimizar a possibilidade de reincidência de acidentes.

O modelo nos apresenta uma flecha com risco acrescido, devido a pressões sociais e econômicas, para lucratividade, alcance de metas, concessão de bônus financeiros, aumento de carga de trabalho, e outros, que ameaçam limites aceitáveis, para segurança e bom desempenho das atividades, levando o organização a incidentes e acidentes.

Figura 2. Modelo dinâmico de segurança proativa. Elaboração Própria.

É importante compreender sistemicamente a dinâmica da gestão da segurança. “Foco na Dinâmica da Segurança Proativa e não no Erro Humano”. Segundo Princípio de Segurança Proativa.

Vídeo da Gestão Dinâmica da Segurança

4. Resultados

Com base na pesquisa realizada, foram selecionados os seguintes casos, que representam eventos negativos relevantes para a pesquisa.

A seguir, apresentaremos os acidentes de Fukushima, Challenger e Porto de Beirute.

4.1. Acidente Nuclear em Fukushima

O acidente nuclear de Fukushima foi um desastre nuclear ocorrido na Usina Nuclear de Fukushima em 11 de março de 2011, causado pelo derretimento de três dos seis reatores nucleares da usina.

Um terremoto de 9,0 MW ocorreu às 14h46 da sexta-feira, 11 de março de 2011, com epicentro perto de Honshu, a maior ilha do Japão.

Figura 3. Acidente nuclear em Fukushima. Fonte: https://brasil.elpais.com/internacional/2021-03-10/10-anos-de-fukushima-golpe-na-reputacao-de-uma-energia-em-retrocesso.html

Segundo Hollnaghel (2013), imediatamente após o terremoto, todos os reatores nucleares em operação na usina de Fukushima, três dos seis, foram desligados com sucesso, mas logo depois disso a energia externa foi perdida porque a linha elétrica estava em curto, o painel elétrico e o transformador quebraram, e uma torre de transmissão de energia foi derrubada pelo terremoto.

Após a interrupção do fornecimento de energia elétrica externa, os geradores a diesel de reserva de emergência foram acionados com sucesso, mas aproximadamente cinquenta minutos após o terremoto, o tsunami atingiu a unidade, com a onda atingindo quatorze a quinze metros no perímetro da usina, as ondas superaram a parede de dez metros da planta. Como os geradores de backup de emergência estavam localizados no subsolo, eles foram inundados com água do mar e equipamentos elétricos, bombas e tanques de combustível foram lavados ou danificados, como resultado, a usina sofreu uma perda total de energia elétrica.

A consequência imediata da perda de energia elétrica foi o derretimento do núcleo dos Reatores um, dois e três, que por sua vez causou a liberação maciça de materiais radioativos no meio ambiente, em poucos dias, dos prédios dos reatores dos Reatores 1, 3 e 4 explodiu porque o hidrogênio produzido dentro dos vasos de pressão do reator vazou para dentro dos prédios e explodiu.

A usina começou a liberar quantidades significativas de material radioativo em 12 de março, tornando-se o maior desastre nuclear desde o acidente nuclear de Chornobyl. A área foi contaminada pela presença de material radioativo lançado sobre ela e tal exposição fez com que o local fosse continuamente irradiado.

A Comissão de Investigação Independente do Acidente Nuclear de Fukushima determinou que o desastre nuclear foi "artificial" e que suas causas diretas eram todas previsíveis. O relatório também descobriu que a usina foi incapaz de resistir ao terremoto e ao tsunami. Dois funcionários da Tokyo Electric Power Company morreram devido aos ferimentos causados ​​pelo terremoto e outros seis receberam exposição à radiação acima do limite aceitável por toda a vida.

Um programa contínuo de limpeza intensiva para descontaminar as áreas afetadas e desmantelar a usina levará de 30 a 40 anos. Uma barreira no solo, construída na tentativa de evitar mais contaminação das águas subterrâneas, diminuiu a quantidade de água contaminada coletada. Em agosto de 2013, no entanto, uma enorme quantidade de água radioativa foi detectada. Houve vazamentos contínuos de água contaminada na usina e alguns no mar. Os trabalhadores da fábrica estão tentando reduzir os vazamentos por meio de algumas medidas, como a construção de paredes químicas no subsolo, mas ainda não melhoraram significativamente a situação.

4.2. O Caso Challenger

Em 1986, 73 segundos após seu lançamento, o ônibus espacial Challenger explodiu, foi o primeiro acidente do programa de ônibus espaciais da NASA, e todos os 7 astronautas morreram. (Vaughan, 1996; REASON, 1997, 2016).

Figura 4. Explosão do Challenger. Fonte: https://noticias.r7.com/tecnologia-e-ciencia/acidente-com-onibus-espacial-challenger-ha-30-anos-moldou-nova-geracao-de-espaconaves-29062022.

Após 6 atrasos e com o alerta de que a temperatura estava abaixo do ideal para o lançamento, feito pelos engenheiros da missão, e que essas baixas temperaturas poderiam causar um acidente, a NASA decidiu lançar o Challenger.

Os O-rings dos foguetes do Ônibus Espacial expandem e contraem conforme a temperatura varia, e no dia do acidente, a temperatura no Centro Espacial da NASA estava abaixo de zero, fazendo com que os anéis se contraíssem, e com essa contração, houve uma vazamento de combustível dos foguetes, que ao encontrar uma fonte de calor, provocou a explosão.

A questão da segurança do O-ring remonta a 1977, quando os engenheiros do Marshall Space Flight Center relataram repetidamente ao gerente de projeto do Solid Rocket Booster (SRB), George Hardy, que o design dos o-rings fornecidos por Morton Thiokol era inaceitável. Hardy nunca encaminhou esses ternos para Thiokol, e os anéis de vedação foram aceitos em 1980.

Ainda assim, na fase de projeto do ônibus espacial, McDonnell Douglas relatou que uma “queimadura” perto do tanque de combustível resultaria em uma falha que impossibilitaria o aborto da missão. Os anéis de vedação foram classificados como Criticidade 1, o que significa que sua falha resultaria na destruição da espaçonave.

Evidências de séria erosão dos anéis de vedação foram verificadas já na segunda missão do ônibus espacial, com a espaçonave Columbia, pelo Marshall Center. Porém, contrariando as normas da NASA, o Marshall Center não comunicou o fato à Alta Administração da NASA, mantendo o problema circunscrito à sua área técnica.

Em 1985, convencidos do potencial catastrófico do problema, Marshall Center e Thiokol começaram a redesenhar os o-rings, mas não solicitaram a suspensão dos vôos ou o uso de o-rings. Eles trataram o problema como um risco aceitável.

A administração de Thiokol inicialmente apoiou a recomendação de seus engenheiros de adiar a partida do Challenger, mas em uma conversa por telefone com um gerente da NASA, este disse: "Pelo amor de Deus, Thiokol, quando você quer que o Challenger seja lançado? Em abril?" (NPR, 2016). Os argumentos da NASA aparentemente seriam que, se um o-ring falhasse, haveria um segundo o-ring. No entanto, os próprios padrões da NASA definiram que para componentes de criticalidade 1, o segundo elemento deveria ser redundância em caso de falhas imprevisíveis, e não como um backup do elemento primário.

4.3.Explosão no Porto de Beirute

No dia 4 de agosto de 2020, por volta das 18h08, ocorreu uma explosão na região portuária de Beirute, capital do Líbano, resultando em mais de duzentas mortes e mais de seis mil feridos. Horas depois do ocorrido, o noticiário já noticiava que a catástrofe havia ocorrido no Armazém 12, onde estavam armazenadas 2.750 toneladas de nitrato de amônio puro.

Figura 5. Explosão no Porto de Beirute. Elaboração Própria.

Na explosão do Porto de Beirute, as autoridades libanesas foram informadas do risco de estocar as 2,7 toneladas de Nitrato de Amônio, não tendo sido tomadas as providências necessárias para a transferência desse material para um local de armazenamento adequado que pudesse evitar essa tragédia. (Human Rights Watch, 2021)

De 2014 a 2020, foram apresentados documentos às autoridades do Porto de Beirute, ao Primeiro Ministro e ao Presidente do Líbano, evidenciando o fator organizacional como precursor desta grande tragédia em que mais de 200 pessoas morreram e 6 mil foram feridos em uma explosão no porto de Beirute, no Líbano, que completou um ano em 04/08/2021.

O armazenamento de nitrato de amônio, sem a devida segurança portuária por anos, foi o que provocou a explosão.

Nenhum membro do governo foi ainda penalizado pela explosão.

A ONG Human Rights Watch (2021) acusa as autoridades libanesas de negligência criminosa. Em um relatório de 126 páginas, a entidade documentou as inúmeras violações de políticos e órgãos de segurança do país na gestão desse depósito de materiais perigosos.

5. Discussão

Parametrização e Destaques, Baseados no Proactive Safety Framework, nos Case Studies

5.1 No caso de Fukushima

As autoridades responsáveis ​​pela usina estavam cientes da possibilidade de ondas maiores do que as projetadas para conter o alagamento da usina por ondas de tsunami. Um estudo histórico revelou que um grande tsunami ocorreu em meados do século IX, estimado em 869 dC e que um pesquisador fez uma forte recomendação para reformar a usina em 2006, mas a recomendação foi recusada com base no fato de que o tsunami foi hipotético e porque as evidências alegadas não foram aceitas por especialistas da indústria nuclear.

As recomendações do relatório da AIEA (2015) incluíram algumas que abordam especificamente a questão do excesso de confiança:

- A avaliação dos perigos naturais deve ser suficientemente conservadora. A consideração principalmente de dados históricos ao estabelecer a base do projeto de usinas nucleares não é suficiente para caracterizar os riscos de desastres naturais extremos. Mesmo quando dados abrangentes estão disponíveis, devido a períodos de observação relativamente curtos, grandes incertezas permanecem na previsão de desastres naturais.

- A segurança das usinas nucleares precisa ser reavaliada periodicamente para considerar os avanços do conhecimento, e as ações corretivas ou compensatórias necessárias devem ser implementadas prontamente.

- Os programas de experiência operacional precisam incluir experiência de fontes nacionais e internacionais. As melhorias de segurança identificadas por meio de programas de experiência operacional precisam ser implementadas prontamente. O uso da experiência operacional precisa ser avaliado periodicamente e de forma independente.

Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:

As pressões econômicas em relação à necessidade de altos investimentos para adequação da altura das paredes podem ter sido uma variável de destaque para esta e outras adequações.

Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:

A recomendação de ajustar a altura do muro foi feita, mas faltou planejamento e execução de ações para resolver esse problema.

5.2 No caso do Challenger

A pressão exercida sobre a NASA pela sociedade e pelo governo, de 24 lançamentos por ano, não se concretizou, pois não chegaram a chegar a 5 por ano. Para garantir que seu orçamento bilionário fosse mantido, e talvez aumentado porque, apesar de reutilizável, a manutenção do ônibus espacial custava milhões de dólares a cada lançamento, questões preponderantes para a decisão errônea de autorizar o lançamento do ônibus espacial. Nave espacial.

Após o acidente, a NASA foi impedida de fazer novas missões, enquanto realizava estudos de segurança e adaptações. Demorou 3 anos para que um novo lançamento fosse feito, e apenas 22 anos depois, mandou um civil ao espaço, não por acaso, mas outro professor.

Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:

As pressões sociais e econômicas exercidas sobre a NASA podem ter sido uma variável de destaque para a efetiva decisão de lançar o foguete.

Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:

O alerta foi dado pelos engenheiros do foguete, mas não foi aceito em decisão da Diretoria da NASA e da empresa de foguetes.

5.3 No caso da explosão do Porto de Beirute

Nesse caso, as autoridades libanesas não conseguiram reconhecer o risco e transferir o nitrato de amônio para um depósito adequado.

Em todo o mundo, começaram a aparecer inúmeros números, incluindo grandes quantidades do mesmo fertilizante agrícola que detonou em Beirute: em Dakar, as autoridades encontraram 3.000 toneladas de nitrato de amônio em armazéns, em Chennai, funcionários do porto admitiram que estavam armazenando 800 toneladas do produto químico de forma insegura , as autoridades romenas descobriram quase 9.000 toneladas, incluindo 5.000 toneladas em um único depósito. A prevenção de desastres não é apenas impedir que os distribuidores armazenem e transportem indevidamente grandes quantidades de mercadorias perigosas, é importante verificar várias questões, como supervisão, comunicação e manutenção preventiva.

Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:

A desorganização política e gerencial pode ter sido uma variável de destaque, devido à não efetividade do armazenamento adequado do Nitrato de Amônio.

Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:

O alerta foi feito às autoridades, mas não foram feitos os devidos ajustes.

6. Conclusões

A partir dos casos apresentados de eventos negativos graves e fatais, e das proposições apresentadas neste artigo, sugere-se que as avaliações de risco tradicionais precisam ser reavaliadas. A avaliação das pressões exógenas e endógenas sobre as organizações, o sistema sócio-técnico estruturado, a gestão dinâmica da segurança e a visão sistêmica da segurança nos forneceram uma maneira de identificar os fatores que contribuem para esses acidentes graves. Nesse sentido, é um complemento às avaliações de risco tradicionais. Na gestão de riscos, é importante utilizar o princípio da precaução e medidas conservadoras, e na dúvida, reavaliar e utilizar a opinião de especialistas, para evitar os acidentes graves que foram descritos nos casos apresentados neste artigo. Uma tomada de decisão que priorize o processo produtivo, o cumprimento de metas e questões financeiras, e coloque a Segurança em segundo plano, pode levar a eventos negativos maiores e mais fatais. São propostos estes dois princípios de Segurança Proativa, Riscos e Emergências: Foco no Sistema Sociotécnico Estruturado e não no Erro Humano e Foco na Dinâmica de Segurança Proativa e não no Erro Humano. Esses princípios complementam as avaliações de risco tradicionais e podem nos fornecer bases de análise para prevenir e minimizar esses Eventos Negativos Graves e Fatais.

Contribuições:” Washington Barbosa: conceituação, metodologia, redação – preparação do rascunho original, visualização, investigação Luiz Ricardo: visualização, redação – revisão e edição Gilson: conceituação, redação – revisão e edição, validação Assed: conceituação, supervisão, redação – revisão e edição, validação Mário Vidal: conceção, supervisão, redação – revisão e edição, validação. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.”.

Financiamento: Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.

Conflitos de Interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.

Referências:

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Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. 

A ASPRE busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado  teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.

A ASPRE é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.

Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa. 

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

O Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa, está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes. 

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.

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Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:

Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link da reportagem:

https://www.protecao.com.br/multimidia/especialista-cria-metodologia-de-prevencao-baseada-em-grandes-tragedias/

Veja também, no vídeo abaixo a indicação de Ivan Rigoletto sobre o Curso, e o vídeo sobre mentoria, capacitação e produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias em:

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Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/03/artigo-aprovado-na-revista-jracr.html

Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:

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Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias:

https://www.researchgate.net/lab/Centro-de-Estudos-e-Curso-Gestao-de-Riscos-e-Prevencao-de-Tragedias-Washington-Barbosa

Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias

Incêndio no Havai.

Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha. 

Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.

Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/incendios-florestais-no-havai-matam-53.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí

Explosões em Palotina

Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.

“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.

Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/destaques-dos-informes-iniciais-da.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí

Análise da Implosão do Submersível Titan através dos Modelos da Abordagem da Segurança Proativa - Reportagem na Revista Norminha de Segurança

O alerta foi dado, há 5 anos, associação disse que submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos, diz jornal

O Titan, o submersível que sumiu em um passeio para levar turistas aos destroços do Titanic, não foi submetido à agência de avaliação de riscos.

Mais uma tragédia em que o alerta de especialistas não foi seguido.

As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.

Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:

Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.

Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras

Mais informações no link da postagem:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/implosao-do-submersivel-titan-as.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Explosão do Titan

A tragédia no litoral norte de São Paulo causada por uma chuva recorde, causou mortes, pessoas estão desabrigadas ou desalojadas, expondo um profundo traço de desigualdade na região.

O balanço da Defesa Civil aponta 65 mortes (64 em São Sebastião e 1 em Ubatuba).

Segundo o último boletim estadual, divulgado às 18h deste domingo, são 1.109 desalojados e 1.172 desabrigados na cidade.

Além do trabalho de resgate, os bombeiros também agem para tentar convencer os moradores de áreas de risco a deixarem suas casas enquanto a situação não for normalizada.

O que aconteceu?

Dezenas de pessoas morreram, casas foram destruídas e rodovias bloqueadas após um temporal histórico que atingiu o Litoral Norte de São Paulo durante o último fim de semana.

A chuva começou no sábado (18). Durante a noite, ela já era muito forte e não parou mais. Por conta disso, a maioria dos estragos começou já na madrugada de domingo (19).

A cidade mais prejudicada foi São Sebastião. A Vila Sahy, na Costa Sul do município, foi a mais atingida por deslizamentos de terra e ficou totalmente destruída. O local soma a maior parte das vítimas da tragédia. 

Mais informações no link:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/02/tragedia-no-litoral-norte-de-sao-paulo.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - 

Tragédia Litoral Norte de São Paulo

Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html

Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)

E-mail de contato para maiores informações:

washington.fiocruz@gmail.com 

Participe, se especialize e apoie a divulgação desta iniciativa.

Saudações!

Washington Barbosa