Incêndio na Boate Kiss e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e Gestão de Riscos

Em 27/01/2013, a utilização de instrumento pirotécnico durante show musical da Banda Gurizada Fandangueira na boate Kiss provoca a queima da espuma que reveste o teto do estabelecimento, liberando fumaça tóxica que causou mortes e deixou pessoas feridas.


Vídeo do Início do Incêndio na Boate Kiss

Curiosamente, dos 242 óbitos registrados em uma ocorrência de incêndio, nenhuma das vítimas morreu carbonizada.

De acordo com a perícia, vários fatores contribuíram para que a tragédia se consumasse.

O principal deles, a fumaça produzida pela queima de espuma, concentrada no teto da Boate e com o objetivo de desempenhar o isolamento acústico. Por volta das 2h30min da madrugada de 27 de janeiro de 2013, a chama de um artefato pirotécnico utilizado pelo conjunto musical que se apresentava naquela noite, deu início ao incêndio. Em poucos minutos a intoxicação pelo cianeto provocou a morte instantânea de 235 pessoas.

Outros aspectos que foram considerados pela perícia na análise do local: a superlotação da casa de espetáculos. Mais de mil pessoas estavam na Boate Kiss na noite da tragédia e a capacidade máxima, tendo em vista as dimensões do prédio, não poderia ultrapassar a 700. Além disso, segundo testemunhas, houve falha na comunicação com a equipe de seguranças, quando o incêndio teve início, junto ao palco, no fundo da Boate. Os agentes perceberam o tumulto mas, pensando que se tratava de uma briga, não facilitaram a saída das pessoas pela porta principal. A maior parte das vítimas buscou refúgio nos banheiros, onde não havia acesso à parte externa do prédio.

O cianeto e o monóxido de carbono, apontados pelo laudo técnico como a causa da morte dos estudantes são substâncias encontradas na natureza e também produtos da atividade humana. No caso do cianeto, dentre os usos caseiros e industriais, estão: fumigação de navios e edifícios, esterilização de solos, metalurgia, polimento de prata, inseticidas e venenos para ratos. A população está exposta por causa da fumaça dos automóveis, dos gases liberados pelas incineradoras e também por causa da fumaça resultante da combustão de materiais contendo cianetos, como os plásticos. As pessoas mais expostas são metalúrgicos, bombeiros, mineiros, operários de indústria de plásticos, dentre outros.

O organismo consegue neutralizar o cianeto combinando-o com enxofre para formar o tiocianato, que é eliminado na urina. Se a quantidade é demasiada, o cianeto excedente se une à enzima citocromo oxidase das hemácias, causando privação de oxigênio para as células do sangue. A morte acontece por parada cardíaca e respiratória, uma vez que o cérebro e o coração, órgãos vitais e que dependem de muito oxigênio, ficam privados dele.


Vídeo da Reconstituição virtual do Incêndio da Boate Kiss.

No caso da Tragédia da Boate Kiss, importante valorizar a vida das pessoas, culpabilizar os responsáveis pelas tragédias e buscar ações proativas para prevenir estes acontecimentos, abaixo parte da série da Netflix sobre o incêndio da Boate Kiss.  



Vídeo de parte da série da Netflix sobre a Tragédia da Boate Kiss 


Boate Kiss: Justiça condena 4 réus por 242 mortes a penas de 18 a 22 anos de prisão.

Sentença foi lida nesta sexta-feira após dez dias de julgamento em Porto Alegre. 'A culpabilidade dos réus é elevada, mesmo em dolo eventual', disse o juiz       

Eduardo Amaral e Paulo Favero, O Estado de S.Paulo

10 de dezembro de 2021 | 17h53

Atualizado 10 de dezembro de 2021 | 18h23

Os quatro réus apontados como responsáveis pelo incêndio que deixou 242 mortos na Boate Kiss, em janeiro de 2013, foram condenados pelo Tribunal do Júri em Porto Alegre nesta sexta-feira, 10. As penas variaram de 18 a 22 anos de prisão e os acusados chegaram a ter a prisão decretada, o que acabou revertido por força de um habeas corpus. A sentença desta sexta-feira encerrou um julgamento de 10 dias sobre a tragédia que aconteceu na cidade de Santa Maria.

Vídeo sobre a Boate Kiss 

Materiais complementares:

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/1ivSNRe5dtok5ORza0Tq_WN1U-NjVSEOa


LOUTFI, Marcelo. Investigação do acidente da Boate Kiss em Santa Maria/RS: Análise do acidente para ampliação do espaço de discussão e retorno da experiência aprendida. 2015. Dissertação (Mestrado em Ciências) - Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2015. Orientador: Ildeberto Muniz de Almeida.

Mais informações, no módulo 3 do Curso Prevenir Tragédias.



Figura - Incêndio na Boate Kiss

-------

 Bibliografia de Washington Ramos Barbosa:

 BARBOSA, Washington. Capacitação na Prevenção de Acidentes Maiores Através da Abordagem da Segurança Proativa: O Fator e o Erro Humano são a Ponta do Iceberg. Rio de Janeiro, 2023. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/376613455_Ebook_Capacitacao_na_Prevencao_de_Acidentes_Maiores_atraves_da_Abordagem_da_Seguranca_Proativa_O_Fator_e_o_Erro_Humano_sao_a_Ponta_do_Iceberg

_________, W. R. Prevenção de Tragédias. Blog Gestão Proativa. 2022. Disponível em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-apresentacao-da.html

Mais bibliografias de Washington Barbosa podem ser acessadas em:

https://www.researchgate.net/profile/Washington-Barbosa

-------

Por que os Acidentes Maiores/Tragédias acontecem de forma recorrente?

Como podemos modelar o fenômeno dos Acidentes Maiores?

Como podemos evitar ou minimizar os Acidentes Maiores?

Uma base sólida de experiências profissionais relevantes em áreas Operacionais, Técnicas e de Gestão Organizacional somadas as Ciências da Engenharia, Sociologia e Psicologia, com a Ergonomia fazendo a liga, é o pilar que utilizo na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).

No Brasil e no Mundo precisamos aprimorar as Estruturas Organizacionais e não buscar culpabilizações nas questões dos Acidentes Maiores, que tem como fonte principal as disfunções organizacionais, recomendo que as mesmas sejam analisadas, através dos modelos da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).

Transformar a teoria em prática na temática da Prevenção de Acidentes Maiores é o grande desafio, mundos acadêmico e profissional bem distantes, tanto no Brasil como no Exterior, é necessário capacitar profissionais para transitar nestes dois campos de atuação, desafio difícil, mas possível.


Figura com Trajetória da Pesquisa, em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz e Apresentação no Doutorado, Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Já foram capacitados milhares de profissionais na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da  Segurança Proativa (ASP), em dezenas de apresentações, tais como: Seminários Internacionais, Nacionais, Organizações, Empresas, Universidades, Cursos de Pós-Graduação, Graduação, Técnicos e Profissionalizantes.


Víde curto sobre a Capacitação e Produtos da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

Esta capacitação está validada por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes. 

Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.


Figura do Certificado da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa 

Participe, se especialize, de forma individual ou em turmas, através da ASP, apoie a divulgação deste projeto, vamos transformar a teoria em prática, entre em contato com email:

washington.fiocruz@gmail.com

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso sobre Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias:



Figura do Grupo de Whatsapp Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa 


Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa, D Sc, Fundador do Centro de Estudos e Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa para Alexandre Gusmão, Diretor Técnico da Revista Proteção, sobre a Tragédia ocorrida no Rio Grande do Sul em Maio de 2024 e o Centro de Estudos e Curso A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa  

Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional.


Vídeo - Aprendizados com os Acidentes

Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa

Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:



Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa


Vídeo - Quem é Washington Barbosa 

Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.

 


Figura com Trajetória da Pesquisa, com Professores Erik Hollnagel, Mário Vidal e Assed Haddad 


Figura - Em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz,  apresentação na pós graduação em Ergonomia na UFRJ 


Figura - Em 2018, apresentação no Doutorado,  com o Prof. Mário Vidal 


Figura - Capacitação na Fiocruz e slides do Sistema Sociotécnico do Prof. Mário Vidal 


Figura - Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. 

Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.

Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias. 

Vídeo da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, ministrado no 9 Condest em Brasília:


Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?

A ASP busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado  teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.


Vídeo do MPT sobre acidentes 

A ASP é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa. 

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:


A Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)  está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.

Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.


Vídeo - Áreas de conhecimento com profissionais e acadêmicos que se destacam na história da Análise dos Acidentes Maiores: Engenharia, Sociologia e Psicologia. Inicialmente a Engenharia trouxe as primeiras contribuições, a partir do Acidente  Nuclear de TMI, a Psicologia e a Sociologia apresentaram boas propostas, as mesmas combinadas trazem boas contribuições para a Prevenção dos Acidentes Maiores, é importante ter a experiência de vivenciar atividades e gestão organizacional, para fazer a junção destas areas de conhecimento, em uma análise de acidentes maiores. A combinação de conhecimento acadêmico e profissional, com validações das propostas, é um caminho que verifico ser importante seguir.

Michel Llory e a Visão Organizacional do Acidente,  o Erro e o Fator humano são a ponta do Iceberg dos Acidentes Maiores/Tragédias, resultado de testes com operadores na França simulando o Acidente de TMI é um dos destaques:



Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Ebook/Livro, Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):



Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)

Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:

Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link da reportagem:

https://www.protecao.com.br/multimidia/especialista-cria-metodologia-de-prevencao-baseada-em-grandes-tragedias/


Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:


Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias:

https://www.researchgate.net/lab/Centro-de-Estudos-e-Curso-Gestao-de-Riscos-e-Prevencao-de-Tragedias-Washington-Barbosa

Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias

Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html

Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)

E-mail de contato:

washington.fiocruz@gmail.com

Saudações, 

Prof. Washington Barbosa

DSc Eng Prod, Coppe/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod, UFF - Gestão da Qualidade, Engenheiro de Seg do Trab, Especialista Gestão das Organizações,  Qualidade, Meio Ambiente e Ergonomia, Engenheiro e Técnico Industrial

Autor da Tese de Doutorado sobre a Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

- Ganhadora do Prêmio Crea-RJ de Trabalhos Científicos e Tecnológicos 

- Eleita como uma das melhores teses do Programa de Engenharia de Produção COPPE/UFRJ 

Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies. Participate, specialize and support the dissemination of this initiative. This article initially presents the international article approved in JRACR journal, English version: The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles of the Proactive Approach to Safety, and after the Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies

Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa - Construção Sociotécnica do Risco - Módulos do Curso - Formato ead/on-line, livre acesso - Individual ou em Turmas

Capacitação e Certificação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), você pode se especializar individualmente ou em turmas - Orientações e Materiais