Ações de Gestão para aprimorar o resultado da organização, o desempenho das atividades e tarefas - Aprendendo com o trabalho normal (Tradução não aprovada pela IOGP) destaques e com contribuições de Washington Barbosa - Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Graves e Fatais)
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Figura do Ebook Aprendendo com o trabalho normal
Ações de Gestão que podem ser utilizadas para aprimorar o resultado da organização, o desempenho das atividades e tarefas
Aprendendo com o trabalho normal
(Tradução não aprovada pela IOGP), destaques e com contribuições de Washington Barbosa
Visão geral das Ações de Gestão
Aprender com o trabalho não deve limitar-se a workshops e conversas ad hoc, mas sim deve estar integrado nos processos existentes.
A lista abaixo fornece uma visão geral de perguntas e comandos que podem ser integrados aos processos que a maioria das organizações já possuem em vigor como parte de seus sistemas de gerenciamento de segurança.
Lista de Ações de Gestão existentes que podem ser utilizadas para aprimorar o resultado da organização, o desempenho das atividades e tarefas
Engajamento da liderança
Focado na aprendizagem de causas e contexto através do diálogo, levando a um melhor coaching e engajamento, para melhorar a competência. Entender o "trabalho como realizado" permite que os líderes planejem melhores intervenções e alinhem estratégias para melhorar o desempenho. Pergunte: • Que perigos podem nos prejudicar seriamente ou causar outros incidentes ou impactos de alta consequência?
Início do turno / Diálogo diário de segurança (DDS)
Expande a discussão para incluir como evitar um evento de alta gravidade e como responder:
• O que estamos fazendo hoje que, quando nosso processo falhar, pode causar uma fatalidade?
• O que nos impede de sermos mortos quando (não se) esse fracasso acontecer?
• Quais são as medidas de prevenção e reação que temos para nos proteger? Elas são suficientes?
• Quais são os gatilhos de stop-work (paralisação ou recusa de trabalho) que utilizamos?
Trocas de turnos
Transferências completas são cruciais para a segurança das operações das instalações.
As atividades de transferência garantem que o pessoal que chega tenha uma imagem precisa do status atual da instalação e forneça uma revisão das operações passadas e programadas. As informações obtidas pelo pessoal que chega durante as trocas de turno devem promover uma operação segura, eficiente e contínua, incluindo:
• Exceções das atividades de rotina;
• Procedimentos concluídos neste turno;
• Procedimentos em andamento;
• Alinhamentos anormais;
• Transferências de rotina;
• Equipamento com by-pass / fora de serviço;
• Equipamento travado, etiquetado (LOTO) e preparado para manutenção;
• Amostras especiais colhidas;
• Paradas não programadas de equipamentos;
• Produtos químicos (carregados, descarregados, entregues);
• Materiais/produtos químicos necessários;
• Situações e soluções de problemas emergentes;
• Instruções adicionais para o próximo turno.
Análise de riscos pré- trabalho / Análise de risco de última hora
As equipes discutem etapas críticas e armadilhas de erro durante o planejamento pré-trabalho e a análise de riscos. Este não deve ser um simples processo de "ler e ouvir". Todos os envolvidos devem participar e dar sua própria opinião, sugestões e indicar desafios e problemas.
Briefing pré-trabalho
A equipe de trabalho está pronta para começar? Os briefings pré-trabalho são importantes instrumentos de prevenção e geralmente duram dois minutos ou menos
Revisão pós-trabalho (Debriefing)
As equipes identificam quaisquer surpresas, situações inesperadas, lições aprendidas e recomendações futuras. Isso é mais eficaz quando realizado logo após etapas críticas ou em pausas naturais ao longo do dia, em vez de no final do turno.
• O que funcionou bem (bem-sucedido ou como planejado)?
• O que foi diferente do planejado ou esperado?
• O que poderia ter funcionado melhor?
• O que o surpreendeu?
• Que mudanças foram feitas para resolver o problema ou a condição descoberta?
• Que perigos/medidas de controle/problemas ainda requerem acompanhamento?
• O que você mudaria ou faria de diferente da próxima vez?
Caminhando e Conversando - Walk Through Talk Through (WTTT) - ou Técnica TBC, Tirar a Bunda da Cadeira
Uma técnica baseada em confiabilidade humana para percorrer as etapas do trabalho uma a uma e explorar armadilhas de erro para cada etapa. A WTTT não é uma técnica de observação comportamental, mas sim um diálogo com a pessoa que faz o trabalho.
Análise de tarefas críticas para a segurança
A Análise de Tarefas Críticas para a Segurança (ATCS) é uma aplicação da Análise de Confiabilidade Humana a tarefas críticas para a segurança (TCS). Pode ser considerado uma versão avançada do WTTT. A análise de tarefas é um ponto de partida para o ATCS. Ver apêndice B.
Times de aprendizagem - Times de Aprimoramento da Segurança
Um processo para aprender com os eventos e com o trabalho normal e descobrir a fragilidade que existe em nossos sistemas.
Times de Aprimoramento da Segurança, através da Abordagem Proativa da Segurança em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html
Ferramenta de aprendizagem de proteções
Focado no diálogo 1-1 com base em como o trabalho realmente acontece e nos permite aprender mais com a força de trabalho. A intenção da ferramenta é trazer à tona vulnerabilidades e promover um diálogo que se estenda além das medidas de controle. Também pode ser visto como uma "mini time de aprendizagem".
Aprender com as atividades abrangidas pelas Regras que Salvam Vidas (Regras de Ouro)
Em 2018, o IOGP publicou um conjunto de Regras que Salvam Vidas para fornecer aos trabalhadores da indústria ações que podem tomar para proteger a si mesmos e a seus colegas de fatalidades [37]. As Regras que Salvam Vidas estão focadas principalmente em eventos de segurança ocupacional e a indústria está atualmente trabalhando para harmonizá-los entre as empresas.
As Regras que Salvam Vidas abrangem nove atividades que resultaram em 376 acidentes fatais desde 2008 em toda a indústria de petróleo e gás.
Essas atividades incluem:
• Bypass de Controles de Segurança (Em Operação)
• Espaço Confinado
• Direção/condução
• Isolamento Energético
• Trabalho a quente
• Linha de Fogo
• Içamento de cargas
• Autorização de Trabalho
• Trabalhando em altura
Aprender com o trabalho normal não é impor as regras ou exigir conformidade (mesmo que seja apropriado em algumas circunstâncias), mas os anos de dados de desempenho de segurança coletados pelo IOGP destacam atividades que são de alto risco e podem ser priorizadas para WTTTs ou times de aprendizagem.
Todas as técnicas descritas neste documento podem ser aplicadas às atividades abrangidas pelas Regras que Salvam Vidas. Como essas nove atividades têm alto potencial para resultar em perda de vidas, elas devem ser priorizadas para aprender com o trabalho normal antes que qualquer evento, incidente, quase acidente ou não conformidade ocorra.
Link da reportagem:
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Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias:
E-mail de contato para maiores informações:
washington.fiocruz@gmail.com
Participe, se especialize e apoie a divulgação desta iniciativa.
Washington Barbosa
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