A Explosão do Tanque de Água em Lemoore: Uma Análise sob a Ótica da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

 



Figura e Vídeo da explosão do tanque


**Título:** A Explosão do Tanque de Água em Lemoore: Uma Análise sob a Ótica da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

**Resumo:**

Em 21 de junho de 2021, a explosão de um tanque municipal de armazenamento de água em Lemoore, Califórnia, resultou em uma fatalidade e ferimentos, além de danos significativos à infraestrutura. Este artigo acadêmico investiga as causas e consequências desse evento, que foi categorizado como "muito evitável", sob a perspectiva de abordagens contemporâneas de segurança industrial. Utilizando a Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa, a Abordagem Sociotécnica, a Gestão Dinâmica dos Riscos e a Visão Sistêmica da Segurança com Outras Áreas da Organização (incluindo Projeto, Qualidade e Comunicação), a análise transcende a atribuição de culpa individual para identificar falhas sistêmicas. Argumenta-se que a omissão de testes atmosféricos cruciais, a subestimação de perigos latentes e a potencial falta de uma supervisão de segurança integrada contribuíram para a catástrofe. As lições aprendidas enfatizam a necessidade de uma cultura de segurança robusta, avaliações de risco contínuas e a integração estratégica de todas as dimensões da segurança para prevenir acidentes maiores em ambientes complexos.

**Palavras-chave:** Segurança Proativa; Abordagem Sociotécnica; Gestão Dinâmica de Riscos; Visão Sistêmica da Segurança; Acidente Industrial; Lemoore; Metano.

-----

**1. Introdução**

Acidentes industriais, mesmo em contextos aparentemente de baixo risco, servem como lembretes contundentes da complexidade inerente aos sistemas de trabalho e da necessidade imperativa de abordagens de segurança robustas. O incidente ocorrido em 21 de junho de 2021, em Lemoore, Califórnia, onde um tanque municipal de armazenamento de água de 1,5 milhão de galões explodiu durante trabalhos de soldagem, resultando na morte do empreiteiro Dion Jones e ferimentos a um funcionário da cidade, é um exemplo paradigmático.[1, 2, 3] As autoridades classificaram o evento como "muito evitável", atribuindo-o diretamente à ignição de gás metano acumulado no espaço de vapor do tanque, desencadeada pelas atividades de soldagem, e à falha crítica em realizar testes atmosféricos essenciais.[1, 4, 5]

Este artigo propõe uma análise aprofundada do acidente de Lemoore, não apenas descrevendo os eventos, mas aplicando lentes teóricas avançadas da segurança industrial. Serão exploradas a Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa, a Abordagem Sociotécnica, a Gestão Dinâmica dos Riscos e a Visão Sistêmica da Segurança com Outras Áreas da Organização. O objetivo é demonstrar como a aplicação desses modelos poderia ter prevenido o desastre e como eles oferecem um arcabouço para aprimorar a segurança em contextos operacionais complexos, redirecionando o foco da falha individual para as deficiências sistêmicas.

**2. O Acidente do Tanque de Água em Lemoore: Uma Análise Detalhada**

A explosão em Lemoore ocorreu por volta das 13:25h, durante uma operação de manutenção de rotina que envolvia a remoção de um tubo obsoleto do tanque, tarefa que exigia soldagem.[1, 2] No momento em que o empreiteiro iniciou a solda, o tanque explodiu catastroficamente.[1, 3] A força da explosão foi tal que o tanque de 1,5 milhão de galões foi lançado aproximadamente 70 pés verticalmente de sua fundação, separando-se completamente da base e liberando seu conteúdo em um "tsunami" de água.[1, 2, 3, 4, 5] O incidente causou danos significativos à infraestrutura, incluindo o poço 7 e uma interrupção completa de energia na estação de tratamento de água da cidade, levando à declaração de estado de emergência e racionamento de água.[2, 3]

A causa imediata da explosão foi a ignição de gás metano que havia se acumulado no "espaço de vapor" do tanque, com a soldagem atuando como fonte de ignição.[4, 5] Um fator agravante foi a natureza inesperada do perigo; o tanque estava em serviço por "muitos anos sem problemas ou incidentes", sugerindo que a presença de metano não era um risco conhecido ou antecipado para um tanque de água municipal.[1, 4] Especialistas apontaram que vapores tóxicos e inflamáveis podem ser inodoros e invisíveis, não detectáveis sem equipamento de teste específico.[5]

A falha de segurança mais crítica foi a omissão do empreiteiro em "realizar um procedimento de verificação de segurança essencial e obrigatório antes de realizar trabalho a quente (soldagem) no tanque".[1] As autoridades de Lemoore afirmaram que o "monitoramento adequado do espaço superior teria alertado o empreiteiro sobre uma condição que existia no momento em que ele não deveria realizar soldagem".[1] Esta falha fundamental, que violou as melhores práticas da indústria de sempre realizar testes atmosféricos antes de qualquer trabalho a quente em espaços confinados, tornou o incidente "muito evitável".[1, 4, 5]

**3. Fundamentos Teóricos da Segurança Industrial**

Para compreender a profundidade das falhas em Lemoore e propor soluções eficazes, é fundamental recorrer a modelos de segurança que transcendem a visão simplista do "erro humano".

**3.1. Abordagem da Segurança Proativa (Washington Ramos Barbosa)**

A Abordagem da Segurança Proativa, desenvolvida por Washington Ramos Barbosa, visa aprimorar a gestão da segurança nas organizações, redirecionando o foco do erro humano para as lacunas no sistema sociotécnico estruturado, na gestão dinâmica da segurança e em uma visão sistêmica da segurança com outras áreas da organização. Seus princípios buscam complementar as avaliações de risco tradicionais para prevenir e minimizar acidentes maiores e eventos negativos fatais. O Primeiro Princípio enfatiza o "foco no sistema sociotécnico estruturado e não no erro humano", enquanto o Segundo Princípio se concentra na gestão dinâmica da segurança, também em contraste com a mera atribuição de culpa ao erro humano.

**3.2. Abordagem Sociotécnica**

A Abordagem Sociotécnica reconhece que os sistemas de trabalho são compostos por elementos sociais (pessoas, cultura, organização) e tecnológicos (equipamentos, processos, infraestrutura) que interagem de forma complexa. Falhas em um sistema sociotécnico raramente são atribuíveis a uma única causa; em vez disso, emergem de interações complexas entre componentes humanos, organizacionais e tecnológicos. Barbosa detalha variáveis endógenas (organizacionais, humanas, tecnológicas) e exógenas (normas, economia, eventos naturais) que contribuem para eventos. A compreensão de que "eventos complexos exigem tanto uma abordagem sociotécnica quanto uma conceituação de trabalho desses sistemas" é crucial para a análise de acidentes.

**3.3. Gestão Dinâmica dos Riscos**

A Gestão Dinâmica dos Riscos é uma abordagem proativa e flexível para identificar, avaliar e mitigar riscos em tempo real, em contraste com avaliações de risco estáticas e pontuais. Ela exige que as avaliações de risco sejam atualizadas continuamente à medida que as condições internas e externas mudam. Este modelo capacita os trabalhadores a identificar e controlar perigos no local, adaptando procedimentos de trabalho conforme surgem riscos inesperados. Barbosa, adaptando o modelo de Rasmussen, descreve três áreas de atividade: Normalidade, Perigo e Acidente. A pressão social e econômica pode empurrar as operações da área de normalidade para a área de perigo, aumentando o risco de acidentes.

**3.4. Visão Sistêmica da Segurança com Outras Áreas da Organização**

A Visão Sistêmica da Segurança com Outras Áreas da Organização é um dos pilares da Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa, que busca redirecionar o foco do erro humano para as lacunas no sistema sociotécnico estruturado e na gestão dinâmica da segurança. Esta visão refere-se à unificação estratégica de diversas soluções e métodos de segurança (física, cibernética, operacional e estratégica) dentro de uma organização, aprimorando a proteção geral através da melhoria da coordenação de processos e da comunicação entre os departamentos. A implementação desta visão envolve o mapeamento de processos críticos, capacitações constantes, criação de planos de resposta e o estabelecimento de uma equipe de segurança que atue de forma integrada e estratégica com outros departamentos para mitigar riscos e definir respostas. O objetivo é criar uma cultura organizacional de segurança, onde a responsabilidade pela gestão de riscos não se limita a especialistas, mas é compartilhada por todos os colaboradores.

Esta abordagem sistêmica integra a segurança com outras áreas do conhecimento e funções organizacionais, tais como:

  * **Projeto (Engenharia):** A segurança deve ser considerada desde a fase de concepção e projeto de equipamentos e infraestruturas, como a inclusão de características de segurança passiva (ex: "teto frágil" em tanques) para mitigar consequências de falhas.[5]

  * **Qualidade:** A gestão da qualidade deve incluir a garantia de que os procedimentos de segurança sejam seguidos rigorosamente, e que os equipamentos e materiais utilizados atendam aos padrões de segurança.

  * **Comunicação:** Canais de comunicação claros e eficazes são essenciais para disseminar informações sobre riscos, procedimentos de segurança e lições aprendidas, tanto internamente (entre equipes e departamentos) quanto externamente (com empreiteiros e autoridades).

  * **Recursos Humanos (RH):** O RH desempenha um papel crucial no treinamento, capacitação e desenvolvimento de uma cultura de segurança entre os colaboradores, garantindo que todos compreendam suas responsabilidades e os riscos associados às suas tarefas.

  * **Manutenção:** A manutenção preventiva e preditiva, aliada a procedimentos de segurança específicos para cada tarefa, é vital para evitar falhas inesperadas e garantir a integridade dos ativos.

  * **Jurídico/Regulatório:** A conformidade com as normas e regulamentações de segurança é fundamental, e a área jurídica deve garantir que os contratos com terceiros estabeleçam claramente as responsabilidades de segurança.[1]

**4. Aplicação das Abordagens ao Caso de Lemoore**

O acidente de Lemoore pode ser reavaliado criticamente através das lentes dessas abordagens de segurança, revelando falhas que vão além do erro individual.

**4.1. Análise Sociotécnica do Acidente de Lemoore**

Sob a perspectiva sociotécnica, o acidente de Lemoore não foi meramente um "erro humano" do empreiteiro. A falha em realizar o teste atmosférico obrigatório [1, 5] pode ser vista como uma manifestação de deficiências em variáveis endógenas:

  * **Fatores Organizacionais:** A cidade de Lemoore, como proprietária do ativo, e a empresa contratada tinham responsabilidades sobre a segurança. A disputa legal sobre "controle e acesso exclusivos" [1] sugere uma potencial ambiguidade na delimitação de responsabilidades de segurança entre a cidade e o empreiteiro. Uma falha na definição de investimentos em segurança, procedimentos corporativos ou pressões para a continuidade do negócio (variáveis organizacionais) pode ter contribuído para a omissão do teste.

  * **Fatores Humanos:** Embora o empreiteiro tenha falhado em realizar o teste [1], a análise sociotécnica questiona se havia treinamento adequado, supervisão suficiente, ou se pressões por resultados (variáveis humanas) levaram à omissão. A complacência devido ao longo histórico do tanque "sem problemas ou incidentes" [1, 4] pode ter influenciado a percepção de risco.

  * **Fatores Tecnológicos:** A ausência de um "teto frágil" no projeto do tanque, que poderia ter mitigado as consequências da explosão [5], representa uma lacuna no fator tecnológico. Embora não seja a causa da ignição, a falta dessa característica de segurança passiva amplificou o desastre.

A presença inesperada de metano em um tanque de água [4, 5] também pode ser vista como uma variável exógena não antecipada ou não gerenciada adequadamente, que se tornou um perigo crítico quando combinada com a atividade de soldagem.

**4.2. Lemoore sob a Ótica da Gestão Dinâmica dos Riscos**

O acidente de Lemoore ilustra uma falha na gestão dinâmica dos riscos. A soldagem é uma atividade de "trabalho a quente" que, por sua natureza, exige uma avaliação de risco em tempo real e a capacidade de adaptar procedimentos. A omissão do teste atmosférico demonstra uma falha em identificar e avaliar um perigo crítico (metano invisível e inodoro) no momento em que ele surgiu ou poderia surgir.

No modelo de Barbosa, o tanque de Lemoore, apesar de seu histórico, estava na "Área de Perigo" no momento da soldagem, devido à acumulação de metano. A falha do sistema de gestão em "diagnosticar variáveis endógenas e exógenas que levaram a este estado perigoso" e em "planejar para minimizar a recorrência" resultou na transição para a "Área de Acidente". A ausência de uma avaliação de risco dinâmica e contínua permitiu que o trabalho prosseguisse em um ambiente perigoso, transformando uma não conformidade crítica em um acidente maior.

**4.3. Lemoore e a Visão Sistêmica da Segurança com Outras Áreas da Organização**

O incidente de Lemoore revela a importância da Visão Sistêmica da Segurança com Outras Áreas da Organização. A responsabilidade pela segurança não pode ser compartimentada ou delegada sem supervisão. A disputa legal sobre o "controle exclusivo" da cidade sobre o tanque [1] versus a atribuição de culpa ao empreiteiro [1] aponta para uma possível falta de integração e clareza nas responsabilidades de segurança.

Uma abordagem sistêmica eficaz teria exigido:

  * **Mapeamento de Processos Críticos (Projeto/Operações):** A soldagem em um tanque de água deveria ser identificada como um processo de alto risco desde a fase de projeto e planejamento da manutenção, exigindo protocolos de segurança rigorosos e verificações cruzadas entre a cidade e o empreiteiro.

  * **Capacitações Constantes (Recursos Humanos):** Não apenas o empreiteiro, mas também o pessoal da cidade envolvido na supervisão, deveria ter treinamento contínuo sobre os riscos de espaços confinados e trabalho a quente, incluindo a importância dos testes atmosféricos.

  * **Cultura Organizacional de Segurança (Qualidade/RH):** A ausência do teste atmosférico sugere que a cultura de segurança pode não ter priorizado a conformidade rigorosa em detrimento da conveniência ou da percepção de baixo risco. Uma visão sistêmica busca engajar todos os colaboradores na gestão de riscos.

  * **Comunicação Integrada:** A coordenação e comunicação entre a cidade (proprietária do ativo) e o empreiteiro (executor do trabalho) deveria ter sido mais robusta, com um time de segurança integrado garantindo que todos os protocolos fossem seguidos e que os riscos fossem comunicados e mitigados de forma colaborativa.

  * **Gestão de Contratos (Jurídico/Compras):** Os contratos com empreiteiros deveriam ter cláusulas explícitas sobre as responsabilidades de segurança, exigindo a adesão a normas e a realização de testes obrigatórios.

**5. Discussão e Lições Aprendidas**

O acidente de Lemoore é um caso clássico de como a subestimação de riscos e a falha em aderir a protocolos de segurança "simples" podem ter consequências devastadoras. A análise sob as abordagens de Barbosa e os modelos sociotécnicos e de gestão de riscos revela que o foco exclusivo no "erro humano" é insuficiente. A verdadeira causa raiz reside nas lacunas do sistema sociotécnico, na falta de uma gestão dinâmica dos riscos e na ausência de uma abordagem de segurança verdadeiramente integrada.

As lições aprendidas são claras:

  * **Perigos Inesperados:** Tanques de água, mesmo com longo histórico de serviço, podem acumular gases perigosos como o metano.[1, 4, 5] A presunção de segurança baseada na função principal ou no histórico é perigosa.

  * **Testes Atmosféricos Não Negociáveis:** A realização de testes atmosféricos por pessoal qualificado antes de qualquer trabalho a quente em espaços confinados é uma medida preventiva fundamental e não negociável.[1, 5]

  * **Responsabilidade Compartilhada e Clara:** Em projetos com múltiplos atores (proprietário, empreiteiro), a delimitação clara das responsabilidades de segurança e a supervisão ativa são cruciais para evitar lacunas e disputas legais.[1]

  * **Cultura de Segurança Proativa:** É imperativo cultivar uma cultura organizacional que priorize a segurança, onde todos os colaboradores, desde a alta gerência até a linha de frente, estejam engajados na identificação e mitigação de riscos, e onde a conformidade com os procedimentos seja inquestionável.

  * **Mitigação de Consequências:** Embora a prevenção seja primordial, o projeto de segurança passiva, como o "teto frágil" em tanques [5], pode reduzir significativamente a gravidade das consequências de um evento de sobrepressão.

**6. Conclusão**

A explosão do tanque de água em Lemoore foi uma tragédia evitável que ressalta a importância crítica de uma abordagem multifacetada para a segurança industrial. Ao analisar o incidente através das lentes da Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa, da Abordagem Sociotécnica, da Gestão Dinâmica dos Riscos e da Visão Sistêmica da Segurança com Outras Áreas da Organização, fica evidente que a falha não foi isolada, mas sim um reflexo de deficiências sistêmicas.

A transição de uma mentalidade reativa para uma proativa, o reconhecimento da interconexão entre fatores sociais e tecnológicos, a avaliação contínua e em tempo real dos riscos, e a integração estratégica de todas as dimensões da segurança são imperativos para prevenir futuros acidentes maiores. O caso de Lemoore serve como um poderoso lembrete de que a segurança não é um custo, mas um investimento essencial na proteção de vidas, infraestruturas e na resiliência das comunidades.

**Referências Bibliográficas**

[1] San Joaquin Valley Sun. (2021, 22 de junho). *Lemoore declares emergency, restricts water use after tank explosion*. Disponível em: [https://sjvsun.com/news/hanford/lemoore-declares-emergency-restricts-water-use-after-tank-explosion/](https://sjvsun.com/news/hanford/lemoore-declares-emergency-restricts-water-use-after-tank-explosion/)

[2] The Fresno Bee. (2021, 21 de julho). *Lemoore, CA says deadly water tank explosion was preventable*. Disponível em: [https://www.fresnobee.com/news/local/article252938753.html](https://www.fresnobee.com/news/local/article252938753.html)

[3] ABC30. (2021, 21 de julho). *New video shows moment Lemoore water tank explodes, killing contractor*. Disponível em: [https://abc30.com/lemoore-water-tank-explosion-deadly/10902429/](https://abc30.com/lemoore-water-tank-explosion-deadly/10902429/)

[4] The Leader. (2021, 6 de setembro). *Staff recommends Lemoore City Council deny family's claim in water tank incident*. Disponível em: [http://www.mylemooreleader.com/176547](http://www.mylemooreleader.com/176547)

[5] PMI Consulting. (2021, 23 de julho). *Lemoore Water Tank Explosion Cause*. YouTube. Disponível em:(https://www.youtube.com/watch?v=RTGK1g3gxv8)

[6] YouTube. (2021, 21 de julho). *Lemoore water tank accident victim*. Disponível em: [https://m.youtube.com/shorts/2nNvOFIdcYo](https://m.youtube.com/shorts/2nNvOFIdcYo)

**Referências Teóricas:**

[7] Barbosa, W. (2024). *Training in the Prevention of Major Accidents through the Proactive Safety Approach*. ResearchGate. Disponível em:([https://www.researchgate.net/publication/386874829\_Training\_in\_the\_Prevention\_of\_Major\_Accidents\_through\_the\_Proactive\_Safety\_Approach](https://www.researchgate.net/publication/386874829_Training_in_the_Prevention_of_Major_Accidents_through_the_Proactive_Safety_Approach))

[8] Barbosa, W., Moreira, L. R., Brito, G., Haddad, A. N., & Vidal, M. C. (2023). The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles of the Proactive Approach to Safety. *Journal of Risk Analysis and Crisis Response*, *13*(1-2), 91-99. Disponível em:([https://www.researchgate.net/publication/369475597\_Article\_The\_Sociotechnical\_Construction\_of\_Risks\_and\_2\_Principles\_of\_the\_Proactive\_Approach\_to\_Safety\_3](https://www.researchgate.net/publication/369475597_Article_The_Sociotechnical_Construction_of_Risks_and_2_Principles_of_the_Proactive_Approach_to_Safety_3))

[9] Mendes, A. M. (2007). A abordagem sócio-técnica: uma perspectiva histórica. *Revista de Administração de Empresas*, *47*(1), 10-21. Disponível em:(https://www.scielo.br/j/rae/a/tfrGfqLBLXyWbtyqVGZ68PF/)

[10] Silva, M. A., & Silva, R. C. (2018). Indústria 4.0 na abordagem sociotécnica. *Anais do SEGET*. Disponível em: [https://www.aedb.br/seget/arquivos/artigos18/9026112.pdf](https://www.aedb.br/seget/arquivos/artigos18/9026112.pdf)

[11] Produttivo. (s.d.). *Dinâmica de segurança do trabalho: como aplicar e exemplos*. Disponível em: [https://www.produttivo.com.br/blog/dinamica-seguranca-do-trabalho/](https://www.produttivo.com.br/blog/dinamica-seguranca-do-trabalho/)

[12] Mindus. (s.d.). *21 dinâmicas para DDS: transforme suas reuniões de segurança*. Disponível em: [https://www.mindus.com.br/blog-posts/dinamicas-para-dds](https://www.mindus.com.br/blog-posts/dinamicas-para-dds)

[13] Ncontracts. (2024, 17 de outubro). *Dynamic Risk Management: What It Is and Why It Matters*. Disponível em: [https://www.ncontracts.com/nsight-blog/dynamic-risk-management](https://www.ncontracts.com/nsight-blog/dynamic-risk-management)

[14] Human Focus. (s.d.). *Dynamic Risk Assessment: A Complete Guide*. Disponível em: [https://humanfocus.co.uk/blog/dynamic-risk-assessment/](https://humanfocus.co.uk/blog/dynamic-risk-assessment/)

[15] Solides. (s.d.). *SGI: o que é, como funciona e benefícios para o DP e RH*. Disponível em: [https://solides.com.br/blog/sgi/](https://solides.com.br/blog/sgi/)

[16] Senior Sistemas. (s.d.). *O que é gestão de segurança?*. Disponível em: [https://www.senior.com.br/blog/o-que-e-gestao-de-seguranca](https://www.senior.com.br/blog/o-que-e-gestao-de-seguranca)

[17] Barbosa, W. R., de Carvalho, P. V. R., & Vidal, M. C. R. (2024). Contribuição da Ergonomia para o Desenvolvimento da Segurança Proativa, Riscos e Emergências dos Resíduos dos Produtos Perigosos da Fiocruz. *Revista Ação Ergonômica*, *14*(2), 0-0. Disponível em:([https://scholar.google.com/citations?user=L6r5ZmMAAAAJ\&hl=pt-BR](https://scholar.google.com/citations?user=L6r5ZmMAAAAJ&hl=pt-BR))

[18] Barbosa, W. (2023). *PRODUTOS DESENVOLVIDOS NA PESQUISA SOBRE A PREVENÇÃO DE ACIDENTES MAIORES ATRAVÉS DA ABORDAGEM DA SEG PROATIVA*. ResearchGate. Disponível em:(https://www.google.com/search?q=https://www.researchgate.net/profile/Washington-Barbosa/publication/375773194\_PRODUTOS\_DESENVOLVIDOS\_NA\_PESQUISA\_S\_R8OBRE\_A\_PREVENCAO\_DE\_ACIDENTES\_MAIORES\_ATRAVES\_DA\_ABORDAGEM\_DA\_SEG\_PROATIVA.pdf)

[19] Senior Sistemas. (s.d.). *O que é gestão de segurança?*. Disponível em: [https://www.senior.com.br/blog/o-que-e-gestao-de-seguranca](https://www.senior.com.br/blog/o-que-e-gestao-de-seguranca)

[20] Governo de Goiás. (s.d.). *Gerenciamento de Riscos Ocupacionais*. Disponível em:(https://goias.gov.br/educacao/wp-content/uploads/sites/40/files/SESMT/GerenciamentodeRiscosOcupacionais.pdf)

[21] SECONT-ES. (s.d.). *Manual de Gestão de Riscos*. Disponível em:(https://repositorio.secont.es.gov.br/bitstream/123456789/143/5/Manual%20de%20Gest%C3%A3o%20de%20Riscos.pdf)

Lemoore. (2020, 1 de dezembro). *2030 Lemoore General Plan: Draft Environmental Impact Report*. Disponível em:(https://lemoore.com/wp-content/uploads/2020/07/LemooreEIR\_3.10\_Hazmat\_1201007.pdf)

Solides. (s.d.). *SGI: o que é, como funciona e benefícios para o DP e RH*. Disponível em: [https://solides.com.br/blog/sgi/](https://solides.com.br/blog/sgi/)

-------

 Bibliografia de Washington Ramos Barbosa:

 BARBOSA, Washington. Capacitação na Prevenção de Acidentes Maiores Através da Abordagem da Segurança Proativa: O Fator e o Erro Humano são a Ponta do Iceberg. Rio de Janeiro, 2023. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/376613455_Ebook_Capacitacao_na_Prevencao_de_Acidentes_Maiores_atraves_da_Abordagem_da_Seguranca_Proativa_O_Fator_e_o_Erro_Humano_sao_a_Ponta_do_Iceberg

 BARBOSA, Washington. Revisitando o incêndio do Museu Histórico Nacional, Rio de Janeiro. LinkedIn, 2020. Disponível em:

https://www.linkedin.com/pulse/revisitando-o-inc%C3%AAndio-do-museu-hist%C3%B3rico-nacional-rio-barbosa/?trackingId=TpzY5v3HR1y6j%2FwXysDnzw%3D%3D

-------

Por que os Acidentes Maiores/Tragédias acontecem de forma recorrente?

Como podemos modelar o fenômeno dos Acidentes Maiores?

Como podemos evitar ou minimizar os Acidentes Maiores?

Uma base sólida de experiências profissionais relevantes em áreas Operacionais, Técnicas e de Gestão Organizacional somadas as Ciências da Engenharia, Sociologia e Psicologia, com a Ergonomia fazendo a liga, é o pilar que utilizo na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).

No Brasil e no Mundo precisamos aprimorar as Estruturas Organizacionais e não buscar culpabilizações nas questões dos Acidentes Maiores, que tem como fonte principal as disfunções organizacionais, recomendo que as mesmas sejam analisadas, através dos modelos da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).

Transformar a teoria em prática na temática da Prevenção de Acidentes Maiores é o grande desafio, mundos acadêmico e profissional bem distantes, tanto no Brasil como no Exterior, é necessário capacitar profissionais para transitar nestes dois campos de atuação, desafio difícil, mas possível.


Figura com Trajetória da Pesquisa, em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz e Apresentação no Doutorado, Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Já foram capacitados milhares de profissionais na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da  Segurança Proativa (ASP), em dezenas de apresentações, tais como: Seminários Internacionais, Nacionais, Organizações, Empresas, Universidades, Cursos de Pós-Graduação, Graduação, Técnicos e Profissionalizantes.


Víde curto sobre a Capacitação e Produtos da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

Esta capacitação está validada por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes. 

Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.


Figura do Certificado da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa 

Participe, se especialize, de forma individual ou em turmas, através da ASP, apoie a divulgação deste projeto, vamos transformar a teoria em prática, entre em contato com email:

washington.fiocruz@gmail.com

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso sobre Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias:



Figura do Grupo de Whatsapp Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa 


Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa, D Sc, Fundador do Centro de Estudos e Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa para Alexandre Gusmão, Diretor Técnico da Revista Proteção, sobre a Tragédia ocorrida no Rio Grande do Sul em Maio de 2024 e o Centro de Estudos e Curso A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa  

Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional.


Vídeo - Aprendizados com os Acidentes

Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa

Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:



Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa


Vídeo - Quem é Washington Barbosa 

Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.

 


Figura com Trajetória da Pesquisa, com Professores Erik Hollnagel, Mário Vidal e Assed Haddad 


Figura - Em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz,  apresentação na pós graduação em Ergonomia na UFRJ 


Figura - Em 2018, apresentação no Doutorado,  com o Prof. Mário Vidal 


Figura - Capacitação na Fiocruz e slides do Sistema Sociotécnico do Prof. Mário Vidal 


Figura - Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. 

Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.

Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias. 

Vídeo da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, ministrado no 9 Condest em Brasília:


Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?

A ASP busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado  teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.


Vídeo do MPT sobre acidentes 

A ASP é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa. 

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:


A Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)  está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.

Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.


Vídeo - Áreas de conhecimento com profissionais e acadêmicos que se destacam na história da Análise dos Acidentes Maiores: Engenharia, Sociologia e Psicologia. Inicialmente a Engenharia trouxe as primeiras contribuições, a partir do Acidente  Nuclear de TMI, a Psicologia e a Sociologia apresentaram boas propostas, as mesmas combinadas trazem boas contribuições para a Prevenção dos Acidentes Maiores, é importante ter a experiência de vivenciar atividades e gestão organizacional, para fazer a junção destas areas de conhecimento, em uma análise de acidentes maiores. A combinação de conhecimento acadêmico e profissional, com validações das propostas, é um caminho que verifico ser importante seguir.

Michel Llory e a Visão Organizacional do Acidente,  o Erro e o Fator humano são a ponta do Iceberg dos Acidentes Maiores/Tragédias, resultado de testes com operadores na França simulando o Acidente de TMI é um dos destaques:



Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Ebook/Livro, Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):



Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)

Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:

Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link da reportagem:

https://www.protecao.com.br/multimidia/especialista-cria-metodologia-de-prevencao-baseada-em-grandes-tragedias/


Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:


Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias:

https://www.researchgate.net/lab/Centro-de-Estudos-e-Curso-Gestao-de-Riscos-e-Prevencao-de-Tragedias-Washington-Barbosa

Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias

Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html

Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)

E-mail de contato:

washington.fiocruz@gmail.com

Saudações, 

Prof. Washington Barbosa

DSc Eng Prod, Coppe/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod, UFF - Gestão da Qualidade, Engenheiro de Seg do Trab, Especialista Gestão das Organizações,  Qualidade, Meio Ambiente e Ergonomia, Engenheiro e Técnico Industrial

Autor da Tese de Doutorado sobre a Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

- Ganhadora do Prêmio Crea-RJ de Trabalhos Científicos e Tecnológicos 

- Eleita como uma das melhores teses do Programa de Engenharia de Produção COPPE/UFRJ 

Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente

Comentários

Postagens mais visitadas deste blog

Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies. Participate, specialize and support the dissemination of this initiative. This article initially presents the international article approved in JRACR journal, English version: The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles of the Proactive Approach to Safety, and after the Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies

Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa - Construção Sociotécnica do Risco - Módulos do Curso - Formato ead/on-line, livre acesso - Individual ou em Turmas

Capacitação e Certificação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), você pode se especializar individualmente ou em turmas - Orientações e Materiais