Atualização Relatório Preliminar - Análise inicial, fotos e vídeo da queda do avião do Air India pelos Modelos da Abordagem Sociotécnica Estruturada, Gestão Dinâmica de Riscos e Visão Sistêmica de Segurança desenvolvidos por Washington Ramos Barbosa

Vídeo da Análise do Relatório Preliminar do  Acidente Aéreo do Air India 171

Em 12/07/2025

Por Washington Barbosa 

Meus sentimentos aos familiares e amigos das vítimas.

Esta postagem tem como finalidade analisar de forma sistêmica os riscos neste acidente e propor aprimoramento na gestão desta atividade, e não tem a finalidade de buscar culpabilizações e responsabilizações, o uso destas informações não deve ser utilizada para outros fins, além do aprendizado organizacional, pois pode levar a interpretações errôneas.

A análise desenvolvida tem como fundamentação teórica a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP) de Washington Ramos Barbosa, que foi a temática de uma tese de doutorado na Engenharia de Produção da COPPE/UFRJ. 

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Análise Preliminar do Acidente do Voo AI 171 da Air India na ótica da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

**Resumo:** Este artigo apresenta uma análise preliminar do relatório sobre o acidente do voo AI 171 da Air India, um Boeing 787-8 Dreamliner, ocorrido em 12 de junho de 2025, em Ahmedabad, Índia. O relatório aponta para um desligamento prematuro e simultâneo dos motores após a decolagem. A análise inicial sugere a possibilidade de ação inadvertida ou falha nos sistemas, com impacto significativo na segurança aérea global. Discutimos as implicações desses achados para a gestão de segurança, explorando modelos proativos como a **Abordagem Sociotécnica Estruturada**, a **Gestão Dinâmica do Risco** e a **Visão Sistêmica da Segurança**.

**Palavras-chave:** Acidente Aéreo, Segurança de Voo, Gestão de Risco, Abordagem Proativa, Boeing 787.

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### **1. Introdução**

Acidentes aéreos, embora raros, fornecem *insights* cruciais para o aprimoramento contínuo da segurança operacional. O incidente envolvendo o voo AI 171 da Air India em 12 de junho de 2025, um Boeing 787-8 Dreamliner, é notável pela sua rápida progressão e desfecho catastrófico. Este artigo sintetiza os achados preliminares da investigação e discute sua relevância para a evolução das estratégias de segurança proativa na aviação.

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### **2. Análise dos Achados Preliminares do Relatório do Voo AI 171**

O relatório preliminar do acidente do voo AI 171 da Air India revela uma sequência de eventos críticos que culminaram na queda da aeronave 32 segundos após a decolagem (AAIB, 2025). Os principais pontos identificados são:

  * **Desligamento dos Motores:** 

De acordo com os dados do EAFR, a aeronave ultrapassou a velocidade de decisão de decolagem V1 e atingiu 153 nós IAS às 08:08:33 UTC. A velocidade Vr (155 nós) foi atingida conforme o EAFR às 08:08:35 UTC. Os sensores ar/solo da aeronave transitaram para o modo ar, consistente com a decolagem às 08:08:39 UTC.

A aeronave atingiu a velocidade máxima registrada de 180 nós IAS por volta das 08:08:42 UTC e, imediatamente após, os interruptores de corte de combustível dos motores 1 e 2 alternaram entre as posições RUN e CUTOFF, um após o outro, com um intervalo de tempo de 01 s. Os motores N1 e N2 começaram a diminuir a velocidade em relação aos seus valores de decolagem à medida que o suprimento de combustível para os motores era cortado.

 De acordo com o EAFR, o interruptor de corte de combustível do Motor 1 passou de CUTOFF para RUN por volta das 08:08:52 UTC. A porta de entrada da APU começou a abrir por volta das 08:08:54 UTC, consistente com a lógica de partida automática da APU. Posteriormente, às 08:08:56 UTC, o interruptor de corte de combustível do Motor 2 também passou de CUTOFF para RUN. Quando os interruptores de controle de combustível são movidos de CUTOFF para RUN enquanto a aeronave está em voo, o controle duplo de motor com autoridade total (FADEC) de cada motor gerencia automaticamente uma sequência de reacendimento e recuperação de empuxo da ignição e introdução de combustível. Observou-se que o EGT estava aumentando em ambos os motores, indicando reacendimento. A desaceleração do núcleo do motor 1 parou, reverteu e começou a progredir para a recuperação. O motor 2 conseguiu reacendir, mas não conseguiu interromper a desaceleração da velocidade do núcleo e reintroduziu combustível repetidamente para aumentar a aceleração e a recuperação da velocidade do núcleo. A gravação do EAFR parou às 08:09:11 UTC.

  * **Diálogo na Cabine de Comando (CVR):** As gravações da CVR indicam um diálogo entre os pilotos, onde um questiona o outro sobre o corte dos motores, e a resposta nega a ação, sugerindo uma possível ação inadvertida ou um mal-entendido entre os membros da tripulação (AAIB, 2025).

  * **Perda de Potência e Queda:** A ativação da turbina de ar de impacto (RAT) confirmou a perda total de energia elétrica. Embora tenha havido uma tentativa de religamento do motor 1, com sinais de recuperação, o motor 2 não foi restabelecido. A aeronave caiu a aproximadamente 0,9 milhas náuticas da pista, impactando um complexo de alojamentos, resultando em 241 vítimas a bordo e fatalidades em solo (AAIB, 2025).

  * **Condições Operacionais e Ambientais:** As alavancas de empuxo foram encontradas na posição "ociosa", porém, os dados da caixa-preta indicaram que o empuxo de decolagem estava engatado, apontando para uma possível desconexão entre o comando físico e a resposta do sistema. O combustível foi testado e não apresentou contaminação. As configurações de *flaps* e trem de pouso estavam em conformidade com os procedimentos de decolagem. Não foram relatados problemas com aves ou condições meteorológicas adversas; o tempo era claro e favorável (AAIB, 2025).

  * **Tripulação e Manutenção:** As credenciais e aptidão dos pilotos estavam em conformidade, e a tripulação estava descansada. O relatório mencionou uma diretriz de aeronavegabilidade (FAA advisory) relacionada a uma potencial falha nos interruptores de corte de combustível, e foi observado que a Air India não havia realizado as inspeções recomendadas (AAIB, 2025; FAA, 2025). Sabotagem não foi identificada como causa imediata (AAIB, 2025).

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### **3. Abordagens da Segurança Proativa na Aviação**

A análise de incidentes como o voo AI 171 reforça a necessidade de uma abordagem proativa na gestão da segurança, onde o fator humano e o erro são considerados a "ponta do iceberg" de problemas mais profundos (BARBOSA, 2023). A segurança proativa visa identificar e mitigar riscos antes que resultem em acidentes, utilizando uma compreensão profunda das complexas interações dentro de um sistema (ICAO, 2025). Três modelos se destacam nesse contexto (BARBOSA, 2022, 2023):

#### **3.1. Abordagem Sociotécnica Estruturada**

Este modelo reconhece que a segurança é um resultado da interação complexa entre componentes técnicos (aeronaves, *software*) e sociais (tripulação, manutenção, procedimentos) (ICAO, 2025). A segurança não reside apenas na ausência de falhas técnicas, mas na resiliência do sistema em lidar com variações e perturbações. No caso do AI 171, a interação entre os pilotos e os sistemas de controle de motor, bem como as diretrizes de manutenção e sua aplicação, são exemplos claros dessa interdependência. A falha em realizar inspeções recomendadas em interruptores críticos pode ser vista como uma lacuna na interface sociotécnica (AAIB, 2025; FAA, 2025).

Do relatório preliminar:

"A FAA emitiu o Boletim Especial de Informações de Aeronavegabilidade (SAIB) nº NM-18-33 em 17 de dezembro de 2018, referente ao potencial desengate do recurso de travamento do interruptor de controle de combustível. Este SAIB foi emitido com base em relatos de operadores de aeronaves Modelo 737 de que os interruptores de controle de combustível foram instalados com o recurso de travamento desengatado. A preocupação com a aeronavegabilidade não foi considerada uma condição insegura que justificasse a diretiva de aeronavegabilidade (AD) pela FAA. O projeto do interruptor de controle de combustível, incluindo o recurso de travamento, é semelhante em vários modelos de aeronaves Boeing, incluindo o número de peça 4TL837-3D, instalado na aeronave B787-8 VT-ANB. De acordo com as informações da Air India, as inspeções sugeridas não foram realizadas, pois o SAIB era consultivo e não obrigatório. O exame minucioso dos registros de manutenção revelou que o módulo de controle do acelerador foi substituído no VT-ANB em 2019 e 2023."

#### **3.2. Gestão Dinâmica do Risco**

A segurança não é um estado estático, mas um processo contínuo de adaptação. A **Gestão Dinâmica do Risco (GDR)** foca na capacidade de uma organização de identificar, avaliar e mitigar riscos em tempo real, considerando a evolução das operações e do ambiente (ICAO, 2025). Isso envolve a coleta contínua de dados, a análise preditiva e a capacidade de ajustar estratégias de segurança conforme novas informações surgem. A discussão dos pilotos na cabine, por exemplo, ilustra um evento dinâmico onde o risco aumentou abruptamente, exigindo uma resposta imediata e coordenada. A GDR enfatiza a necessidade de sistemas que permitam à tripulação e à gestão identificar e responder a desvios da operação normal antes que eles escalem para um acidente (AAIB, 2025).

#### **3.3. Visão Sistêmica da Segurança com Outras Áreas da Organização**

Este modelo transcende a visão da segurança como uma função isolada, integrando-a com todas as áreas da organização: projeto, fabricação, manutenção, treinamento, operações e até mesmo a cultura organizacional (ICAO, 2025). A segurança é vista como uma propriedade emergente do sistema como um todo, onde cada departamento contribui para o nível geral de segurança. O incidente do AI 171 exemplifica essa necessidade. A potencial falha nos interruptores de combustível, combinada com a falta de cumprimento de uma diretriz de aeronavegabilidade por parte da Air India, demonstra como as decisões tomadas em áreas como a manutenção e a conformidade regulatória impactam diretamente a segurança das operações de voo (AAIB, 2025; FAA, 2025). Uma visão sistêmica eficaz garante que a segurança seja um valor central e transversal, influenciando todas as decisões e processos.

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### **4. Conclusão**

O relatório preliminar do acidente do voo AI 171 da Air India oferece lições valiosas para a segurança da aviação (AAIB, 2025). As evidências apontam para uma conexão de fatores, incluindo possíveis ações da tripulação e lacunas na conformidade de manutenção. Este evento reforça a premissa de que a segurança operacional é um fenômeno relacionado aos sistemas sociotécnicos complexos. A adoção e aprimoramento de abordagens proativas como a **Abordagem Sociotécnica Estruturada**, a **Gestão Dinâmica do Risco** e a **Visão Sistêmica da Segurança** são imperativas para prevenir futuros acidentes, promovendo uma cultura de segurança robusta e adaptativa em toda a indústria da aviação (BARBOSA, 2022, 2023; ICAO, 2025). A investigação completa é crucial para elucidar todos os fatores contribuintes e fornecer *insights* para aprimorar as práticas de segurança globalmente.

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### **5. Referências e Links Relevantes**

AAIB. **Relatório Preliminar do Acidente do Voo AI 171 da Air India**. Ahmedabad, Índia, 2025. Disponível em: [http://aaib.gov.in/](http://aaib.gov.in/). Acesso em: 11 jul. 2025.

BARBOSA, Washington. **Capacitação na Prevenção de Acidentes Maiores Através da Abordagem da Segurança Proativa: O Fator e o Erro Humano são a Ponta do Iceberg**. Rio de Janeiro, 2023. Disponível em: [https://www.researchgate.net/publication/376613455\_Ebook\_Capacitacao\_na\_Prevencao\_de\_Acidentes\_Maiores\_atraves\_da\_Abordagem\_da\_Seguranca\_Proativa\_O\_Fator\_e\_o\_Erro\_Humano\_sao\_a\_Ponta\_do\_Iceberg](https://www.researchgate.net/publication/376613455_Ebook_Capacitacao_na_Prevencao_de_Acidentes_Maiores_atraves_da_Abordagem_da_Seguranca_Proativa_O_Fator_e_o_Erro_Humano_sao_a_Ponta_do_Iceberg). Acesso em: 11 jul. 2025.

BARBOSA, W. R. **Prevenção de Tragédias**. Blog Gestão Proativa. 2022. Disponível em: [https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-apresentacao-da.html](https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-apresentacao-da.html). Acesso em: 11 jul. 2025.

FAA. **Diretrizes de Aeronavegabilidade**. 2025. Disponível em: [https://www.faa.gov/aircraft/air\_cert/airworthiness\_directives](https://www.google.com/search?q=https://www.faa.gov/aircraft/air_cert/airworthiness_directives). Acesso em: 11 jul. 2025.

ICAO. **Padrões e Práticas Recomendadas Internacionais**. 2025. Disponível em: [https://www.icao.int/](https://www.icao.int/). Acesso em: 11 jul. 2025.

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Analise inicial da queda do avião do Air India pelos Modelos da Abordagem Sociotécnica Estruturada, Gestão Dinâmica de Riscos e Visão Sistêmica de Segurança desenvolvidos por Washington Ramos Barbosa

Em 12/06/2025

Por Washington Barbosa 

Figura do Acidente 

Vídeo do Acidente 

Vídeo - Relato de sobrevivente da Tragédia 

Vídeo da simulação do Acidente Aéreo 

A queda do avião da Air India, ocorrida recentemente em Ahmedabad, Índia, com um Boeing 787-8 Dreamliner, vitimou fatalmente 241 das 242 pessoas a bordo. O acidente aconteceu logo após a decolagem, atingindo um dormitório de estudantes de medicina. Para uma análise inicial sob a ótica dos modelos de Washington Ramos Barbosa — Abordagem Sociotécnica Estruturada, Gestão Dinâmica de Riscos e Visão Sistêmica de Segurança —, podemos considerar os seguintes pontos:

1. Abordagem Sociotécnica Estruturada

Essa abordagem enfatiza que acidentes não são apenas falhas técnicas ou humanas isoladas, mas sim o resultado de interações complexas dentro de um sistema sociotécnico. No caso do acidente da Air India, uma análise inicial sob essa ótica buscaria identificar:

Fatores Humanos: Quais foram as ações ou decisões da tripulação (pilotos, copilotos) e do controle de tráfego aéreo no momento da decolagem? Houve fadiga, pressão, treinamento inadequado ou desatenção? O único sobrevivente relatou um "barulho alto" e a queda rápida, o que pode indicar uma falha repentina, mas a reação e o treinamento da tripulação são cruciais.

Fatores Técnicos/Tecnológicos: O fato de ser a primeira queda desse modelo de aeronave (Boeing 787-8 Dreamliner) já levanta uma bandeira vermelha. Houve alguma falha de design, fabricação, manutenção ou algum componente específico da aeronave? As investigações técnicas do Boeing 787-8 serão cruciais para entender se houve alguma falha inerente ao projeto ou a um componente específico, como o motor.

Fatores Organizacionais e de Gestão: Como a Air India, a Boeing e os órgãos reguladores indianos gerenciavam a segurança? Havia políticas e procedimentos claros para manutenção, treinamento de tripulação e operação de aeronaves? Houve alguma pressão operacional, como horários apertados ou cortes de custos, que possa ter comprometido a segurança? A coordenação entre a companhia aérea, o controle de tráfego aéreo e os serviços de manutenção também é um ponto a ser analisado.

Interação entre os Elementos: Onde as interfaces entre o humano e a máquina falharam? Por exemplo, se houve uma falha técnica, como a tripulação foi treinada para responder a ela? A comunicação entre a cabine e o controle de tráfego aéreo foi eficaz? A "chamada de emergência (mayday)" seguida de silêncio indica uma perda súbita de controle.

2. Gestão Dinâmica de Riscos

Este modelo sugere que a segurança não é um estado estático, mas um processo contínuo de identificação, avaliação e mitigação de riscos, que são dinâmicos e podem mudar rapidamente. Em relação ao acidente:

Identificação de Riscos: Quais eram os riscos conhecidos associados à decolagem no aeroporto de Ahmedabad ou à operação do Boeing 787-8? A proximidade de uma área residencial com um dormitório de estudantes é um risco externo conhecido que agravou o impacto do acidente.

Monitoramento de Riscos: Havia sistemas de monitoramento em tempo real para detectar anomalias durante a decolagem (dados de voo, desempenho do motor, etc.)? A perda de sinal a 625 pés de altitude sugere uma falha súbita que não permitiu uma resposta adequada.

Capacidade de Resposta a Desvios: Como a equipe de controle de tráfego aéreo e a tripulação foram treinadas para lidar com emergências súbitas durante a decolagem? Houve planos de contingência adequados para uma falha inesperada nessa fase crítica do voo? A rapidez do evento (30 segundos após a decolagem, segundo o sobrevivente) indica que a janela para a resposta era mínima.

Cultura de Segurança: A cultura de segurança da Air India e dos órgãos reguladores incentivava a comunicação aberta de riscos, o aprendizado com "quase acidentes" e a constante revisão de procedimentos?

3. Visão Sistêmica de Segurança

A visão sistêmica reconhece que a segurança é um produto de todo o sistema e não apenas de componentes individuais. Um acidente é uma falha de todo o sistema, não apenas de uma parte.

Interdependência: Todos os elementos (aeronave, tripulação, controle de tráfego aéreo, manutenção, regulamentação, ambiente do aeroporto) estão interligados. Uma falha em um ponto pode ter efeitos cascata em todo o sistema. Por exemplo, uma falha mecânica pode ser agravada por um treinamento inadequado da tripulação ou por procedimentos de emergência não otimizados.

Múltiplas Camadas de Defesa: Um sistema de segurança robusto possui várias camadas de defesa para prevenir acidentes. Onde essas camadas de defesa falharam? Falhas na manutenção, inspeções, treinamento de pilotos, procedimentos de emergência, ou sistemas de alerta da aeronave poderiam representar a falha em diferentes camadas.

Aprendizado e Melhoria Contínua: Este trágico evento deve levar a uma investigação profunda para identificar as causas raiz e implementar mudanças sistêmicas para prevenir futuras ocorrências. A análise não deve focar apenas na falha imediata, mas em como o sistema permitiu que essa falha ocorresse e escalasse para um desastre. Isso inclui revisar padrões de segurança, regulamentações, práticas de manutenção e treinamento.

Considerações Finais

Para uma análise completa do acidente do Air India pelos modelos de Washington Ramos Barbosa, seria essencial ter acesso aos dados da caixa preta (gravador de voz da cabine e gravador de dados de voo), relatórios de manutenção da aeronave, registros de treinamento da tripulação e protocolos operacionais.

Com base nas informações iniciais disponíveis, a queda súbita e catastrófica logo após a decolagem sugere a necessidade de uma investigação profunda que abranja todas as dimensões do sistema sociotécnico: desde a integridade técnica da aeronave e seus componentes, passando pela proficiência e preparo da tripulação, até os procedimentos operacionais e a cultura de segurança da Air India e das autoridades reguladoras. A natureza sistêmica do acidente implica que a solução e as lições aprendidas devem ser igualmente sistêmicas, visando fortalecer todas as camadas de defesa e promover uma gestão de riscos verdadeiramente dinâmica e proativa.

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O que pode ter gerado um forte estrondo enquanto o avião lutava para ganhar altitude no acidente do 787-8 na Índia

No trágico acidente do Boeing 787-8 da Air India na Índia, a dificuldade para ganhar altitude e o forte estrondo relatado por testemunhas e o sobrevivente são elementos cruciais para a investigação. Embora as causas exatas ainda estejam sendo investigadas e sejam necessárias aguardar os relatórios oficiais, é possível especular sobre algumas possibilidades que poderiam gerar um forte estrondo em um avião nessas condições:

Falha de Motor (ou Falha Dupla de Motor):

Um forte estrondo acompanhado de dificuldade em ganhar altitude é um cenário clássico de falha de motor. A falha de um ou, mais grave, de ambos os motores pode levar a uma perda significativa de potência, impedindo a aeronave de subir adequadamente. O "estrondo" poderia ser o som da falha em si (por exemplo, um compressor stall, onde o fluxo de ar dentro do motor é interrompido de forma abrupta, causando um som alto e explosivo), ou o ruído de componentes do motor se desintegrando. Especialistas já mencionaram a especulação de uma "muito rara" falha dupla de motor.

Colisão com Pássaros (Bird Strike) grave:

A ingestão de pássaros por um ou ambos os motores, especialmente durante a decolagem, pode causar danos severos aos motores e levar à sua falha. O impacto inicial e os danos subsequentes podem gerar um som de "estrondo" ou explosão. Embora colisões com pássaros sejam comuns, raramente são catastróficas, a menos que afetem ambos os motores.

Problemas Estruturais ou Falha de Componentes Importantes:

Embora menos comum, um problema estrutural grave (como a falha de uma asa, flap ou outra parte crítica da aeronave) poderia gerar um forte estrondo ao se desintegrar, comprometendo a capacidade do avião de voar e ganhar altitude. O 787-8, sendo construído com materiais compósitos, é projetado para ser leve e resistente, mas qualquer falha estrutural pode ter consequências graves. Há especulações sobre a contribuição dos flaps.

Incêndio a bordo:

Um incêndio em um dos motores ou em outra parte crítica da aeronave pode ser acompanhado de um estrondo (explosão) e comprometer o desempenho do voo, dificultando a subida. O 787 já teve problemas de incêndio em baterias no passado, o que levou a revisões no projeto.

Perda de Controle de Voo / Erro de pilotagem:

Em situações extremas onde a aeronave está lutando para ganhar altitude, o piloto pode estar tentando corrigir uma situação adversa. Uma manobra brusca ou o mau funcionamento de superfícies de controle podem, em casos raros, levar a ruídos altos, embora um "estrondo" explosivo seja mais característico de uma falha mecânica. Há sugestões de que os pilotos poderiam estar "lutando" com os controles.

É crucial aguardar a análise da caixa preta (gravador de voz da cabine e gravador de dados de voo), que fornecerá informações detalhadas sobre as ações da tripulação, os parâmetros do voo e quaisquer avisos ou falhas que ocorreram nos momentos críticos antes do acidente. As investigações em curso, envolvendo a DGCA (órgão regulador da aviação civil indiana), Boeing e Air India, serão fundamentais para determinar a causa exata do forte estrondo e do acidente.

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Problemas anteriores do 787-8 Dreamliner que podem ter sido um sinal de alerta para o acidente aéreo que aconteceu na India

O acidente com o Boeing 787-8 Dreamliner da Air India em Ahmedabad, Índia, em 12 de junho de 2025, foi o primeiro acidente fatal envolvendo este modelo de aeronave desde sua entrada em serviço em 2011. Embora o 787-8 tenha tido um histórico de segurança "impecável" até então, ele enfrentou uma série de problemas e alegações de falhas de produção que, em retrospectiva, podem ser vistos como sinais de alerta.

Aqui estão alguns dos problemas anteriores do 787-8 Dreamliner que podem ter sido um sinal de alerta:

• Problemas com as baterias de íons de lítio (2013): No início de 2013, houve incêndios a bordo de dois Dreamliners operados por companhias aéreas japonesas. Ambos os incêndios foram rastreados para superaquecimento das baterias de íons de lítio que alimentam o sistema elétrico da aeronave. A FAA (Federal Aviation Administration) dos EUA rapidamente interveio, aterrando toda a frota mundial de Dreamliners e suspendendo temporariamente as entregas de novas aeronaves. As correções da Boeing envolveram melhor isolamento para as baterias e uma caixa de aço inoxidável para contê-las.

• Alegações de "atalhos" na fabricação e peças abaixo do padrão (2019 em diante):

  • John Barnett (2019): Um ex-gerente de qualidade da Boeing, John Barnett, que se aposentou em 2017, apresentou uma denúncia alegando trabalho desleixado em torno dos fios que conectam os sistemas de controle de voo dos aviões, com aparas de metal. Ele também alegou que peças danificadas ou abaixo do padrão estavam sendo instaladas em 787s.
  • Sam Salehpour (2024): Um engenheiro da Boeing, Sam Salehpour, denunciou publicamente em abril de 2024 que a Boeing teria tomado "atalhos perigosos" na fabricação de seus modelos 777 e 787 Dreamliner. Suas alegações, inicialmente reportadas pelo The New York Times, foram apresentadas à FAA em janeiro de 2024. Salehpour apontou para "duas questões de qualidade que podem reduzir drasticamente a vida útil dos aviões", incluindo seções da fuselagem do Dreamliner que foram conectadas incorretamente, com lacunas que poderiam fazer o avião se desintegrar durante o voo. Ele afirmou que, quando as seções não se encaixavam, os trabalhadores recorriam à força bruta. Salehpour também disse que foi transferido do programa 787 depois de levantar preocupações sobre práticas de perfuração defeituosas.

• Problemas com assentos da cabine de comando (2024): Em março de 2024, um voo da LATAM Airlines de Sydney para Auckland despencou subitamente 400 pés quando o assento do piloto em um 787 se moveu para frente inesperadamente e desconectou o sistema de piloto automático do avião. A FAA ordenou inspeções nos assentos da cabine de comando dos Dreamliners após este incidente.

• Vazamentos hidráulicos e mau funcionamento de flaps (2025): Houve relatos de desvios repetidos de uma aeronave 787 com código de registro N819AN devido a vazamentos hidráulicos e mau funcionamento de flaps, levando a múltiplos cancelamentos de voos em um período de apenas 25 dias no início de 2025.

Embora o 787-8 Dreamliner seja uma aeronave avançada e moderna, esses incidentes e alegações levantaram questões sobre os processos de fabricação e controle de qualidade da Boeing, que agora estão sob intenso escrutínio após o acidente na Índia. As investigações sobre a causa do acidente da Air India estão em andamento e provavelmente considerarão o histórico de problemas da aeronave e as alegações de falhas de produção.

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Situação atual da Análise do Acidente com 787-8 na India

Em 14/06/2025

A investigação sobre o acidente com o Boeing 787-8 da Air India que caiu em Ahmedabad, na Índia, em 12 de junho de 2025, está em andamento e diversas ações foram tomadas:

1. Recuperação das Caixas Pretas:

• O Gravador de Dados de Voo (FDR) foi recuperado no dia 13 de junho. A busca pelo Gravador de Voz da Cabine (CVR) também está em curso.
• As autoridades indianas (Aircraft Accident Investigation Bureau - AAIB) estão avaliando se as caixas pretas serão decodificadas e analisadas no novo laboratório de ponta da AAIB na Índia, inaugurado recentemente, ou se serão enviadas para uma instalação internacional.

2. Inspeções na Frota de Boeing 787:

• A Diretoria Geral de Aviação Civil (DGCA) da Índia determinou inspeções preventivas obrigatórias em todos os jatos Boeing 787 Dreamliner que operam no país.
• A Air India foi instruída a realizar verificações adicionais de manutenção em suas aeronaves Boeing 787-8/9 equipadas com motores GEnx, incluindo avaliações de parâmetros de decolagem, testes de controle eletrônico do motor e verificações relacionadas ao combustível.
• Das 34 aeronaves Boeing 787 na frota indiana, oito já foram inspecionadas e as demais serão examinadas com "urgência imediata".

3. Envolvimento de Autoridades Internacionais:

• A investigação oficial está sendo liderada pela AAIB da Índia.
• Especialistas da Agência Nacional de Segurança nos Transportes (NTSB) dos EUA, da Administração Federal de Aviação (FAA) dos EUA, da Boeing e da General Electric (fabricante dos motores) estão envolvindo-se para auxiliar na investigação. Uma equipe da AAIB do Reino Unido também está ajudando.

4. Hipóteses e Fatores em Análise:

• O avião caiu logo após a decolagem, a cerca de 625 pés de altitude.
• O piloto emitiu um "mayday" antes da queda.
• Imagens mostram que a aeronave caiu com o trem de pouso ainda aberto.
• Especialistas estão considerando possíveis causas como falha de motor, excesso de carga, planejamento inadequado, e até mesmo um possível impacto com pássaros ou drones.
• O histórico de manutenção da aeronave ainda não foi divulgado.
• Há relatos de que um mecânico havia alertado sobre falhas no modelo Boeing 787 um ano antes do acidente, relacionadas a perfurações fora do padrão em anteparos de pressão. A Boeing declarou ter levado as preocupações a sério e que as análises de engenharia concluíram que os problemas não representavam risco à segurança.

5. Vítimas e Sobrevivente:

• Das 242 pessoas a bordo (230 passageiros, 2 pilotos e 10 tripulantes), 241 morreram. Houve também vítimas fatais em solo.
• Um único passageiro sobreviveu ao acidente e está hospitalizado.
• Testes de DNA estão sendo realizados para identificar os corpos das vítimas.

6. Prazos da Investigação:

• Relatórios finais de investigações de acidentes aéreos geralmente levam de um a dois anos para serem concluídos. Um comitê de alto nível foi formado e tem um prazo de três meses para apresentar um relatório abrangente.

É importante ressaltar que a aviação é complexa e as causas de um acidente aéreo raramente são isoladas, envolvendo uma série de fatores contribuintes. As investigações buscam determinar todos esses fatores para prevenir futuros acidentes.

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Por que os Acidentes Maiores/Tragédias acontecem de forma recorrente?

Como podemos modelar o fenômeno dos Acidentes Maiores?

Como podemos evitar ou minimizar os Acidentes Maiores?

Uma base sólida de experiências profissionais relevantes em áreas Operacionais, Técnicas e de Gestão Organizacional somadas as Ciências da Engenharia, Sociologia e Psicologia, com a Ergonomia fazendo a liga, é o pilar que utilizo na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).

No Brasil e no Mundo precisamos aprimorar as Estruturas Organizacionais e não buscar culpabilizações nas questões dos Acidentes Maiores, que tem como fonte principal as disfunções organizacionais, recomendo que as mesmas sejam analisadas, através dos modelos da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).

Transformar a teoria em prática na temática da Prevenção de Acidentes Maiores é o grande desafio, mundos acadêmico e profissional bem distantes, tanto no Brasil como no Exterior, é necessário capacitar profissionais para transitar nestes dois campos de atuação, desafio difícil, mas possível.

Figura com Trajetória da Pesquisa, em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz e Apresentação no Doutorado, Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Já foram capacitados milhares de profissionais na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da  Segurança Proativa (ASP), em dezenas de apresentações, tais como: Seminários Internacionais, Nacionais, Organizações, Empresas, Universidades, Cursos de Pós-Graduação, Graduação, Técnicos e Profissionalizantes.

Esta capacitação está validada por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes. 

Há 4 formas de certificação na ASP:

- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;

- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);

- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;

- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.

Figura do Certificado da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa 

Participe, se especialize, de forma individual ou em turmas, através da ASP, apoie a divulgação deste projeto, vamos transformar a teoria em prática, entre em contato com email:

washington.fiocruz@gmail.com

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso sobre Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias:

https://chat.whatsapp.com/IPuweqqIIMID7PUUQ5zNcN

Figura do Grupo de Whatsapp Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa 

Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa, D Sc, Fundador do Centro de Estudos e Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa para Alexandre Gusmão, Diretor Técnico da Revista Proteção, sobre a Tragédia ocorrida no Rio Grande do Sul em Maio de 2024 e o Centro de Estudos e Curso A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa  

Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional.

Vídeo - Aprendizados com os Acidentes

Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa

Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/03/artigo-aprovado-na-revista-jracr.html

Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa

Vídeo - Quem é Washington Barbosa 

Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.

 

Figura com Trajetória da Pesquisa, com Professores Erik Hollnagel, Mário Vidal e Assed Haddad 

Figura - Em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz,  apresentação na pós graduação em Ergonomia na UFRJ 

Figura - Em 2018, apresentação no Doutorado,  com o Prof. Mário Vidal 

Figura - Capacitação na Fiocruz e slides do Sistema Sociotécnico do Prof. Mário Vidal 

Figura - Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações

Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. 

Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.

Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias. 

Vídeo da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, ministrado no 9 Condest em Brasília:

Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?

A ASP busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado  teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.

Vídeo do MPT sobre acidentes 

A ASP é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa. 

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:

A Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)  está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.

Há 4 formas de certificação na ASP:

- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;

- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);

- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;

- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.

Vídeo - Áreas de conhecimento com profissionais e acadêmicos que se destacam na história da Análise dos Acidentes Maiores: Engenharia, Sociologia e Psicologia. Inicialmente a Engenharia trouxe as primeiras contribuições, a partir do Acidente  Nuclear de TMI, a Psicologia e a Sociologia apresentaram boas propostas, as mesmas combinadas trazem boas contribuições para a Prevenção dos Acidentes Maiores, é importante ter a experiência de vivenciar atividades e gestão organizacional, para fazer a junção destas areas de conhecimento, em uma análise de acidentes maiores. A combinação de conhecimento acadêmico e profissional, com validações das propostas, é um caminho que verifico ser importante seguir.

Michel Llory e a Visão Organizacional do Acidente,  o Erro e o Fator humano são a ponta do Iceberg dos Acidentes Maiores/Tragédias, resultado de testes com operadores na França simulando o Acidente de TMI é um dos destaques:

Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Ebook/Livro, Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):

https://linktr.ee/wrb

Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)

Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:

Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link da reportagem:

https://www.protecao.com.br/multimidia/especialista-cria-metodologia-de-prevencao-baseada-em-grandes-tragedias/

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:

https://chat.whatsapp.com/IPuweqqIIMID7PUUQ5zNcN

Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias:

https://www.researchgate.net/lab/Centro-de-Estudos-e-Curso-Gestao-de-Riscos-e-Prevencao-de-Tragedias-Washington-Barbosa

Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias

Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html

Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)

E-mail de contato:

washington.fiocruz@gmail.com

Saudações, 

Prof. Washington Barbosa

DSc Eng Prod, Coppe/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod, UFF - Gestão da Qualidade, Engenheiro de Seg do Trab, Especialista Gestão das Organizações,  Qualidade, Meio Ambiente e Ergonomia, Engenheiro e Técnico Industrial

Autor da Tese de Doutorado sobre a Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)

- Ganhadora do Prêmio Crea-RJ de Trabalhos Científicos e Tecnológicos 

- Eleita como uma das melhores teses do Programa de Engenharia de Produção COPPE/UFRJ 

Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente