Relatório Com a Nota Informativa de Abertura de Investigação e Dados Jornalístico e o Relatório com a Análise Comparativa de Acidentes: Elevador da Glória (Lisboa) e Bondinho de Santa Teresa (Rio de Janeiro)

 






Figuras e Vídeos dos Acidentes do Elevador da Gloria. 

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Relatório Com a Nota Informativa de Abertura da Investigação e Dados Jornalístico com a Análise Comparativa de Acidentes: Elevador da Glória (Lisboa) e Bondinho de Santa Teresa (Rio de Janeiro)

Meus sentimentos aos familiares e amigos das vítimas destes dois acidentes trágicos. 

Este relatório é um exercício para aprimorar a Gestão de Riscos nas Organizações e possue a finalidade de exercício teórico, sem implicações administrativas e legais.

Acesso ao texto desta análise consulte a descrição do vídeo. 

A analise do acidente do elevador da Glória está em curso e deverá trazer mais informações deste trágico acidente.

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Relatório com Nota Informativa de Abertura da Investigação:

### Relatório de Análise Comparativa de Acidentes: Elevador da Glória (Lisboa) e Bondinho de Santa Teresa (Rio de Janeiro)

Link da Nota Informativa:

https://drive.google.com/file/d/1cw3asJ4LxlKcCCwSBjhrmAzlow5NSAUE/view?usp=drivesdk


Figura - Imagem da Nota Informativa 

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Este relatório atualizado aplica duas metodologias de análise de risco — a **Abordagem Sociotécnica Estruturada (ASTE)** e a **Gestão Dinâmica dos Riscos (GDR) de Washington Ramos Barbosa** — para examinar os acidentes do Elevador da Glória em Lisboa (com base no relatório preliminar fornecido) e do Bondinho de Santa Teresa no Rio de Janeiro (evento real). O objetivo é identificar as falhas sistêmicas que levaram a ambas as tragédias, indo além da simples causa técnica.

É importante notar que as informações sobre o acidente do Elevador da Glória são baseadas em uma nota informativa de abertura de investigação do GPIAAF. O documento afirma explicitamente que não se deve tirar conclusões definitivas sobre as causas do acidente a partir das informações incompletas apresentadas, uma vez que a investigação ainda está em curso. A investigação não tem como objetivo apurar culpas, mas sim contribuir para a prevenção de futuros acidentes.

### 1. Abordagem Sociotécnica Estruturada (ASTE)

A ASTE analisa os acidentes como o resultado de falhas em uma rede complexa de interações entre pessoas, tecnologia, organização e ambiente. As falhas não são isoladas, mas sim interligadas.

#### **Caso 1: Elevador da Glória (Análise com base em relatório do GPIAAF)**

**Tecnologia:** A falha primária foi o **desligamento do cabo de tração** no ponto de fixação dentro do "trambolho" da cabina 1. O sistema de freios de emergência foi acionado, mas não foi eficaz em parar a cabina. O relatório indica que o sistema de freios pneumáticos e manuais não tem capacidade suficiente para imobilizar o veículo quando este não está mutuamente equilibrado pelo cabo de ligação. Isso demonstra uma **falha de concepção do sistema de segurança**, pois ele não é redundante à falha principal.

**Organização:** A manutenção e conservação do sistema estão a cargo de uma **empresa terceirizada**, com a Carris responsável pelo fornecimento dos cabos e fiscalização da instalação. Embora o plano de manutenção estivesse em dia e uma inspeção visual tenha sido realizada na manhã do acidente sem detetar anomalias, a área onde o cabo se separou não é visível sem desmontagem. O ponto crítico é que a investigação não tinha informação clara sobre qual entidade pública é responsável por supervisionar a segurança do sistema.

**Pessoas:** O guarda-freio da cabina 1 agiu prontamente, acionando tanto o freio pneumático quanto o manual, mas as ações não tiveram efeito em reduzir a velocidade do veículo. A tragédia foi o resultado da falha de um sistema de segurança que dependia da atuação em conjunto de ambos os veículos.

**Ambiente:** O enquadramento legal e a supervisão do ascensor são incertos. Isso representa uma falha sistêmica no ambiente regulatório, onde a falta de uma entidade de fiscalização clara e definida pode ter contribuído para o acidente.

#### **Caso 2: Bondinho de Santa Teresa (Análise Real)**

* **Tecnologia:** O veículo e a linha férrea estavam em condições precárias. A falha técnica foi o descarrilamento e tombamento do bonde. O veículo estava sobrecarregado, e a infraestrutura estava deteriorada e inadequada.

* **Organização:** A falha organizacional foi a falta de manutenção e de investimento, bem como a tolerância da sobrecarga de passageiros. A empresa e o governo estadual negligenciaram o sistema por anos, sem uma política de manutenção preventiva.

* **Pessoas:** O motorneiro e os operadores eram forçados a operar um veículo sobrecarregado em uma linha perigosa. A sobrecarga de passageiros era uma prática tolerada. As vítimas e a sociedade foram afetadas pela falta de investimento e fiscalização.

* **Ambiente:** O ambiente político e econômico permitiu que a infraestrutura se deteriorasse sem intervenção. A falta de fiscalização e de investimento público na segurança do transporte coletivo foi um fator crítico.

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### 2. Gestão Dinâmica dos Riscos (GDR) de Washington Ramos Barbosa

Esta metodologia foca na evolução dos riscos e na interação entre o **Risco Oculto** (falhas latentes no sistema) e o **Risco Ativado** (o evento que desencadeia a catástrofe).

#### **Caso 1: Elevador da Glória (Análise com base em relatório do GPIAAF)**

* **Risco Oculto (Latente):**

    **Falha de segurança:** O sistema de freios não é redundante e depende da massa equilibrada de ambas as cabinas para ser eficaz.

    **Falha de manutenção:** A zona de fixação do cabo não pode ser inspecionada visualmente, o que significa que falhas nesse ponto só seriam detetadas com a desmontagem do componente.

    **Falha de supervisão:** A ausência de uma entidade pública claramente definida para supervisionar a segurança do ascensor.


* **Risco Ativado (Evento Desencadeador):**

    O **desligamento do cabo de ligação entre as cabinas**. Este evento ativou os riscos ocultos, pois a cabina 1 desceu descontroladamente, revelando a ineficácia do sistema de freios e a falha na supervisão do sistema como um todo.

#### **Caso 2: Bondinho de Santa Teresa (Análise Real)**

* **Risco Oculto (Latente):**

    * **Falha de infraestrutura:** Trilhos e dormentes em mau estado por falta de investimento e manutenção.

    * **Falha de operação:** A prática de operar o bonde com sobrecarga de passageiros.

    * **Falha de fiscalização:** A ausência de inspeções rigorosas por parte das autoridades competentes.

* **Risco Ativado (Evento Desencadeador):**

    * O **excesso de peso do bonde** em uma curva íngreme. O excesso de carga ativou o risco oculto de uma infraestrutura precária, levando ao descarrilamento e ao tombamento.

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### Conclusão Final

Os dois acidentes revelam um padrão comum: **tragédias não são eventos isolados, mas o resultado de falhas sistêmicas**. Em ambos os casos, a análise sociotécnica e a gestão dinâmica dos riscos demonstram que a causa principal não está em um erro técnico ou humano singular.

No caso do **Elevador da Glória**, o relatório aponta para um problema de segurança latente na própria concepção do sistema de freios e uma falha na supervisão regulatória, ativados pelo desligamento do cabo. A manutenção, embora aparentemente em dia, não era capaz de inspecionar a área crítica.

Já no caso do **Bondinho de Santa Teresa**, a tragédia foi o resultado inevitável da colisão de múltiplos riscos ocultos, como a falta de investimento em infraestrutura, a sobrecarga de passageiros e a ausência de fiscalização, que culminaram na ativação de uma falha previsível.

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Relatório Jornalístico:

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Este relatório aplica duas metodologias de análise de risco — a **Abordagem Sociotécnica Estruturada** e a **Gestão Dinâmica dos Riscos de Washington Ramos Barbosa** — para examinar os acidentes do Elevador da Glória em Lisboa e do Bondinho de Santa Teresa no Rio de Janeiro. O objetivo é identificar as falhas sistêmicas que levaram a ambas as tragédias, indo além da simples causa técnica.

### 1. Abordagem Sociotécnica Estruturada (ASTE)

A ASTE analisa os acidentes como o resultado de falhas em uma rede complexa de interações entre pessoas, tecnologia, organização e ambiente. As falhas não são isoladas, mas sim interligadas.

#### **Caso 1: Elevador da Glória**

**Análise Sociotécnica:**

* **Tecnologia:** A falha primária foi a **ruptura do cabo de tração**, um componente crítico. O sistema de freios de emergência, uma barreira tecnológica crucial, também falhou. Isso indica que, embora a tecnologia fosse robusta na sua concepção original, suas defesas falharam.

* **Organização:** A **externalização dos serviços de manutenção** é a falha organizacional mais significativa. A decisão de terceirizar a manutenção, visando a redução de custos, desvinculou a gestão do conhecimento especializado dos trabalhadores internos (a Carris). Essa desconexão resultou em uma manutenção insuficiente e em alertas de segurança ignorados. A prioridade da gestão foi financeira, não de segurança.

* **Pessoas:** Os **trabalhadores sindicalizados** atuaram como a linha de frente, alertando a gestão sobre as condições precárias. No entanto, suas queixas foram ignoradas. A gestão da Carris e as empresas terceirizadas falharam em ouvir e agir sobre essas informações. A tragédia foi o resultado dessa falha de comunicação e da falta de valorização da expertise humana.

* **Ambiente:** O ambiente regulatório e econômico europeu pode ter incentivado a busca por eficiência e redução de custos, o que, por sua vez, levou à externalização. Essa pressão externa contribuiu indiretamente para a falha organizacional.

#### **Caso 2: Bondinho de Santa Teresa 

**Análise Sociotécnica:**

* **Tecnologia:** O veículo e a linha férrea estavam em condições precárias. A falha técnica foi o **descarrilamento e tombamento do bonde**, que era sobrecarregado. A infraestrutura estava deteriorada e inadequada para a demanda de passageiros.

* **Organização:** A falha organizacional foi a **total falta de manutenção e investimento**. A empresa responsável (Rio-Ônibus, na época) e o governo estadual negligenciaram o sistema por anos. Não havia uma política de manutenção preventiva e os problemas de infraestrutura eram crônicos e visíveis. Não houve planejamento para lidar com o aumento de passageiros.

* **Pessoas:** O **motorneiro** e os **operadores** eram a linha de frente de um sistema falho. Eles foram obrigados a operar um veículo sobrecarregado em uma linha perigosa. A sobrecarga de passageiros era uma prática tolerada. As vítimas e a sociedade civil também foram afetadas pela falta de investimento.

* **Ambiente:** O ambiente político e econômico no Rio de Janeiro permitiu que a infraestrutura se deteriorasse sem intervenção. A falta de fiscalização e de investimento público na segurança do transporte coletivo foi um fator crítico.

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### 2. Gestão Dinâmica dos Riscos (GDR) de Washington Ramos Barbosa

A metodologia de Washington Ramos Barbosa foca na evolução dos riscos e na interação entre o **Risco Oculto** (falhas latentes no sistema) e o **Risco Ativado** (o evento que desencadeia a catástrofe).

#### **Caso 1: Elevador da Glória (Cenário Hipotético)**

**Análise GDR:**

* **Risco Oculto (Latente):**

    * **Falha de gestão:** A externalização da manutenção e a consequente perda de conhecimento técnico.

    * **Falha de comunicação:** As queixas dos trabalhadores da Carris sobre a manutenção deficiente foram ignoradas.

    * **Falha de projeto/manutenção:** A inoperância do sistema de freios de emergência, que deveria ser a última linha de defesa.

* **Risco Ativado (Evento Desencadeador):**

    * A **ruptura do cabo de tração**. Este evento ativou os riscos ocultos. A falha de manutenção (risco oculto) resultou na ruptura do cabo, e a falha de projeto/manutenção dos freios (outro risco oculto) fez com que a catástrofe se consumasse.

**Conclusão da GDR:** O acidente não foi causado apenas pela ruptura do cabo, mas sim pelo encontro entre um sistema de manutenção frágil e a negligência da gestão, que permitiram que a falha tecnológica se transformasse em um evento fatal.

#### **Caso 2: Bondinho de Santa Teresa (Análise Real)**

**Análise GDR:**

* **Risco Oculto (Latente):**

    * **Falha de infraestrutura:** Trilhos e dormentes em mau estado de conservação, por falta de investimento e manutenção.

    * **Falha de operação:** A prática de operar o bonde com sobrecarga de passageiros.

    * **Falha de fiscalização:** A ausência de inspeções rigorosas por parte das autoridades competentes.

* **Risco Ativado (Evento Desencadeador):**

    * O **excesso de peso do bonde** em uma curva íngreme. O excesso de carga ativou o risco oculto de uma infraestrutura precária, levando ao descarrilamento e ao tombamento.

**Conclusão da GDR:** A tragédia do Bondinho de Santa Teresa foi o resultado inevitável da colisão de múltiplos riscos ocultos. A decisão de sobrecarregar o veículo foi a "faísca" que acionou a "bomba" de infraestrutura, manutenção e gestão precárias.

### Conclusão Final

Os dois acidentes, embora separados por continentes, revelam um padrão comum: **tragédias não são eventos isolados, mas sim o ponto culminante de falhas sistêmicas.** Em ambos os casos, a análise sociotécnica e a gestão dinâmica dos riscos demonstram que a principal causa não está no erro técnico ou humano singular, mas sim na negligência da **gestão**, que priorizou custos em detrimento da segurança e ignorou os riscos latentes até que fossem ativados de forma catastrófica.

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Canal do You Tube Washington Barbosa Acidentes Desastres Tragédias , este canal é especializado na temática de grandes acidentes e fundamentado em uma proposta de prevenção destes eventos defendida em uma tese de doutorado, validada e embasada em estudos de casos.

Veja outros vídeos neste canal sobre acidentes da aviação, nuclear, industrial, desastres, tragédias, modelos, abordagens, métodos e muito mais sobre esta temática.

Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc COPPE/UFRJ, Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), desde 1984 atuando em Organizações nas Funções de Gestão, Técnica e Operacional

Protagonista em Aprimorar as Operações e a Segurança nas Organizações através das Novas Inteligências e Tecnologias da Segurança Proativa, Contemporânea e Impulsionadora das Organizações (Segurança PCI),  da Abordagem da Segurança Proativa (ASP) e Times de Aprimoramento das Operações e Segurança (TAOS)

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ASP Nova Inteligência na Prevenção Acidentes Maiores/Tragédias.

Estamos dando atenção aos riscos de Acidentes Maiores nas Organizações?

Os Gestores e os Colaboradores estão capacitados para prevenir, analisar e lidar com estes grandes acidentes?

No Brasil e no Mundo precisamos aprimorar as Estruturas e os Processos Decisórios das Organizações com foco nos Acidentes Maiores, que tem como fonte principal as disfunções organizacionais, recomendo que as mesmas sejam analisadas, através dos modelos da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), que congrega as áreas de conhecimento da Engenharia, Sociologia, Psicologia, Gestão, Segurança/Riscos, Ergonomia e áreas correlatas.

Vamos transformar a Teoria em Prática através da Segurança PCI e a ASP.

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Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc COPPE/UFRJ, Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), desde 1984 atuando em Organizações nas Funções de Gestão, Técnica e Operacional

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