Relatório Com a Nota Informativa de Abertura de Investigação e Dados Jornalístico e o Relatório com a Análise Comparativa de Acidentes: Elevador da Glória (Lisboa) e Bondinho de Santa Teresa (Rio de Janeiro)
Figuras e Vídeos dos Acidentes do Elevador da Gloria.
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Relatório Com a Nota Informativa de Abertura da Investigação e Dados Jornalístico com a Análise Comparativa de Acidentes: Elevador da Glória (Lisboa) e Bondinho de Santa Teresa (Rio de Janeiro)
Meus sentimentos aos familiares e amigos das vítimas destes dois acidentes trágicos.
Este relatório é um exercício para aprimorar a Gestão de Riscos nas Organizações e possue a finalidade de exercício teórico, sem implicações administrativas e legais.
Acesso ao texto desta análise consulte a descrição do vídeo.
A analise do acidente do elevador da Glória está em curso e deverá trazer mais informações deste trágico acidente.
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Relatório com Nota Informativa de Abertura da Investigação:
### Relatório de Análise Comparativa de Acidentes: Elevador da Glória (Lisboa) e Bondinho de Santa Teresa (Rio de Janeiro)
Link da Nota Informativa:
https://drive.google.com/file/d/1cw3asJ4LxlKcCCwSBjhrmAzlow5NSAUE/view?usp=drivesdk
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Este relatório atualizado aplica duas metodologias de análise de risco — a **Abordagem Sociotécnica Estruturada (ASTE)** e a **Gestão Dinâmica dos Riscos (GDR) de Washington Ramos Barbosa** — para examinar os acidentes do Elevador da Glória em Lisboa (com base no relatório preliminar fornecido) e do Bondinho de Santa Teresa no Rio de Janeiro (evento real). O objetivo é identificar as falhas sistêmicas que levaram a ambas as tragédias, indo além da simples causa técnica.
É importante notar que as informações sobre o acidente do Elevador da Glória são baseadas em uma nota informativa de abertura de investigação do GPIAAF. O documento afirma explicitamente que não se deve tirar conclusões definitivas sobre as causas do acidente a partir das informações incompletas apresentadas, uma vez que a investigação ainda está em curso. A investigação não tem como objetivo apurar culpas, mas sim contribuir para a prevenção de futuros acidentes.
### 1. Abordagem Sociotécnica Estruturada (ASTE)
A ASTE analisa os acidentes como o resultado de falhas em uma rede complexa de interações entre pessoas, tecnologia, organização e ambiente. As falhas não são isoladas, mas sim interligadas.
#### **Caso 1: Elevador da Glória (Análise com base em relatório do GPIAAF)**
**Tecnologia:** A falha primária foi o **desligamento do cabo de tração** no ponto de fixação dentro do "trambolho" da cabina 1. O sistema de freios de emergência foi acionado, mas não foi eficaz em parar a cabina. O relatório indica que o sistema de freios pneumáticos e manuais não tem capacidade suficiente para imobilizar o veículo quando este não está mutuamente equilibrado pelo cabo de ligação. Isso demonstra uma **falha de concepção do sistema de segurança**, pois ele não é redundante à falha principal.
**Organização:** A manutenção e conservação do sistema estão a cargo de uma **empresa terceirizada**, com a Carris responsável pelo fornecimento dos cabos e fiscalização da instalação. Embora o plano de manutenção estivesse em dia e uma inspeção visual tenha sido realizada na manhã do acidente sem detetar anomalias, a área onde o cabo se separou não é visível sem desmontagem. O ponto crítico é que a investigação não tinha informação clara sobre qual entidade pública é responsável por supervisionar a segurança do sistema.
**Pessoas:** O guarda-freio da cabina 1 agiu prontamente, acionando tanto o freio pneumático quanto o manual, mas as ações não tiveram efeito em reduzir a velocidade do veículo. A tragédia foi o resultado da falha de um sistema de segurança que dependia da atuação em conjunto de ambos os veículos.
**Ambiente:** O enquadramento legal e a supervisão do ascensor são incertos. Isso representa uma falha sistêmica no ambiente regulatório, onde a falta de uma entidade de fiscalização clara e definida pode ter contribuído para o acidente.
#### **Caso 2: Bondinho de Santa Teresa (Análise Real)**
* **Tecnologia:** O veículo e a linha férrea estavam em condições precárias. A falha técnica foi o descarrilamento e tombamento do bonde. O veículo estava sobrecarregado, e a infraestrutura estava deteriorada e inadequada.
* **Organização:** A falha organizacional foi a falta de manutenção e de investimento, bem como a tolerância da sobrecarga de passageiros. A empresa e o governo estadual negligenciaram o sistema por anos, sem uma política de manutenção preventiva.
* **Pessoas:** O motorneiro e os operadores eram forçados a operar um veículo sobrecarregado em uma linha perigosa. A sobrecarga de passageiros era uma prática tolerada. As vítimas e a sociedade foram afetadas pela falta de investimento e fiscalização.
* **Ambiente:** O ambiente político e econômico permitiu que a infraestrutura se deteriorasse sem intervenção. A falta de fiscalização e de investimento público na segurança do transporte coletivo foi um fator crítico.
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### 2. Gestão Dinâmica dos Riscos (GDR) de Washington Ramos Barbosa
Esta metodologia foca na evolução dos riscos e na interação entre o **Risco Oculto** (falhas latentes no sistema) e o **Risco Ativado** (o evento que desencadeia a catástrofe).
#### **Caso 1: Elevador da Glória (Análise com base em relatório do GPIAAF)**
* **Risco Oculto (Latente):**
**Falha de segurança:** O sistema de freios não é redundante e depende da massa equilibrada de ambas as cabinas para ser eficaz.
**Falha de manutenção:** A zona de fixação do cabo não pode ser inspecionada visualmente, o que significa que falhas nesse ponto só seriam detetadas com a desmontagem do componente.
**Falha de supervisão:** A ausência de uma entidade pública claramente definida para supervisionar a segurança do ascensor.
* **Risco Ativado (Evento Desencadeador):**
O **desligamento do cabo de ligação entre as cabinas**. Este evento ativou os riscos ocultos, pois a cabina 1 desceu descontroladamente, revelando a ineficácia do sistema de freios e a falha na supervisão do sistema como um todo.
#### **Caso 2: Bondinho de Santa Teresa (Análise Real)**
* **Risco Oculto (Latente):**
* **Falha de infraestrutura:** Trilhos e dormentes em mau estado por falta de investimento e manutenção.
* **Falha de operação:** A prática de operar o bonde com sobrecarga de passageiros.
* **Falha de fiscalização:** A ausência de inspeções rigorosas por parte das autoridades competentes.
* **Risco Ativado (Evento Desencadeador):**
* O **excesso de peso do bonde** em uma curva íngreme. O excesso de carga ativou o risco oculto de uma infraestrutura precária, levando ao descarrilamento e ao tombamento.
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### Conclusão Final
Os dois acidentes revelam um padrão comum: **tragédias não são eventos isolados, mas o resultado de falhas sistêmicas**. Em ambos os casos, a análise sociotécnica e a gestão dinâmica dos riscos demonstram que a causa principal não está em um erro técnico ou humano singular.
No caso do **Elevador da Glória**, o relatório aponta para um problema de segurança latente na própria concepção do sistema de freios e uma falha na supervisão regulatória, ativados pelo desligamento do cabo. A manutenção, embora aparentemente em dia, não era capaz de inspecionar a área crítica.
Já no caso do **Bondinho de Santa Teresa**, a tragédia foi o resultado inevitável da colisão de múltiplos riscos ocultos, como a falta de investimento em infraestrutura, a sobrecarga de passageiros e a ausência de fiscalização, que culminaram na ativação de uma falha previsível.
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Relatório Jornalístico:
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Este relatório aplica duas metodologias de análise de risco — a **Abordagem Sociotécnica Estruturada** e a **Gestão Dinâmica dos Riscos de Washington Ramos Barbosa** — para examinar os acidentes do Elevador da Glória em Lisboa e do Bondinho de Santa Teresa no Rio de Janeiro. O objetivo é identificar as falhas sistêmicas que levaram a ambas as tragédias, indo além da simples causa técnica.
### 1. Abordagem Sociotécnica Estruturada (ASTE)
A ASTE analisa os acidentes como o resultado de falhas em uma rede complexa de interações entre pessoas, tecnologia, organização e ambiente. As falhas não são isoladas, mas sim interligadas.
#### **Caso 1: Elevador da Glória**
**Análise Sociotécnica:**
* **Tecnologia:** A falha primária foi a **ruptura do cabo de tração**, um componente crítico. O sistema de freios de emergência, uma barreira tecnológica crucial, também falhou. Isso indica que, embora a tecnologia fosse robusta na sua concepção original, suas defesas falharam.
* **Organização:** A **externalização dos serviços de manutenção** é a falha organizacional mais significativa. A decisão de terceirizar a manutenção, visando a redução de custos, desvinculou a gestão do conhecimento especializado dos trabalhadores internos (a Carris). Essa desconexão resultou em uma manutenção insuficiente e em alertas de segurança ignorados. A prioridade da gestão foi financeira, não de segurança.
* **Pessoas:** Os **trabalhadores sindicalizados** atuaram como a linha de frente, alertando a gestão sobre as condições precárias. No entanto, suas queixas foram ignoradas. A gestão da Carris e as empresas terceirizadas falharam em ouvir e agir sobre essas informações. A tragédia foi o resultado dessa falha de comunicação e da falta de valorização da expertise humana.
* **Ambiente:** O ambiente regulatório e econômico europeu pode ter incentivado a busca por eficiência e redução de custos, o que, por sua vez, levou à externalização. Essa pressão externa contribuiu indiretamente para a falha organizacional.
#### **Caso 2: Bondinho de Santa Teresa
**Análise Sociotécnica:**
* **Tecnologia:** O veículo e a linha férrea estavam em condições precárias. A falha técnica foi o **descarrilamento e tombamento do bonde**, que era sobrecarregado. A infraestrutura estava deteriorada e inadequada para a demanda de passageiros.
* **Organização:** A falha organizacional foi a **total falta de manutenção e investimento**. A empresa responsável (Rio-Ônibus, na época) e o governo estadual negligenciaram o sistema por anos. Não havia uma política de manutenção preventiva e os problemas de infraestrutura eram crônicos e visíveis. Não houve planejamento para lidar com o aumento de passageiros.
* **Pessoas:** O **motorneiro** e os **operadores** eram a linha de frente de um sistema falho. Eles foram obrigados a operar um veículo sobrecarregado em uma linha perigosa. A sobrecarga de passageiros era uma prática tolerada. As vítimas e a sociedade civil também foram afetadas pela falta de investimento.
* **Ambiente:** O ambiente político e econômico no Rio de Janeiro permitiu que a infraestrutura se deteriorasse sem intervenção. A falta de fiscalização e de investimento público na segurança do transporte coletivo foi um fator crítico.
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### 2. Gestão Dinâmica dos Riscos (GDR) de Washington Ramos Barbosa
A metodologia de Washington Ramos Barbosa foca na evolução dos riscos e na interação entre o **Risco Oculto** (falhas latentes no sistema) e o **Risco Ativado** (o evento que desencadeia a catástrofe).
#### **Caso 1: Elevador da Glória (Cenário Hipotético)**
**Análise GDR:**
* **Risco Oculto (Latente):**
* **Falha de gestão:** A externalização da manutenção e a consequente perda de conhecimento técnico.
* **Falha de comunicação:** As queixas dos trabalhadores da Carris sobre a manutenção deficiente foram ignoradas.
* **Falha de projeto/manutenção:** A inoperância do sistema de freios de emergência, que deveria ser a última linha de defesa.
* **Risco Ativado (Evento Desencadeador):**
* A **ruptura do cabo de tração**. Este evento ativou os riscos ocultos. A falha de manutenção (risco oculto) resultou na ruptura do cabo, e a falha de projeto/manutenção dos freios (outro risco oculto) fez com que a catástrofe se consumasse.
**Conclusão da GDR:** O acidente não foi causado apenas pela ruptura do cabo, mas sim pelo encontro entre um sistema de manutenção frágil e a negligência da gestão, que permitiram que a falha tecnológica se transformasse em um evento fatal.
#### **Caso 2: Bondinho de Santa Teresa (Análise Real)**
**Análise GDR:**
* **Risco Oculto (Latente):**
* **Falha de infraestrutura:** Trilhos e dormentes em mau estado de conservação, por falta de investimento e manutenção.
* **Falha de operação:** A prática de operar o bonde com sobrecarga de passageiros.
* **Falha de fiscalização:** A ausência de inspeções rigorosas por parte das autoridades competentes.
* **Risco Ativado (Evento Desencadeador):**
* O **excesso de peso do bonde** em uma curva íngreme. O excesso de carga ativou o risco oculto de uma infraestrutura precária, levando ao descarrilamento e ao tombamento.
**Conclusão da GDR:** A tragédia do Bondinho de Santa Teresa foi o resultado inevitável da colisão de múltiplos riscos ocultos. A decisão de sobrecarregar o veículo foi a "faísca" que acionou a "bomba" de infraestrutura, manutenção e gestão precárias.
### Conclusão Final
Os dois acidentes, embora separados por continentes, revelam um padrão comum: **tragédias não são eventos isolados, mas sim o ponto culminante de falhas sistêmicas.** Em ambos os casos, a análise sociotécnica e a gestão dinâmica dos riscos demonstram que a principal causa não está no erro técnico ou humano singular, mas sim na negligência da **gestão**, que priorizou custos em detrimento da segurança e ignorou os riscos latentes até que fossem ativados de forma catastrófica.
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Canal do You Tube Washington Barbosa Acidentes Desastres Tragédias , este canal é especializado na temática de grandes acidentes e fundamentado em uma proposta de prevenção destes eventos defendida em uma tese de doutorado, validada e embasada em estudos de casos.
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Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc COPPE/UFRJ, Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), desde 1984 atuando em Organizações nas Funções de Gestão, Técnica e Operacional
Protagonista em Aprimorar as Operações e a Segurança nas Organizações através das Novas Inteligências e Tecnologias da Segurança Proativa, Contemporânea e Impulsionadora das Organizações (Segurança PCI), da Abordagem da Segurança Proativa (ASP) e Times de Aprimoramento das Operações e Segurança (TAOS)
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