Prevenir Tragédias - Framework da Segurança Proativa, Riscos e Emergências e MeSPRE

 

                     INTRODUÇÃO

           Vivemos em um ambiente dinâmico e complexo, a gestão da segurança é uma importante ferramenta para gerenciar este ambiente. É recomendável que organizações que buscam atingir seus objetivos incorporem a gestão da segurança ao longo da sua vida e atividades, incluindo estratégias, decisões, operações, processos, funções, projetos, produtos, serviços e ativos.

A gestão da segurança pode ser desdobrada em duas funções auxiliares: riscos e as emergências. A primeira visa controlar fatores latentes e a segunda, as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, há duas formas complementares de ação: a preventiva e a corretiva.

O uso da gestão de riscos, avaliação de riscos, análise de riscos surgiu de maneira mais ou menos independente em diversas áreas: Indústria Nuclear, Seguros, Indústria do Petróleo, Segurança no Trabalho, Segurança Corporativa, Sistema Financeiro, Segurança da Informação, Segurança dos Produtos e Processos.

A palavra risco é utilizada em muitas áreas e com vários significados, como a matemática, a economia, a engenharia e o campo da saúde pública. (PORTO, 2000).

 Motivação

Apesar dos esforços desenvolvidos por empresas, organizações, setores privados e do governo, uma série de eventos negativos maiores e fatais tem acontecido, como os casos da explosão do ônibus espacial Challenger, do acidente nuclear em Fukushima, da Refinaria Texas City e da explosão no Porto de Beirute, que serão tratados neste trabalho.

Turner (1994) realizou análises de acidentes técnicos graves durante um longo período e chegou à conclusão de que aproximadamente 20 a 30% das causas dos acidentes eram de natureza técnica com 70 a 80% envolvendo fatores sociais, administrativos ou gerenciais.

Uma série de estudos sobre acidentes aéreos e marítimos, em Qureshi (2008), mostraram os fatores humanos e organizacionais como os principais contribuintes para acidentes e incidentes. Uma análise dos principais acidentes aéreos e marítimos na América do Norte durante 1996-2006 e concluíram que a proporção de fatores causais e contribuintes relacionados a questões organizacionais excede aqueles devidos a erro humano. Por exemplo, os fatores causais e contributivos combinados de acidentes de aviação nos EUA mostraram: 48% relacionados a fatores organizacionais, 37% a fatores humanos, 12% a equipamentos e 3% a outras causas; e a análise dos acidentes marítimos classificou os fatores causais e contributivos como: 53% devido a fatores organizacionais, 24-29% como erro humano, 10-19% para falhas de equipamento e 2-4% como outras causas.

 PROBLEMA

 Por que os eventos negativos maiores e fatais acontecem, conforme apresentado anteriormente?

São eventos complexos, e que necessitam tanto de uma abordagem socio técnica como uma conceituação operante destes sistemas.

Verifica-se, conforme Llory (2014), por mais que sejam diversas as causas desses acidentes, todos eles têm uma dimensão organizacional, ou seja, as suas causas profundas devem ser buscadas para verificar o que ocasionou o acidente. Eles confirmam, também, que a não ocorrência de um acidente grave e as boas performances no quotidiano podem esconder uma questão importante, pois uma catástrofe pode estar prestes a acontecer. 

Construção social do risco, questão básica para o entendimento da gestão de riscos, e para a prevenção de eventos negativos maiores e fatais

Deve-se aceitar que o risco é derivado da organização, pressupostos institucionais e processos; isso é, o risco é socialmente construído.

E para avaliá-lo são necessários métodos adequados qualitativos para a questão social.

Deve-se ir além da análise dos fatores humanos e técnicos, do atendimento à legislação e as boas práticas para aprimorar a gestão de riscos.

    Ergonomia e Sociotécnica

A evolução da ergonomia mostra que seu foco mudou do posto de trabalho para o sistema organizacional.

Segundo Hendrick (1993), a evolução da prática da ergonomia pode ser diferenciada em quatro fases, de acordo com a tecnologia enfocada. Analisando-se cada uma delas, nota-se que a adaptação do posto vai perdendo a força para a qualidade do processo, da organização e da qualidade de vida como um todo.

A 1a fase, denominada ergonomia tradicional ou de hardware, desenvolvida durante a 2a Guerra Mundial, representa o início da ergonomia ou “human factors” como ciência prática formal. De início, concentrou o interesse no estudo das características (capacidades, limites) físicas e perceptuais do ser humano, e a aplicação dos dados no design de controles, displays e arranjos de interesse militar. No início de sua aplicação na área civil, a ergonomia estava mais voltada para as questões físicas do ambiente de trabalho e a questões fisiológicas e biomecânicas implicadas na interação dos sistemas humano-máquina. Denominada de ergonomia física, sua aplicação resulta em incremento da segurança, eficiência e conforto do sistema. Ainda é o maior campo de atuação de muitos ergonomistas.

A partir da década de 1970, tem impulso a 2a fase da ergonomia ou ergonomia do meio ambiente que trata das questões ambientais (i.e. ruído, vibrações, temperatura, iluminação, aerodispersóides) que interferem no trabalho. Ela se fortaleceu em função do interesse de se compreender melhor a relação do ser humano com seu meio ambiente, quer natural ou construído. As questões ecológicas, bastante em voga recentemente e tão importantes para a restauração do equilíbrio do planeta, e com isto, as exigências das Normas (i.e. ISO 14000, 18000), ampliaram a atuação de ergonomistas nesta linha de abordagem.

Com o advento da informática, a partir da década de 1980, estabelece-se a 3a fase da ergonomia, denominada ergonomia cognitiva. Também conhecida como ergonomia de software, lida principalmente com as questões de processamento de informação. Essa modalidade é focada na interface da interação entre o homem e a máquina, que deixa de ser como na fase tradicional (antropométrica, biomecânica e fisiológica): o operador não manuseia mais o produto, mas comanda uma máquina que opera sobre o produto. A tecnologia da informação passa a ser uma extensão do cérebro e as interfaces para a operação devem levar em conta fatores cognitivos para facilitar o comando.

A macroergonomia, considerada a 4a fase da ergonomia, diz respeito à ergonomia enfocada dentro de um contexto mais amplo, deixando de se restringir a questões pontuais (como o posto ou o ambiente físico de trabalho) para atuar, também, no processo organizacional. O ponto de vista das primeiras três fases é o operador, ou grupos de operadores, dentro de subsistemas de um conjunto maior que é a organização em que se inserem. A visão macro da ergonomia atual focaliza o ser humano, o processo de trabalho e a organização, o ambiente e a máquina como um todo de um sistema mais amplo. Conceitualmente, a macroergonomia é uma abordagem sociotécnica porque lida com quatro subsistemas: o tecnológico, o pessoal, o do trabalho e o do ambiente externo, que consiste na estrutura organizacional e processos. A sua abordagem é ao mesmo tempo topdown (porque adota uma abordagem estratégia), bottom-up (porque a abordagem é participativa) e middle-out (porque foca no processo) (Hendrick e Kleiner, 2000). Diferencia-se das anteriores por priorizar o processo participativo envolvendo administração de recursos, trabalho em equipe, jornada e projeto de trabalho, cooperação e rompimento de paradigmas, o que garante intervenções ergonômicas com melhores resultados, reduzindo o índice de erros e gerando maior aceitação e colaboração por parte dos envolvidos.

              

Abordagem Sociotécnica Estrutural, 

A abordagem sociotécnica se divide em fatores organizacionais, humanos e tecnológicos, que defino como variáveis endógenas.

Como contribuição a esta proposta de abordagem sociotécnica, apresento, com base nos estudos de casos pesquisados para esta tese, eventos negativos maiores e fatais, no âmbito internacional, nacional e local (vide link do Módulo 3 do Treinamento da Segurança Proativa na continuação deste texto), uma proposição da abordagem sociotécnica estruturada, aonde são inseridos nesta análise os contribuintes: as exigências sociais, econômicas e outras; as normas e legislação em níveis Mundial, do País, do Estado, do Munícipio e de Setores, que defino como variáveis exógenas. Como resultado da interação entre as variáveis exógenas e endógenas ocorrerão eventos positivos e negativos, que serão apresentados na figura a seguir. 

Figura - Modelo Sociotécnico Estruturado

O Erro Humano é a ponta do iceberg, é o que aparece inicialmente nos eventos negativos maiores e fatais, importante, entender a relevância das variáveis exógenas e endógenas, no sistema sociotécnico estruturado, sistemicamente.

Foco no Sistema Sociotécnico Estruturado e não no Erro Humano.

Principio da Segurança Proativa.

Mais informações do Modelo Sociotécnico Estruturado em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/abordagem-sociotecnica-estrutural.html

Modelo Dinâmico da Segurança Proativa, que define a dinâmica de um evento negativo maior e fatais:

Figura - Modelo Dinâmico da Segurança Proativa

 

Com o intuito de apresentar um Modelo Dinâmico para a Gestão da Segurança Proativa, propõem-se o modelo a seguir, como uma adaptação das fronteiras definidas por Rasmussen (1997), separando a atividade a ser analisada em três áreas:

- Área da Normalidade – local que a organização deve ser posicionar;

- Área de Perigo – ocorrência de incidentes, desvios, não conformidades, que ainda não levaram à organização ao acidente. Área de ação dos sistemas de gestão da empresa, deve-se buscar a normalidade, diagnósticos devem ser desenvolvidos para buscar as variáveis endógenas e exógenas, que podem ter levado a esta área perigosa, e através de planejamento, recuperar a normalidade e minimizar a possibilidade de reincidência destas questões;

Mais informações do Modelo Dinâmico da Segurança Proativa em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-modelo-dinamico.html

Foco no Modelo Dinâmico para a Segurança Proativa e não no Erro Humano.

Principio da Segurança Proativa

Modelo da Visão Sistêmica da Área da Segurança com as outras Áreas da Organização, que apresenta a visão sistêmica das interrelações da Área de Segurança com outras áreas organizacionais.

Figura - Modelo da Visão Sistêmica da Área da Segurança com as outras Áreas da Organização

Com o intuito de aprimorar a Gestão da Organização para alcançar seus objetivos, prevenir e mitigar eventos negativos danosos a sua continuidade, é importante analisar, como a gestão da segurança, se correlaciona, contribui e é impactada pelos outros sistemas de gestão da empresa, tais como:

- as áreas de projeto, operações, qualidade, ambiental, responsabilidade social, produtividade, lucratividade, governança, auditorias, medicina/saúde, ergonomia e outras áreas afins.

Estas áreas estão representadas nas estruturas da organização, nos níveis estratégicos, táticos e operacionais. Nos processos decisórios nestes níveis hierárquicos, as diversas óticas destas áreas influenciam nas decisões tomadas.

Mais informações do Modelo da Visão Sistêmica da Área da Segurança com as outras Áreas da Organização em: 

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/visao-sistemica-da-seguranca-com-as.html

Framework

O Framework abaixo apresenta o fluxo da Segurança Proativa. 

Figura - Framework da Segurança Proativa

Para se desenvolver o diagnóstico da organização é utilizada a Análise Ergonômica do Trabalho (AET), que é um modelo metodológico que a partir do ponto de vista da atividade que busca compreender e correlacionar determinantes das situações de trabalho com suas consequências para o sistema de produção e para os trabalhadores (Guérin, 2001), com o intuito de aplicar na prevenção de eventos negativos maiores e fatais (Barbosa, 2020) propõe a Analise Ergonômica da Segurança Proativa, que é descrita a seguir

● Definição do Escopo: Organização, setor, atividade, local que será avaliado

● Demanda Gerencial: oferta de situações de trabalho de riscos e emergências para a observação do analista, através dos problemas percebidos pelos gestores da empresa; 

● Análise das Modelagens: estudo feito pelo analista sobre os elementos da organização geral do trabalho na empresa, com aplicação de check-list e entrevistas específicas, para conhecê-la e iniciar o direcionamento para o setor que será foco da análise; através das modelagens:

        . Sociotécnica Estruturada;

        . Dinâmica da Segurança Proativa;

        . Visão Sistêmica da Segurança com as outras áreas

● Demanda da Segurança Proativa, Riscos e Emergências: as situações inicialmente apontadas podem ou não ser confirmadas e a demanda inicial será reconstruída, baseada nos aspectos observados pelo analista e relatados pelos trabalhadores.

● Priorização: direcionamento da análise para questões que podem levar a eventos negativos maiores e fatais; 

● Planejamento Inicial: proposição elaborada pelo especialista para prevenir e mitigar eventos negativos maiores;

● Validação e Restituição: apresentação ao setor analisado a proposta de planejamento de intervenções;  

● Planejamento Final: explanação à empresa o planejamento validado

● Monitoramento e revisão: o planejamento validado, será monitorado até sua conclusão, e questões identificadas nas análises contínuas dos modelos da Segurança Proativa, que podem levar a eventos negativos maiores e fatais, em especial, vide área perigosa do Modelo da Dinâmica da Segurança, poderão iniciar um novo processo de análise de Demandas de Segurança Proativa.

Centro de Estudos Prevenir Tragédias, através da Segurança Proativa e Gestão de Riscos, mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar o link no final desta postagem. 

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Saudações!

Washington Barbosa