Prevenir Tragédias - Análise de um acidente fatal na ALCOA - Exemplo pela Liderança, Paul O’Neill, CEO da ALCOA - Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
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Vídeo de Exemplo pela Liderança, Paul O’Neill, CEO da ALCOA, analisando um acidente fatal, e a responsabilidade dos gestores da organização, exemplo super atual:
Agradecido à Luiz Bardal pela divulgação do vídeo.
Um pouco da história deste CEO que marcou época e conseguiu ótimos resultados para a Segurança e Lucratividade da sua organização.
Referência: O Poder do Hábito
O fundador da Alcoa inventara o processo de fundição de alumínio um século antes, e desde então a empresa se tornara uma das maiores do planeta. Muitas das pessoas na plateia tinham investido milhões em ações da Alcoa e recebido um retorno constante. No ano anterior, porém, os investidores haviam começado a resmungar. Os dirigentes da Alcoa tinham dado um passo em falso atrás do outro, tentando expandir insensatamente com a criação de novas linhas de produtos, enquanto concorrentes roubavam seus clientes e lucros.
Assim, houve um senso de alívio palpável quando a diretoria da Alcoa anunciou que era hora de uma nova liderança. Esse alívio, no entanto, transformou-se em apreensão quando a escolha foi anunciada: o novo diretor executivo seria um ex-burocrata do governo chamado Paul O’Neill. Muita gente em Wall Street jamais tinha ouvido falar dele. Quando a Alcoa marcou essa recepção nnsalão de festas em Manhattan, todos os principais investidores pediram um convite.
Uns poucos minutos antes do meio-dia, O’Neill subiu ao palco.
Ele tinha 51 anos, era um homem aprumado, vestindo um terno cinza de risca de giz e uma gravata vermelha. Seus cabelos eram brancos e sua postura ereta lembrava a de um militar. Ele subiu os degraus depressa e deu um sorriso caloroso. Parecia digno, sólido,confiante. Como um executivo-chefe.
Então ele abriu a boca.
“Quero falar com vocês sobre segurança no trabalho”, ele disse.
“Todo ano, vários funcionários da Alcoa sofrem ferimentos tão graves que perdem um dia de trabalho. Nosso histórico de segurança é melhor do que a média da mão de obra americana, principalmente levando em conta que nossos empregados trabalham com metais a 1.500 graus e máquinas capazes de arrancar o braço de um homem. Mas ainda não é suficiente.
Pretendo fazer da Alcoa a empresa mais segura dos Estados Unidos. Minha meta é um índice zero de acidentes.”
A plateia ficou confusa. Estas reuniões geralmente seguiam um roteiro previsível: um novo diretor executivo começava se apresentando, fazia uma falsa piada autodepreciativa — algo sobre como ele passara o curso inteiro da Harvard Business School dormindo — e depois prometia alavancar os lucros e baixar os custos. Em seguida vinha uma severa crítica aos impostos, às normas comerciais e, às vezes, com um fervor que sugeria experiência em primeira mão no tribunal de divórcio, aos advogados. Por fim, o discurso terminava com uma enxurrada de palavras da moda — “sinergia”, “proativo” e “coopetição” — e neste momento todos podiam voltar para seus escritórios, novamente confiantes de que o capitalismo estava a salvo por mais um dia.
Em menos de um ano após o discurso de O’Neill, os lucros da Alcoa atingiriam uma alta recorde. Quando O’Neill se aposentou no ano 2000, o faturamento líquido anual da empresa era cinco vezes maior do que antes de ele chegar, e sua capitalização de mercado crescera em 27 bilhões de dólares. Alguém que investiu um milhão de dólares na Alcoa no dia em que O’Neill foi contratado teria ganhado outro milhão de dólares em dividendos enquanto ele liderava a empresa, e o valor das suas ações seria cinco vezes maior quando ele partisse.
Além disso, todo esse crescimento aconteceu enquanto a Alcoa se tornava uma das empresas mais seguras do mundo. Antes da chegada de O’Neill, quase todas as usinas da Alcoa tinham no mínimo um acidente por semana. Uma vez que seu plano de segurança foi implementado, algumas unidades passaram anos sem que um único empregado perdesse um dia de trabalho devido a um acidente. O índice de acidentes no trabalho caiu para um vigésimo da média dos Estados Unidos.
Então como O’Neill transformou uma das maiores, mais antiquadas e mais potencialmente perigosas empresas do país numa máquina de lucros e um bastião da segurança?
Atacando um único hábito e então observando as mudanças se espalharem por toda a organização.
“Eu sabia que precisava transformar a Alcoa”, O’Neill me disse.
“Mas você não pode mandar as pessoas mudarem. Não é assim que o cérebro funciona. Por isso decidi que era melhor começar enfocando uma única coisa. Se eu pudesse começar desmanchando os hábitos relacionados a uma única coisa, isso se alastraria pela empresa toda.”
O que a maioria das pessoas não percebia, no entanto, era que o plano de O’Neill de alcançar um índice zero de acidentes deu início ao realinhamento mais radical da história da Alcoa. O’Neill acreditava que o segredo para proteger os funcionários da Alcoa era entender por que os acidentes aconteciam em primeiro lugar. E para entender por que os acidentes aconteciam era preciso estudar como o processo de fabricação estava dando errado. Para entender como as coisas estavam dando errado, era preciso contratar pessoas que pudessem educar os funcionários sobre controle de qualidade e os processos de trabalho mais eficientes, para que fosse mais fácil fazer tudo do jeito certo, já que um trabalho correto também é um trabalho mais seguro.
Em outras palavras, para proteger os funcionários, a Alcoa precisava se tornar a melhor e mais eficiente empresa de alumínio da terra.
O plano de segurança de O’Neill, basicamente, era moldado no loop do hábito.
Por que os Acidentes Maiores/Tragédias acontecem de forma recorrente?
Como podemos modelar o fenômeno dos Acidentes Maiores?
Como podemos evitar ou minimizar os Acidentes Maiores?
Uma base sólida de experiências profissionais relevantes em áreas Operacionais, Técnicas e de Gestão Organizacional somadas as Ciências da Engenharia, Sociologia e Psicologia, com a Ergonomia fazendo a liga, é o pilar que utilizo na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).
No Brasil e no Mundo precisamos aprimorar as Estruturas Organizacionais e não buscar culpabilizações nas questões dos Acidentes Maiores, que tem como fonte principal as disfunções organizacionais, recomendo que as mesmas sejam analisadas, através dos modelos da Abordagem da Segurança Proativa (ASP).
Transformar a teoria em prática na temática da Prevenção de Acidentes Maiores é o grande desafio, mundos acadêmico e profissional bem distantes, tanto no Brasil como no Exterior, é necessário capacitar profissionais para transitar nestes dois campos de atuação, desafio difícil, mas possível.
Figura com Trajetória da Pesquisa, em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz e Apresentação no Doutorado, Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações
Já foram capacitados milhares de profissionais na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), em dezenas de apresentações, tais como: Seminários Internacionais, Nacionais, Organizações, Empresas, Universidades, Cursos de Pós-Graduação, Graduação, Técnicos e Profissionalizantes.
Víde curto sobre a Capacitação e Produtos da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
Esta capacitação está validada por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes.
Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.
Figura do Certificado da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
Participe, se especialize, de forma individual ou em turmas, através da ASP, apoie a divulgação deste projeto, vamos transformar a teoria em prática, entre em contato com email:
washington.fiocruz@gmail.com
Link do Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso sobre Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias:
Figura do Grupo de Whatsapp Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa
Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa, D Sc, Fundador do Centro de Estudos e Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa para Alexandre Gusmão, Diretor Técnico da Revista Proteção, sobre a Tragédia ocorrida no Rio Grande do Sul em Maio de 2024 e o Centro de Estudos e Curso A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa
Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional.
Vídeo - Aprendizados com os Acidentes
Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:
Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa
Vídeo - Quem é Washington Barbosa
Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.
Figura com Trajetória da Pesquisa, com Professores Erik Hollnagel, Mário Vidal e Assed Haddad
Figura - Em 2018 no início da Gestão de Riscos dos Resíduos Perigosos da Fiocruz, apresentação na pós graduação em Ergonomia na UFRJ
Figura - Em 2018, apresentação no Doutorado, com o Prof. Mário Vidal
Figura - Capacitação na Fiocruz e slides do Sistema Sociotécnico do Prof. Mário Vidal
Figura - Capacitação no Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na Canpat, na UFRJ e em Organizações
Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem.
Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.
Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias.
Vídeo da Capacitação Inicial da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, ministrado no 9 Condest em Brasília:
Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?
A ASP busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.
Vídeo do MPT sobre acidentes
A ASP é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.
Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?
A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa.
Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.
Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:
A Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP) está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.
Há 4 formas de certificação na ASP:
- capacitação inicial, através de curso teórico de 4 horas;
- capacitação plena, através de mentoria em estudos de casos, 12 horas (4 horas da capacitação inicial e mais 8 horas de estudos de casos);
- capacitação sênior auditor, através de mentoria na atividade, previsão 32 horas;
- capacitação sênior instrutor, através de mentoria na atividade, previsão 20 horas.
Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.
Vídeo - Áreas de conhecimento com profissionais e acadêmicos que se destacam na história da Análise dos Acidentes Maiores: Engenharia, Sociologia e Psicologia. Inicialmente a Engenharia trouxe as primeiras contribuições, a partir do Acidente Nuclear de TMI, a Psicologia e a Sociologia apresentaram boas propostas, as mesmas combinadas trazem boas contribuições para a Prevenção dos Acidentes Maiores, é importante ter a experiência de vivenciar atividades e gestão organizacional, para fazer a junção destas areas de conhecimento, em uma análise de acidentes maiores. A combinação de conhecimento acadêmico e profissional, com validações das propostas, é um caminho que verifico ser importante seguir.
Michel Llory e a Visão Organizacional do Acidente, o Erro e o Fator humano são a ponta do Iceberg dos Acidentes Maiores/Tragédias, resultado de testes com operadores na França simulando o Acidente de TMI é um dos destaques:
Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Ebook/Livro, Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):
Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)
Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Saudações,
Prof. Washington Barbosa
DSc Eng Prod, Coppe/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod, UFF - Gestão da Qualidade, Engenheiro de Seg do Trab, Especialista Gestão das Organizações, Qualidade, Meio Ambiente e Ergonomia, Engenheiro e Técnico Industrial
Autor da Tese de Doutorado sobre a Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
- Ganhadora do Prêmio Crea-RJ de Trabalhos Científicos e Tecnológicos
- Eleita como uma das melhores teses do Programa de Engenharia de Produção COPPE/UFRJ
Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente
Figura 1 - Figuras sobre a Capacitação e Certificação da Prevenção de Acidentes Maiores, através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP) Siga as orientações desta postagem e faça a Capacitação e Certificação da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), há materiais de livre acesso, você pode se especializar individualmente ou em turmas, acesse os links desta postagem. A ASP busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias. A ASP é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais. Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de risc...
Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies Participate, specialize and support the dissemination of this initiative. Figure - RISK MANAGEMENT MODULES This article initially presents the international article approved in JRACR journal, English version: The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles of the Proactive Approach to Safety, and after the Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies Below is the article approved in the international journal JRACR: The sociotechnical construction of risks and the principles of Proactive Safety. Available in: https://www.researchgate.net/publication/369475597_Article_The_Sociotechnical_Construction_of_Risks_and_2_Principles_of_the_Proactive_Approach_to_Safety_3 https://www.academia.edu/100058912/The_Sociotechnical_Construction_of_Risks_and_Principles_of_the_Proactive_Approach_to_Safety Article The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles ...
Figura momentos de destaque, por Washington Barbosa, de divulgação do Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, a conquista do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa do Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos, palestrante internacional no Seminário Internacional de Segurança Mineira, em Lima no Peru, nacional na Campanha Nacional de Prevenção de Acidentes em evento on-line, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na UFRJ e na Fiocruz. Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. Foco na Construção Sociotécnica do Risco e o caminho do aprimoramento da Gestão Organizacional. A gestão da segurança pode ser div...
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