Revisitando o Acidente Nuclear de Fukushima, na ótica da Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias - Artigos, Série da Netflix, Três Dias que Mudaram Tudo, e Video do You Tube - A Construção Sociotécnica dos Riscos e os Princípios da Abordagem Proativa da Segurança
Revisitando o Acidente Nuclear de Fukushima, na ótica da Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias - Artigos, Série da Netflix, Três Dias que Mudaram Tudo, e Video do You Tube - A Construção Sociotécnica dos Riscos e os Princípios da Abordagem Proativa da Segurança
- Boa série, questões políticas (variável exógena), organizacionais (variável endógena) e ações de resposta às situações de emergência, trazem dados para análise desta tragédia;
- Não se informa a questão do alerta, feito por especialistas da possibilidade de um tsunami ser maior do que os muros de proteção que foi construído.
Do material que pesquisei deste acidente nuclear, seguem links (Artigos, Seriado da Netflix e Video do You Tube) na continuação da postagem.
Mais questões (Barbosa, 2023, artigo, A Construção Sociotécnica dos Riscos e os Princípios da Abordagem Proativa da Segurança, na continuação desta postagem, pode-se acessar este artigo)
As recomendações do relatório da AIEA (2015) incluíram algumas que abordam especificamente a questão do excesso de confiança:
- A avaliação dos perigos naturais deve ser suficientemente conservadora. A consideração principalmente de dados históricos ao estabelecer a base do projeto de usinas nucleares não é suficiente para caracterizar os riscos de desastres naturais extremos. Mesmo quando dados abrangentes estão disponíveis, devido a períodos de observação relativamente curtos, grandes incertezas permanecem na previsão de desastres naturais.
- A segurança das usinas nucleares precisa ser reavaliada periodicamente para considerar os avanços do conhecimento, e as ações corretivas ou compensatórias necessárias devem ser implementadas prontamente.
- Os programas de experiência operacional precisam incluir experiência de fontes nacionais e internacionais. As melhorias de segurança identificadas por meio de programas de experiência operacional precisam ser implementadas prontamente. O uso da experiência operacional precisa ser avaliado periodicamente e de forma independente.
Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:
As pressões econômicas em relação à necessidade de altos investimentos para adequação da altura dos muros de contenção de tsunamis, podem ter sido uma variável de destaque para esta e outras adequações.
Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:
A recomendação de ajustar a altura do muro foi feita, mas faltou planejamento e execução de ações para resolver esse problema.
Links´:
Série da Netflix sobre o acidente nuclear de Fukushima:
https://www.netflix.com/br/title/81233755?s=a&trkid=13747225&t=cp&vlang=pt&clip=81677290
Destaco também, três trabalhos que desenvolvi sobre esta tragédia, dois artigos e um vídeo.
Artigo com análise o acidente nuclear de Fukushima com os modelos da Abordagem da Segurança Proativa:
Artigo que desenvolvi sobre o acidente nuclear de Fukushima:
Video do YouTube que fiz sobre o acidente nuclear de Fukushima:
Segue o artigo aprovado na revista internacional JRACR, sobre a construção sociotécnica dos riscos e os princípios da Segurança Proativa, e que apresenta o case do Acidente Nuclear de Fukushima.
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Autor | Ano | Contribuição para a Segurança | Espacial, Escola, Georreferenciada | Principais Contribuição para a Segurança Proativa |
Greenwood e Woods | 1919 | Teoria sobre a existência de propensão individual dos trabalhadores, que procurou explicar a casualidade dos acidentes de trabalho, | Estados Unidos | Visão Histórica |
Heinrich | 1931 | Teoria na qual o acidente tem origem em uma sequência linear de eventos, que ele chamou de Teoria do Dominó. | Estados Unidos | Início de uma análise mais técnica, e com base de eventos negativos |
Turner | 1978 | Conceito da incubação de acidentes, e uma sequência de desenvolvimento de seis estágios: | Inglaterra | Conceito da gestão dinâmica do risco, e com base em série de estudos de casos de eventos negativos maiores |
Perrow | 1984 | Teoria do Acidente Normal | Estados Unidos | Construção Social do Risco, e que os acidentes são inevitáveis, pois alinhamento das suas causas é única e não repetível. |
Reason | 1997 | Modelo do Queijo Suíço” ou teoria das causas múltiplas, não defende uma causa única como desencadeadora de uma sequência de eventos que levaria ao acidente, mas combinações lineares de condições latentes e falhas ativas que constituem várias cadeias e, após ultrapassarem as barreiras de segurança pelo alinhamento de suas vulnerabilidades, culminam no acidente. | Inglaterra, (discípulo de Rasmussen) | Evolução da Teoria do Dominó e conceitos de barreiras de segurança |
Rasmussen | 1997 | Modelo Accimap, que foca a análise em falhas nos seis níveis organizacionais. | Dinamarca | Conceito dos níveis de atuação na gestão de riscos, que evolui para a proposta das variáveis exógenas e endógenas |
Leveson | 2004 | A teoria do STAMP, é que os acidentes ocorrem devido à violação das condições em que o sistema foi projetado. | Estados Unidos | Evolução do Modelo Accimap |
Hollnagel | 2004 | FRAM é um método que tem por objetivo entender como os sistemas realmente funcionam e como a variabilidade se propaga entre as suas funções, visando a desenvolver sistemas mais resilientes | Dinamarca (discípulo de Rasmussen) | Complexidade dos sistemas, mas é importante buscar a representação da complexidade, por isto apresento a proposta dos 3 modelos, princípios e Framework da Segurança Proativa |
Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada
Vídeo da Gestão Dinâmica da Segurança
4. Resultados
Com base na pesquisa realizada, foram selecionados os seguintes casos, que representam eventos negativos relevantes para a pesquisa.
A seguir, apresentaremos os acidentes de Fukushima, Challenger e Porto de Beirute.
4.1. Acidente Nuclear em Fukushima
O acidente nuclear de Fukushima foi um desastre nuclear ocorrido na Usina Nuclear de Fukushima em 11 de março de 2011, causado pelo derretimento de três dos seis reatores nucleares da usina.
Um terremoto de 9,0 MW ocorreu às 14h46 da sexta-feira, 11 de março de 2011, com epicentro perto de Honshu, a maior ilha do Japão.
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Figura 3. Acidente nuclear em Fukushima. Fonte: https://brasil.elpais.com/internacional/2021-03-10/10-anos-de-fukushima-golpe-na-reputacao-de-uma-energia-em-retrocesso.html
Segundo Hollnaghel (2013), imediatamente após o terremoto, todos os reatores nucleares em operação na usina de Fukushima, três dos seis, foram desligados com sucesso, mas logo depois disso a energia externa foi perdida porque a linha elétrica estava em curto, o painel elétrico e o transformador quebraram, e uma torre de transmissão de energia foi derrubada pelo terremoto.
Após a interrupção do fornecimento de energia elétrica externa, os geradores a diesel de reserva de emergência foram acionados com sucesso, mas aproximadamente cinquenta minutos após o terremoto, o tsunami atingiu a unidade, com a onda atingindo quatorze a quinze metros no perímetro da usina, as ondas superaram a parede de dez metros da planta. Como os geradores de backup de emergência estavam localizados no subsolo, eles foram inundados com água do mar e equipamentos elétricos, bombas e tanques de combustível foram lavados ou danificados, como resultado, a usina sofreu uma perda total de energia elétrica.
A consequência imediata da perda de energia elétrica foi o derretimento do núcleo dos Reatores um, dois e três, que por sua vez causou a liberação maciça de materiais radioativos no meio ambiente, em poucos dias, dos prédios dos reatores dos Reatores 1, 3 e 4 explodiu porque o hidrogênio produzido dentro dos vasos de pressão do reator vazou para dentro dos prédios e explodiu.
A usina começou a liberar quantidades significativas de material radioativo em 12 de março, tornando-se o maior desastre nuclear desde o acidente nuclear de Chornobyl. A área foi contaminada pela presença de material radioativo lançado sobre ela e tal exposição fez com que o local fosse continuamente irradiado.
A Comissão de Investigação Independente do Acidente Nuclear de Fukushima determinou que o desastre nuclear foi "artificial" e que suas causas diretas eram todas previsíveis. O relatório também descobriu que a usina foi incapaz de resistir ao terremoto e ao tsunami. Dois funcionários da Tokyo Electric Power Company morreram devido aos ferimentos causados pelo terremoto e outros seis receberam exposição à radiação acima do limite aceitável por toda a vida.
Um programa contínuo de limpeza intensiva para descontaminar as áreas afetadas e desmantelar a usina levará de 30 a 40 anos. Uma barreira no solo, construída na tentativa de evitar mais contaminação das águas subterrâneas, diminuiu a quantidade de água contaminada coletada. Em agosto de 2013, no entanto, uma enorme quantidade de água radioativa foi detectada. Houve vazamentos contínuos de água contaminada na usina e alguns no mar. Os trabalhadores da fábrica estão tentando reduzir os vazamentos por meio de algumas medidas, como a construção de paredes químicas no subsolo, mas ainda não melhoraram significativamente a situação.
4.2. O Caso Challenger
Em 1986, 73 segundos após seu lançamento, o ônibus espacial Challenger explodiu, foi o primeiro acidente do programa de ônibus espaciais da NASA, e todos os 7 astronautas morreram. (Vaughan, 1996; REASON, 1997, 2016).
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Figura 4. Explosão do Challenger. Fonte: https://noticias.r7.com/tecnologia-e-ciencia/acidente-com-onibus-espacial-challenger-ha-30-anos-moldou-nova-geracao-de-espaconaves-29062022.
Após 6 atrasos e com o alerta de que a temperatura estava abaixo do ideal para o lançamento, feito pelos engenheiros da missão, e que essas baixas temperaturas poderiam causar um acidente, a NASA decidiu lançar o Challenger.
Os O-rings dos foguetes do Ônibus Espacial expandem e contraem conforme a temperatura varia, e no dia do acidente, a temperatura no Centro Espacial da NASA estava abaixo de zero, fazendo com que os anéis se contraíssem, e com essa contração, houve uma vazamento de combustível dos foguetes, que ao encontrar uma fonte de calor, provocou a explosão.
A questão da segurança do O-ring remonta a 1977, quando os engenheiros do Marshall Space Flight Center relataram repetidamente ao gerente de projeto do Solid Rocket Booster (SRB), George Hardy, que o design dos o-rings fornecidos por Morton Thiokol era inaceitável. Hardy nunca encaminhou esses ternos para Thiokol, e os anéis de vedação foram aceitos em 1980.
Ainda assim, na fase de projeto do ônibus espacial, McDonnell Douglas relatou que uma “queimadura” perto do tanque de combustível resultaria em uma falha que impossibilitaria o aborto da missão. Os anéis de vedação foram classificados como Criticidade 1, o que significa que sua falha resultaria na destruição da espaçonave.
Evidências de séria erosão dos anéis de vedação foram verificadas já na segunda missão do ônibus espacial, com a espaçonave Columbia, pelo Marshall Center. Porém, contrariando as normas da NASA, o Marshall Center não comunicou o fato à Alta Administração da NASA, mantendo o problema circunscrito à sua área técnica.
Em 1985, convencidos do potencial catastrófico do problema, Marshall Center e Thiokol começaram a redesenhar os o-rings, mas não solicitaram a suspensão dos vôos ou o uso de o-rings. Eles trataram o problema como um risco aceitável.
A administração de Thiokol inicialmente apoiou a recomendação de seus engenheiros de adiar a partida do Challenger, mas em uma conversa por telefone com um gerente da NASA, este disse: "Pelo amor de Deus, Thiokol, quando você quer que o Challenger seja lançado? Em abril?" (NPR, 2016). Os argumentos da NASA aparentemente seriam que, se um o-ring falhasse, haveria um segundo o-ring. No entanto, os próprios padrões da NASA definiram que para componentes de criticalidade 1, o segundo elemento deveria ser redundância em caso de falhas imprevisíveis, e não como um backup do elemento primário.
4.3.Explosão no Porto de Beirute
No dia 4 de agosto de 2020, por volta das 18h08, ocorreu uma explosão na região portuária de Beirute, capital do Líbano, resultando em mais de duzentas mortes e mais de seis mil feridos. Horas depois do ocorrido, o noticiário já noticiava que a catástrofe havia ocorrido no Armazém 12, onde estavam armazenadas 2.750 toneladas de nitrato de amônio puro.
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Figura 5. Explosão no Porto de Beirute. Elaboração Própria.
Na explosão do Porto de Beirute, as autoridades libanesas foram informadas do risco de estocar as 2,7 toneladas de Nitrato de Amônio, não tendo sido tomadas as providências necessárias para a transferência desse material para um local de armazenamento adequado que pudesse evitar essa tragédia. (Human Rights Watch, 2021)
De 2014 a 2020, foram apresentados documentos às autoridades do Porto de Beirute, ao Primeiro Ministro e ao Presidente do Líbano, evidenciando o fator organizacional como precursor desta grande tragédia em que mais de 200 pessoas morreram e 6 mil foram feridos em uma explosão no porto de Beirute, no Líbano, que completou um ano em 04/08/2021.
O armazenamento de nitrato de amônio, sem a devida segurança portuária por anos, foi o que provocou a explosão.
Nenhum membro do governo foi ainda penalizado pela explosão.
A ONG Human Rights Watch (2021) acusa as autoridades libanesas de negligência criminosa. Em um relatório de 126 páginas, a entidade documentou as inúmeras violações de políticos e órgãos de segurança do país na gestão desse depósito de materiais perigosos.
5. Discussão
Parametrização e Destaques, Baseados no Proactive Safety Framework, nos Case Studies
5.1 No caso de Fukushima
As autoridades responsáveis pela usina estavam cientes da possibilidade de ondas maiores do que as projetadas para conter o alagamento da usina por ondas de tsunami. Um estudo histórico revelou que um grande tsunami ocorreu em meados do século IX, estimado em 869 dC e que um pesquisador fez uma forte recomendação para reformar a usina em 2006, mas a recomendação foi recusada com base no fato de que o tsunami foi hipotético e porque as evidências alegadas não foram aceitas por especialistas da indústria nuclear.
As recomendações do relatório da AIEA (2015) incluíram algumas que abordam especificamente a questão do excesso de confiança:
- A avaliação dos perigos naturais deve ser suficientemente conservadora. A consideração principalmente de dados históricos ao estabelecer a base do projeto de usinas nucleares não é suficiente para caracterizar os riscos de desastres naturais extremos. Mesmo quando dados abrangentes estão disponíveis, devido a períodos de observação relativamente curtos, grandes incertezas permanecem na previsão de desastres naturais.
- A segurança das usinas nucleares precisa ser reavaliada periodicamente para considerar os avanços do conhecimento, e as ações corretivas ou compensatórias necessárias devem ser implementadas prontamente.
- Os programas de experiência operacional precisam incluir experiência de fontes nacionais e internacionais. As melhorias de segurança identificadas por meio de programas de experiência operacional precisam ser implementadas prontamente. O uso da experiência operacional precisa ser avaliado periodicamente e de forma independente.
Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:
As pressões econômicas em relação à necessidade de altos investimentos para adequação da altura das paredes podem ter sido uma variável de destaque para esta e outras adequações.
Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:
A recomendação de ajustar a altura do muro foi feita, mas faltou planejamento e execução de ações para resolver esse problema.
5.2 No caso do Challenger
A pressão exercida sobre a NASA pela sociedade e pelo governo, de 24 lançamentos por ano, não se concretizou, pois não chegaram a chegar a 5 por ano. Para garantir que seu orçamento bilionário fosse mantido, e talvez aumentado porque, apesar de reutilizável, a manutenção do ônibus espacial custava milhões de dólares a cada lançamento, questões preponderantes para a decisão errônea de autorizar o lançamento do ônibus espacial. Nave espacial.
Após o acidente, a NASA foi impedida de fazer novas missões, enquanto realizava estudos de segurança e adaptações. Demorou 3 anos para que um novo lançamento fosse feito, e apenas 22 anos depois, mandou um civil ao espaço, não por acaso, mas outro professor.
Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:
As pressões sociais e econômicas exercidas sobre a NASA podem ter sido uma variável de destaque para a efetiva decisão de lançar o foguete.
Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:
O alerta foi dado pelos engenheiros do foguete, mas não foi aceito em decisão da Diretoria da NASA e da empresa de foguetes.
5.3 No caso da explosão do Porto de Beirute
Nesse caso, as autoridades libanesas não conseguiram reconhecer o risco e transferir o nitrato de amônio para um depósito adequado.
Em todo o mundo, começaram a aparecer inúmeros números, incluindo grandes quantidades do mesmo fertilizante agrícola que detonou em Beirute: em Dakar, as autoridades encontraram 3.000 toneladas de nitrato de amônio em armazéns, em Chennai, funcionários do porto admitiram que estavam armazenando 800 toneladas do produto químico de forma insegura , as autoridades romenas descobriram quase 9.000 toneladas, incluindo 5.000 toneladas em um único depósito. A prevenção de desastres não é apenas impedir que os distribuidores armazenem e transportem indevidamente grandes quantidades de mercadorias perigosas, é importante verificar várias questões, como supervisão, comunicação e manutenção preventiva.
Em relação à abordagem sociotécnica estruturada, destacam-se:
A desorganização política e gerencial pode ter sido uma variável de destaque, devido à não efetividade do armazenamento adequado do Nitrato de Amônio.
Em relação à gestão dinâmica da segurança, destacam-se:
O alerta foi feito às autoridades, mas não foram feitos os devidos ajustes.
6. Conclusões
A partir dos casos apresentados de eventos negativos graves e fatais, e das proposições apresentadas neste artigo, sugere-se que as avaliações de risco tradicionais precisam ser reavaliadas. A avaliação das pressões exógenas e endógenas sobre as organizações, o sistema sócio-técnico estruturado, a gestão dinâmica da segurança e a visão sistêmica da segurança nos forneceram uma maneira de identificar os fatores que contribuem para esses acidentes graves. Nesse sentido, é um complemento às avaliações de risco tradicionais. Na gestão de riscos, é importante utilizar o princípio da precaução e medidas conservadoras, e na dúvida, reavaliar e utilizar a opinião de especialistas, para evitar os acidentes graves que foram descritos nos casos apresentados neste artigo. Uma tomada de decisão que priorize o processo produtivo, o cumprimento de metas e questões financeiras, e coloque a Segurança em segundo plano, pode levar a eventos negativos maiores e mais fatais. São propostos estes dois princípios de Segurança Proativa, Riscos e Emergências: Foco no Sistema Sociotécnico Estruturado e não no Erro Humano e Foco na Dinâmica de Segurança Proativa e não no Erro Humano. Esses princípios complementam as avaliações de risco tradicionais e podem nos fornecer bases de análise para prevenir e minimizar esses Eventos Negativos Graves e Fatais.
Contribuições:” Washington Barbosa: conceituação, metodologia, redação – preparação do rascunho original, visualização, investigação Luiz Ricardo: visualização, redação – revisão e edição Gilson: conceituação, redação – revisão e edição, validação Assed: conceituação, supervisão, redação – revisão e edição, validação Mário Vidal: conceção, supervisão, redação – revisão e edição, validação. Todos os autores leram e concordaram com a versão publicada do manuscrito.”.
Financiamento: Esta pesquisa não recebeu financiamento externo.
Conflitos de Interesse: Os autores declaram não haver conflito de interesse.
Referências:
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[2] Barbosa, W. R. Contribuição da Ergonomia para o Desenvolvimento da Segurança Proativa, Riscos e Emergências dos Resíduos dos Produtos Perigosos da Fiocruz. Congresso da Abergo 2020. Available at: www.even3.com.br/Anais/abergo2020/294483-CONTRIBUICAO-DA-ERGONOMIA-PARA-O-DESENVOLVIMENTO-DA-SEGURANCA-PROATIVA-RISCOS-E-EMERGENCIAS-DOS-RESIDUOS-DOS-PRO. In Portuguese.
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[6] Filho APG, Ferreira AMS, Ramos MF, Pinto ARAP. Are we learning from disasters? Examining investigation reports from National government bodies. Safety Science, 2021. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ssci.2021.105327
[7] Furuta, K. "Resilience engineering: A new horizon of systems safety". In: Ahn, J., Carson, C., Jensen, M. et al. (eds.), Reflections on the Fukushima Daiichi Nuclear Accident: Toward Social-Scientific Literacy and Engineering Resilience, Part V, chapter 24, New York, USA, Springer Open, 2015.
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[19] Le Coze, J.C. What Have We Learned about Learning from Accidents? Post-Disasters Reflections. Safety Science 51 (1), 441–543, 2013. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ssci.2012.07.007
[20] Leveson N. “A new accident model for engineering safer systems,” Saf. Sci., vol. 42, no. 4, pp. 237-270, 2004. DOI: https://10.1016/S0925-7535(03)00047-X.
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[22] Llory, Michel. O acidente e a organização/Michel Llory e René Montmayeul; Tradução de Marlene Machado Zica Vianna Belo Horizonte: Fabrefactum, 2014. 192p.
[23] NPR. Challenger Engineer Who Warned Of Shuttle Disaster Dies. 2016. Available at: https://www.npr.org/sections/thetwo-way/2016/03/21/470870426/challenger-engineer-who-warned-of-shuttle-disaster-dies
[24] Perrow, C., Normal accidents: Living with high-risk technologies. New York: Basic Books, 1984.
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