Implosão do Submersível Titan, os Modelos da Abordagem da Segurança Proativa, Construção Sociotécnica do Risco, Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves)


Figura - Implosão do Titan - Fonte: Internet

Vídeos simulando a implosão do Titan

As últimas palavras da tripulação do submersível Titan antes da implosão


Vídeo últimas palavras Titan foram "tudo bem aqui" antes implosão e novas imagens no fundo oceano

16 setembro 2024

As últimas palavras ouvidas da tripulação de cinco pessoas do submersível Titan foram "tudo bem aqui" antes que a embarcação implodisse nas profundezas do oceano e matasse a todos a bordo, revelou uma audiência sobre o acidente.

Investigadores da Guarda Costeira dos Estados Unidos disseram que a mensagem estava entre as comunicações finais entre o Titan e o navio que acompanhava a expedição antes de o contato entre as embarcações ser perdido.

O submersível de águas profundas estava a caminho do naufrágio do Titanic em junho de 2023 quando implodiu menos de duas horas após começar a descida.

Fonte BBC

Autoridades da Guarda Costeira iniciaram um inquérito de quinze dias na segunda-feira (16/9) que "visa descobrir os fatos em torno do incidente e desenvolver recomendações para evitar tragédias semelhantes no futuro".

É a primeira fase pública de uma investigação que começou há 15 meses em um acidente que desencadeou esforços internacionais de busca e resgate.

Perguntas sem resposta sobre o mergulho malfadado do Titan alimentaram um debate persistente sobre segurança e regulamentação no mundo da exploração submarina privada.

A OceanGate, fabricante americana por trás da embarcação, enfrentou questionamentos sobre suas escolhas de design, seu histórico de segurança e sua adesão aos regulamentos.

Cerca de dez ex-funcionários da OceanGate, incluindo o cofundador Guillermo Sohnlein, e especialistas em segurança marítima e exploração submarina, devem prestar testemunho nas próximas duas semanas perante o Conselho Marítimo de Investigações (MBI, na sigla em inglês) da Guarda Costeira.

O MBI é a mais alta instância de investigação sobre acidentes marítimos com vítimas dos Estados Unidos e convoca aproximadamente uma audiência por ano, disse seu presidente a repórteres no domingo (15/9).

"De milhares de investigações conduzidas, poucas chegam a esse nível", disse Jason Neubauer, da Guarda Costeira.

"Não há palavras capazes de aliviar a perda sofrida pelas famílias impactadas por este trágico incidente", acrescentou Neubauer.

"Mas esperamos que esta audiência ajude a esclarecer a causa da tragédia e a evitar que algo assim aconteça novamente."

O conselho, que é composto por altos funcionários da Guarda Costeira e do Conselho Nacional de Segurança nos Transportes (NTSB, na sigla em inglês), tem autoridade para recomendar penalidades civis ou fazer os encaminhamentos necessários para um processo criminal pelo Departamento de Justiça dos Estados Unidos.

Uma extensa missão de busca e resgate envolvendo quatro governos se desenrolou depois que o submersível perdeu contato com o navio Polar Prince na manhã de 18 de junho de 2023 e nunca mais emergiu.

A bordo estavam o fundador e presidente da OceanGate, Stockton Rush, o explorador britânico Hamish Harding, o veterano mergulhador francês Paul Henri Nargeolet, o empresário britânico-paquistanês Shahzada Dawood e seu filho Suleman, de 19 anos.

'Implosão catastrófica'
Os destroços contendo "supostos restos mortais humanos" foram recuperados nos dias seguintes, quando as autoridades concluíram que o Titan havia sofrido uma "implosão catastrófica", entrando em colapso sob imensa pressão.

A audiência de segunda-feira começou com um minuto de silêncio pelas vítimas antes que os investigadores apresentassem uma recriação visual de sua jornada final.

A animação detalhou as mensagens de texto trocadas entre o Titan e o Polar Prince.

O submersível começou seu mergulho às 9h17 no horário local, e a equipe de apoio a bordo do navio mãe perguntou sobre a profundidade e o peso do submersível, bem como se ainda conseguia ver o navio em seu visor de bordo.

As comunicações eram irregulares, mas, cerca de uma hora após o início do mergulho, o Titan enviou uma mensagem que dizia "tudo bem aqui".

Sua última mensagem foi enviada às 10h47 no horário local — a uma profundidade de 3.346 metros — para dizer que havia lançado dois pesos. Depois disso, a comunicação foi perdida.

Também foi mostrada na segunda-feira pela primeira vez uma imagem, feita por um veículo operado remotamente, do cone da cauda do Titan no fundo do mar após sua implosão.

As autoridades apresentaram uma visão geral histórica do Titan, observando que seu casco nunca foi submetido a testes de terceiros e foi deixado exposto ao clima e outros elementos enquanto estava armazenado.

Além disso, eles expuseram sérios problemas enfrentados pelo submersível em expedições realizadas antes do desastre.

Em 2021 e 2022, ao longo de 13 mergulhos no Titanic, ele teve 118 problemas de envolvendo equipamentos.

Isso incluiu a cúpula frontal do submarino que caiu quando ele foi retirado do mar, a falha de seus propulsores a 3.500 metros de profundidade e, em um mergulho, a interrupção do funcionamento de suas baterias, o que deixou passageiros presos em seu interior por 27 horas.

Tony Nissen, ex-diretor de engenharia da empresa, disse que as evidências que viu foram "perturbadoras" para ele "profissionalmente e pessoalmente".

Nissen afirmou que Rush, o falecido presidente da OceanGate, era pessoa que considerava alguém com quem era difícil de trabalhar.

"Stockton lutava pelo que queria e, mesmo que mudasse de ideia um dia para o outro, ele não cedia um centímetro", disse ele.

"A maioria das pessoas acabava cedendo ao que Stockton queria."

A OceanGate suspendeu todas as operações comerciais e de exploração após o incidente.

A empresa atualmente não tem funcionários em tempo integral, mas está cooperando com os investigadores e será representada por um advogado nas audiências do MBI.

Uma série de inquéritos públicos em North Charleston, na Carolina do Sul, investigará "todos os aspectos do acidente envolvendo o Titan", incluindo "eventos prévios ao acidente, conformidade regulatória, deveres e qualificações dos tripulantes, sistemas mecânicos e estruturais, resposta a emergências e a indústria de submersíveis".

Audiências adicionais ainda podem ser agendadas em uma investigação que foi inicialmente programada para durar cerca de um ano.

Assim que a investigação for concluída, tanto a Guarda Costeira quanto o NTSB produzirão relatórios com análises independentes.



O texto abaixo foi desenvolvido em junho de 2023.

Uma breve e inicial análise da tragédia da implosão do Submersível Titan, pode ser feita utilizando os Modelos da Abordagem da Segurança Proativa.

Em relação a abordagem sociotécnica estruturada, segue o modelo abaixo:


Figura - Abordagem Sociotécnica Estruturada

Mais informações da Abordagem Sociotécnica Estruturada em: 

e:


Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada 

Questões que se destacam com base nas informações atuais.

Variável Exógena: 

Há boas práticas em relação a construção de submersíveis, que podem ser certificados por organizações marítimas - por exemplo, pelo American Bureau of Shipping (ABS) ou pelo DNV (uma organização global de acreditação com sede na Noruega), entre outros, mas a empresa do Titan não buscou esta certificação.

Por não haver a necessidade legal da certificação para a construção do submersível, o projeto pode ser desenvolvido e ter iniciado as operaçãos.

Neste caso, pode haver no futuro a inserção de obrigação legal, para a construção de submersíveis,  passar por certificações de organizações marítimas. Casos similares de mudança e aprimoramento de legislação acontecem após acidentes maiores/tragédias. 

Variável Endógena:

Em relação ao submersível:

As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.

Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:

Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.

Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras.

O casco do Titan já tinha sido submetido a pressão em outras viagens --mais de 20 foram feitas, e a cada viagem aumentam as pequenas fissuras na estrutura.

Essas fissuras podem ser pequenas e indetectáveis, mas isso se torna um problema crítico, porque em um momento elas começam a crescer de forma descontrolada, diz Graham-Jones.

Fibra de carbono

A OceanGate promovia o submarino dela justamente por ser de fibra de carbono (só uma parte era de titânio), dizendo que isso tornava a embarcação mais leve e fácil de navegar do que outros submersíveis.

A empresa também afirmava em seu site que o Titan podia chegar a uma profundidade de 4.000 metros com uma margem confortável de segurança.

No entanto, os materiais de compostos de carbono têm uma vida útil limitada quando recebem carga muito pesada ou quando há concentração de pressão em um ponto, segundo Graham-Jones.

Em relação a Gestão Dinâmica da Segurança, segue modelo abaixo:


Figura - Gestão Dinâmica da Segurança 

Mais informações da Gestão Dinâmica da Segurança em: 

e:


Vídeo da Gestão Dinâmica da Segurança

Área de Alerta:

Há 5 anos, associação disse que o submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos

Mais uma tragédia, em que o alerta de especialistas não foi seguido.

Fontes: Abordagem da Segurança Proativa, G1 e  Associated Press


Video da CBS News com uma boa análise jornalística da explosão do Titan.

Postagem com mais informações da implosão do Titan:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/submersivel-titan-que-sumiu-e.html 


Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. 

Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.

Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?

A ASPRE busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado  teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.


Vídeo do MPT sobre acidentes 

A ASPRE é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa. 

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

O Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa  está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes, para a temática de prevenir tragédias/gestão de riscos.

Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:


Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.


Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa, D Sc, Fundador do Centro de Estudos e Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa para Alexandre Gusmão, Diretor Técnico da Revista Proteção, sobre a Tragédia ocorrida no Rio Grande do Sul em Maio de 2024 e o Centro de Estudos e Curso A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa 


Vídeo da entrevista do Eng. Washington Barbosa,  DSc, concedida ao Eng. Sérgio Hoeflich,  D Sc., Coordenador do MBA Gestão de Riscos em Seguros da Escola Nacional do Seguro, sobre o Curso Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa 

Michel Llory e a Visão Organizacional do Acidente,  o Erro e o Fator humano são a ponta do Iceberg dos Acidentes Maiores/Tragédias, resultado de testes com operadores na França simulando o Acidente de TMI é um dos destaques:



Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Ebook/Livro, Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):



Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)

Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:

Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link da reportagem:

https://www.protecao.com.br/multimidia/especialista-cria-metodologia-de-prevencao-baseada-em-grandes-tragedias/


Veja também, no vídeo abaixo a indicação de Ivan Rigoletto sobre o Curso, e o vídeo sobre mentoria, capacitação e produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias em:


Vídeo - Ivan Rigoletto, Phd e Gestor e Consultor de Riscos Sênior em Grandes Organizações, indica o o Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias e Vídeo da Capacitação, Mentoria e Produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias 


Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:



Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:


Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias:

https://www.researchgate.net/lab/Centro-de-Estudos-e-Curso-Gestao-de-Riscos-e-Prevencao-de-Tragedias-Washington-Barbosa

Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias

Incêndio no Havai.

Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha. 

Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.

Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/incendios-florestais-no-havai-matam-53.html


Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí

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Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.

“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.

Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/destaques-dos-informes-iniciais-da.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí

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Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras

Mais informações no link da postagem:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/implosao-do-submersivel-titan-as.html


Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Explosão do Titan

Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html

Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)

E-mail de contato:

washington.fiocruz@gmail.com

Sds,

Washington Barbosa

Fundador do Centro de Estudos e Curso:

A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa - O Fator e o Erro Humano são a Ponta do Iceberg

Professor de cursos de graduação e pós-graduação de instituições públicas e privadas, palestrante nacional e internacional, servidor público federal da Fiocruz, experiência profissional nas áreas de destaque na Produção, Gestão da Qualidade, Eng de Segurança/Riscos e Ambiental, em organizações públicas e privadas desde 1984

Pós Doutorando pelo PEA/UFRJ - Gestão de Riscos, D Sc Eng Prod COPPE/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod UFF - Gestão da Qualidade, Especialista em Qualidade (UFF), Eng de Segurança (FSS),  Meio Ambiente (ENSP/Fiocruz), Ergonomia (UFRJ) e Gestão de Organizações Publicas (ENSP/Fiocruz), Engenheiro e Técnico Mecânico pelo CEFET -RJ


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