Decisões Conservadoras e Prudentes: um princípio para prevenir tragédias
Decisões Conservadoras e Prudentes: um princípio para prevenir tragédias
Ao assistir o documentário “Queda Livre: As Consequências do Caso da Boeing”, que apresenta informações sobre aspectos desse estudo de caso de trágedia aérea e ao aprimorar a análise sistêmica do acidente aéreo da Voepass, ocorrido em Vinhedo, apresento neste artigo questões importantes que considero vitais para a pesquisa e o trabalho que desenvolvo há cerca de 10 anos sobre a prevenção de acidentes maiores recorrentes.
Nas organizações que desenvolvem atividades complexas, as decisões tomadas em todos os níveis hierárquicos podem fortalecer ou fragilizar a segurança das operações. Quando uma decisão interfere na normalidade operacional e pode contribuir para a ocorrência de um acidente maior, ela deve ser orientada por um princípio fundamental: agir de forma conservadora e prudente.
A Engenharia de Segurança Proativa defende que a prevenção não começa após um acidente, mas no momento em que líderes, gestores, supervisores, engenheiros e operadores precisam decidir diante de condições anormais, incertezas ou perda de barreiras de proteção. Nessas circunstâncias, a prioridade deve ser preservar vidas e evitar a progressão dos riscos, mesmo diante de pressões por produtividade, prazos ou resultados econômicos.
O acidente da Voepass, ocorrido em Vinhedo, em 9 de agosto de 2024, representa uma importante oportunidade de aprendizado organizacional. Mais do que buscar uma causa isolada, é necessário compreender a interação entre condições operacionais, decisões, barreiras de segurança e fatores organizacionais que podem contribuir para a evolução de um cenário de risco.
Os acidentes envolvendo os Boeing 737 MAX da Lion Air, em 2018, e da Ethiopian Airlines, em 2019, também demonstram a importância da prudência nas decisões relacionadas à engenharia, ao projeto, à certificação e à operação de sistemas críticos. As duas tragédias, que provocaram 346 mortes, evidenciaram como decisões técnicas e organizacionais podem produzir consequências extremamente graves quando riscos relevantes não são adequadamente reconhecidos e controlados.
Esses acontecimentos reforçam um princípio essencial: diante de incertezas relevantes, a decisão mais segura nem sempre é aquela que privilegia a continuidade imediata da operação. A decisão conservadora busca interromper, reavaliar, investigar e restabelecer condições seguras antes de prosseguir.
A prudência deve estar presente desde a alta administração até a linha operacional. Investimentos, manutenção, projetos, procedimentos, treinamentos e autorizações operacionais precisam ser analisados sob uma visão sistêmica, pois pequenas decisões isoladas podem interagir e produzir consequências desproporcionais em sistemas complexos.
Prevenir tragédias exige organizações capazes de questionar suas próprias decisões antes que o acidente aconteça. A excelência em segurança não está apenas na capacidade de responder às emergências, mas principalmente na competência de tomar decisões conservadoras e prudentes quando ainda existe tempo para evitar perdas humanas, sociais e organizacionais.
Para mais informações, entrar em contato com o e-mail:
washington.fiocruz@gmail.com
Saudações,
Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc pela COPPE/UFRJ, com atuação profissional desde 1984 em organizações.
Coordenador do Laboratório de Pesquisa da Engenharia de Segurança Proativa (LaPESP)
"Com a Capacitação em Engenharia de Segurança Proativa (ESP), transformamos a teoria em prática, aprimoramos a Gestão da Segurança nas organizações e nos ambientes de ensino, promovendo ações capazes de gerar impacto positivo na Segurança do Trabalho."
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3 - É necessário desenvolver estudos aprofundados sobre grandes acidentes/tragédias, descobri que existem poucos estudos de destaque nesta área, quando desenvolvi minha tese de doutorado, assim como Vaughan em 1999 em um artigo sobre o lado negro das Organizações. É importante compreender como ocorre a Construção Social dos Riscos e congregar as contribuições da Engenharia, da Sociologia e da Psicologia sobre este tema, o Fator Humano/Erro Humano é a ponta do Iceberg, uma proposta neste sentido com o objetivo de Prevenir Acidentes Graves em:
Link do e-book eletrônico da Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores, acesso livre e com mais de 5.000 leituras:
Mais informações da ESP em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2026/05/engenharia-de-seguranca-proativa-o_7.html
Figura Engenharia de Segurança Proativa
Saudações,
Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc pela COPPE/UFRJ, com atuação profissional desde 1984 em organizações.
Coordenador do Laboratório de Pesquisa da Engenharia de Segurança Proativa (LaPESP)
"Com a Capacitação em Engenharia de Segurança Proativa (ESP), transformamos a teoria em prática, aprimoramos a Gestão da Segurança nas organizações e nos ambientes de ensino, promovendo ações capazes de gerar impacto positivo na Segurança do Trabalho."
Para mais informações, entrar em contato com o e-mail:
washington.fiocruz@gmail.com
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3 - É necessário desenvolver estudos aprofundados sobre grandes acidentes/tragédias, descobri que existem poucos estudos de destaque nesta área, quando desenvolvi minha tese de doutorado, assim como Vaughan em 1999 em um artigo sobre o lado negro das Organizações. É importante compreender como ocorre a Construção Social dos Riscos e congregar as contribuições da Engenharia, da Sociologia e da Psicologia sobre este tema, o Fator Humano/Erro Humano é a ponta do Iceberg, uma proposta neste sentido com o objetivo de Prevenir Acidentes Graves em:
Link do e-book eletrônico da Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores, acesso livre e com mais de 5.000 leituras:
Mais informações da ESP em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2026/05/engenharia-de-seguranca-proativa-o_7.html
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É necessário desenvolver estudos aprofundados sobre grandes acidentes/tragédias, descobri que existem poucos estudos de destaque nesta área, quando desenvolvi minha tese de doutorado, assim como Vaughan em 1999 em um artigo sobre o lado negro das Organizações. É importante compreender como ocorre a Construção Social dos Riscos e congregar as contribuições da Engenharia, da Sociologia e da Psicologia sobre este tema, o Fator Humano/Erro Humano é a ponta do Iceberg, uma proposta neste sentido com o objetivo de Prevenir Acidentes Graves em:
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