Questões iniciais do Acidente Aéreo em Vinhedo pela ótica da Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
Voepass demite diretores e anuncia mudanças no comando após desastre aéreo
Fonte: G1
Atual presidente e cofundador, José Luiz Felício Filho passa a acumular a liderança executiva e a gestão direta das operações. Foram demitidos Eric Cônsoli, David Faria e Marcel Moura, chefes das áreas de manutenção, segurança operacional e operações, respectivamente.
Em nota divulgada na noite desta quarta-feira (25), a Voepass anunciou a demissão dos diretores de manutenção, segurança operacional e operações e uma mudança no comando da empresa.
A reformulação da companhia com sede em Ribeirão Preto (SP) ocorre após o desastre aéreo com o voo 2283, que matou 62 pessoas à bordo de uma aeronave ATR-72 em agosto deste ano em Vinhedo (SP).
Segundo o comunicado, o atual presidente e cofundador, José Luiz Felício Filho, assume a liderança executiva e a gestão direta das operações. Na presidência da companhia desde 2004, ele mantém o posto.
O atual CEO, Eduardo Busch, passa a liderar o departamento de questões jurídicas da companhia.
Demissões
Na diretoria de Manutenção, sai Eric Cônsoli e entra Carlos Alberto Costa, executivo que está na empresa desde junho de 2022. Costa tem 35 anos de experiência na indústria aeronáutica, já ocupou posições de liderança, assim como a diretoria de Manutenção & MRO em outras companhias aéreas.
Na diretoria de Segurança Operacional, o comandante Diego Hangai, que trabalha na Voepass há 13 anos, ocupa o cargo deixado por David Faria. Hangai é comandante e instrutor de linha aérea com mais de 18 anos de experiência na aviação e na gestão de operações.
Por fim, o comandante Raphael Limongi assume a vaga deixada por Marcel Moura na diretoria de Operações. Limongi, que é piloto de aeronave com experiência nacional e internacional, está há 15 anos no mercado e já passou por cargos de liderança na chefia de pilotos. Ele foi gestor da área de garantia de qualidade operacional de voo na Diretoria de Segurança Operacional.
Segundo a Voepass, as indicações para os cargos de liderança foram submetidas à aprovação da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac), conforme regulação vigente. A empresa ainda agradeceu os serviços prestados pelos ex-diretores.
"VOEPASS reconhece e agradece as importantes contribuições que os executivos desempenharam na trajetória da empresa."
Cenipa evita apontar causa principal de queda, mas cita 'especial atenção' à análise dos sistemas antigelo da aeronave da Voepass
Fonte G1
Reporte preliminar sobre a queda de avião em Vinhedo, que matou 62 pessoas, aponta três "linhas de ação" dos investigadores a partir de agora para a elaboração do relatório final.
Segundo o Cenipa, com base nos dados obtidos por meio dos gravadores (caixas-pretas) de áudio e de dados e a partir das informações colhidas junto ao operador da aeronave (Voepass) e do seu fabricante (ATR), a investigação seguirá três principais linhas de ação:
Fatores Humanos: explorar os condicionantes individuais, psicossociais e organizacionais relacionados ao desempenho da tripulação ante a situação vivenciada;
Fator Material: averiguar a condição de aeronavegabilidade, com especial atenção aos sistemas Anti-Icing, De-Icing (antigelo) e de proteção contra stall (perda de sustentação) a aeronave;
Fator Operacional: analisar os aspectos relacionados ao desempenho técnico dos tripulantes e dos elementos relacionados ao ambiente operacional no contexto do acidente.
Figura - Acidente aéreo em Vinhedo e a Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
Vídeo da queda do avião em Vinhedo
Fonte: Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, G1, YouTube e internet
Meus sentimentos aos familiares e amigos das pessoas que perderam suas vidas no acidente aéreo de Vinhedo.
A Função Segurança pode ser avaliada através das variáveis Riscos e Emergências, que respectivamente estão relacionadas com as ações de prevenção e mitigação.
Para se avaliar uma variabilidade ou capacidade da funcao Segurança, uma possível sugestão é que as funções riscos e emergências, sejam analisadas através da Abordagem da Segurança Proativa, e pelos Modelos da Abordagem Sociotécnica Estruturada e da Gestão Dinâmica dos Riscos, que foram concebidas na lógica da prevenção e mitigação, mais em:
Modelos da Abordagem da Segurança Proativa Riscos e Emergências (ASPRE):
A Abordagem Sociotécnica Estruturada
A abordagem sociotécnica se divide em fatores organizacionais, humanos e tecnológicos, que defino como variáveis endógena
Como contribuição a esta proposta de abordagem sociotécnica, apresento; com base nos estudos de casos pesquisados para esta tese, eventos negativos maiores e fatais, no âmbito internacional, nacional e local, que podem ser estudados nos módulos do Curso do Método da Segurança Proativa, que serão informados na continuação deste artigo; a abordagem sociotécnica estruturada, aonde são inseridos nesta análise os contribuintes: as exigências sociais, econômicas e outras; as normas e legislação em níveis Mundial, do País, do Estado, do Munícipio e de Setores, que defino como variáveis exógenas. Como resultado da interação entre as variáveis exógenas e endógenas ocorrerão eventos positivos e negativos, que serão apresentados na figura a seguir.
As Variáveis Exógenas são os contribuintes para o evento externos à organização, uma possível classificação de nível pode ser a nível Mundial, País, Estado, Município, Setores e outros, como exemplos podemos destacar as normas internacionais, nacionais, setoriais, estaduais, municipais de segurança, as exigências econômicas de recessão e de crescimento econômico, eventos da natureza, e outras variáveis, que não foram verificadas nos estudos de casos analisados, tais como terrorismo, sabotagem, roubo, vandalismos dentre outras.
As Variáveis Endógenas são os Fatores Organizacionais, Humanos e Tecnológicos.
Os Fatores Organizacionais estão relacionados as ações da Alta Administração, Conselho Administrativo, Direção, Alta Gerência e Assessoria/Staff, estas funções estão na instância corporativa, como exemplo de ações deste fator são: a definição de investimentos, procedimentos corporativos e as decisões que afetam a área de operações da organização, pressões por lucratividade, continuidade e descontinuidade do negócio
Os Fatores Organizacionais são elementos constitutivos para as questões dos Fatores Humanos e Tecnológicos, uma adequada dos análise dos riscos e emergências da organização, é de vital importância para a prevenção de eventos negativos maiores, e para o sucesso e continuidade das operações da Organização.
Os Fatores Humanos estão relacionados as ações dos técnicos, supervisores e média gerência que atuam na operação da atividade da empresa; como um exemplo de um nível hierárquico podemos exemplificar o caso de um gerente de plataforma de petróleo, diretor de um site de uma mineradora e de um supervisor de uma linha de fabricação; casos relacionados a fadiga, stress e pressões por resultados são questões a serem analisadas neste fator.
Os Fatores Tecnológicos estão relacionados a toda infraestrutura para a operação da empresa, são as máquinas, equipamentos, softwares e instalações produtivas e de apoio; as falhas de equipamentos estão relacionadas neste fator
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/abordagem-sociotecnica-estrutural.html
e:
Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada
O Acidente Aéreo em Vinhedo:
Fonte G1.
Da decolagem à queda: entenda a cronologia do voo que caiu em Vinhedo e matou 62 pessoas
Aeronave que saiu de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos (SP) voou por 1 hora e 35 minutos sem qualquer ocorrência, mas depois fez uma curva brusca, despencou 4 mil metros em 1 minuto e explodiu na garagem de um condomínio residencial.
Quais as hipóteses?
Ainda não se sabe o que causou o acidente, mas a queda em espiral sugere a ocorrência de um estol — que acontece quando a aeronave perde a sustentação que lhe permite voar —, segundo especialistas.
O estol é uma situação na qual a asa perde completamente a sustentação útil, o que causa a queda brusca do avião. A depender da altitude e da condição, é possível recuperar a altitude em voo.
O estol pode acontecer, por exemplo, por formação de gelo sobre as asas — e na rota dessa aeronave havia essa formação, segundo pilotos ouvidos pelo g1 e pela Globonews.
Em entrevista na noite desta sexta, a VOEPASS afirmou que os sistemas operacionais da aeronave estavam todos em funcionamento no momento da decolagem em Cascavel.
Os especialistas avaliam que a formação de gelo sobre as asas pode ser uma das hipóteses. Apesar disso, todos são unânimes em afirmar que não existe um único fator que cause um acidente e que é prematuro tirar conclusões a partir dos vídeos ou das informações divulgadas.
Temos no acidente aéreo em Vinhedo as questões:
Variável Exógena:
Fator evento da natureza:
Como estava o tempo no momento da queda?
Meteorologistas apontaram "áreas de instabilidade" e 35% de formação de gelo nas proximidades do local onde o avião caiu.
De acordo com o Climatempo, no momento exato em que a aeronave estava fazendo a aproximação havia um "forte vento" de cauda - o que aumenta a velocidade do avião em relação ao solo.
"Estimativas de modelos meteorológicos indicam temperaturas entre -9° a -11° C na altura correspondente a 500hPa na região de Vinhedo por volta das 13h local", disse o órgão.
Varíavel Endógena:
Fator Tecnológico, a aeronave:
Segundo a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac), o modelo que caiu em Vinhedo, ATR-72-500 da VOEPASS, é turboélice com 74 assentos. A aeronave é fabricada pela ATR, com sede na França, que é uma das maiores fabricantes de aviação do mundo. Ela estava com a documentação em dia e todos os tripulantes tinham habilitação válida.
De acordo com a fabricante, o ATR-72-500 pode voar com velocidade máxima de 511 km/h. O modelo tem 27 metros de comprimento e de envergadura, além de uma autonomia de voo de 1.324 quilômetros. O peso máximo que o avião pode carregar em serviço é de 7 mil quilos.
O avião tinha 14 anos de fabricação e era de um modelo conhecido no mundo da aviação por sua capacidade de operar em aeroportos de pista curta e de difícil acesso no Brasil e em outras partes do mundo, especialmente na Ásia, onde houve outros acidentes.
Ficha técnica do ATR-72-500 (segundo a fabricante):
Número de assentos: 74
Velocidade de cruzeiro: 511 km/h
Comprimento: 27 metros
Envergadura: 27 metros
Altura: 7,65 metros
Autonomia de voo: 1.324 km
Manual do fabricante aponta risco de ATR perder sustentação e girar sob condição de gelo severo
Procedimento de voar sob gelo severo é considerado uma emergência para aeronaves como o ATR-72-500 que caiu na sexta-feira em Vinhedo, no interior de São Paulo, segundo a fabricante. Meteorologistas e pilotos relataram gelo na região onde avião caiu. ATR não comentou.
O manual do ATR 72, como o que caiu no interior de São Paulo, aponta o risco de a aeronave perder sustentação ("estolar", no jargão aeronáutico) e girar se entrar em uma área de gelo severo. A ATR classifica essa condição como "de emergência".
Manual alerta sobre gelo severo
Pela característica das asas, na parte superior do avião, e da altitude em que voa (mais baixo que um jato), o ATR, um turboélice, está mais sujeito a ser impactado pelas formações de gelo. A aeronave tem um sistema antigelo e dispositivos no painel que apontam impacto às condições de voo resultantes do gelo.
Ainda assim, a fabricante alerta que o gelo severo acumulado nas superfícies de voo, como as asas e o estabilizador horizontal, pode não ser removido pelo sistema antigelo e "degradar seriamente a performance e controlabilidade da aeronave", diz um manual da aeronave obtido pelo g1.
Em outro manual, "Operações em tempo frio - prepare-se para o gelo", de 2011, a ATR alerta que o "gelo severo indica que a taxa de acúmulo é tão rápida que os sistemas de proteção contra gelo falham em remover o acúmulo". Orienta ainda: "A tripulação precisa sair dessa condição imediatamente". O manual foi distribuído para as companhias aéreas que operam o avião --usado principalmente em rotas regionais e, no Brasil, adotado pela Voepass e pela Azul.
Radares não detectam formação de gelo severo nos aviões, mas a previsão meteorológica aponta quando há esse tipo de situação em rota.
O piloto e engenheiro Jorge Leal Medeiros, professor de transportes aéreos da Poli-USP, explicou na sexta-feira (9) ao g1 que o acúmulo de gelo é um risco.
“O ar bate na frente da asa, uma parte vai por cima a outra vai por baixo. A que vai por cima vai mais veloz, cria uma pressão negativa, faz com que o avião voe. Agora, se forma gelo, a aerodinâmica da aeronave muda e perde a sustentabilidade da asa.”
Orientação para escapar do gelo
A orientação da ATR para os pilotos saírem de uma condição de gelo severo está na parte de "emergency procedures" do manual, ou procedimentos de emergência. A manobra é treinada em simuladores frequentemente, disse ao g1, sob condição de anonimato, um instrutor de voo de ATR.
Entre os procedimentos estão:
Aplicar a potência máxima nos motores;
Desligar o piloto automático
Segurar "firmemente" o manche "para evitar movimentos não esperados da aeronave" quando o piloto automático for desligado.
Abaixar o nariz do avião
Escapar da área de gelo severo
Informar o controle de tráfego aéreo sobre a redução de altitude
Em outro trecho, o manual orienta a adotar o procedimento contra estol "em caso de comportamento anormal de rolagem [giro] do avião". Significa, na prática, também abaixar o nariz do avião e aplicar máxima potência.
Há um alarme no avião que indica estol ao tremer o manche --é o chamado "stick shaker".
"O perigo do gelo severo é que o alarme de estol pode não ser disparado antes da asa estar tão contaminada com gelo a ponto de entrar em estol antes", diz o comandante norueguês Magnal Nordal, piloto há 24 anos de aeronaves ATR, em um vídeo em seu canal no Youtube.
Ele aponta que o ATR é equipado com um sistema que alerta antes se as condições aerodinâmicas do avião estão prejudicadas por um eventual excesso de gelo não detectado. Isso torna o avião mais pesado, em razão do "arrasto", a resistência do ar.
"Isso pode resultar em descida forçada, mas é uma emergência. Então você não tem que esperar o aval do controle de tráfego aéreo para descer. Só assegure que tenha velocidade, depois você declara emergência. Quando se trata de gelo, velocidade é vida", diz.
Nordal diz que as aeronaves ATR tem fama de inseguras sob gelo. Isso se deve a um acidente com um ATR da American Eagle, em 1994, nos Estados Unidos, sob más condições climáticas. Apesar disso, a ATR está certificado com capacidade de voar em segurança, graças aos sistemas de proteção contra o gelo, e é usado em todo o mundo.
"Houve três outros acidentes relacionados a gelo severo. Os últimos dois aconteceram porque a tripulação ficou esperando a liberação do controle de tráfego aéreo para descer e enquanto eles estavam esperando, perderam velocidade, a aeronave estolou e perderam controle". No caso do ATR da Voepass que caiu em Vinhedo, o Cenipa informou que não houve contato com o controle de tráfego aéreo.
O g1 procurou a ATR, que disse que não poderia se manifestar em razão da investigação do acidente.
Gestão Dinâmica da Segurança Proativa:
Com o intuito de apresentar um Modelo Dinâmico para a Gestão da Segurança Proativa, propõem-se o modelo a seguir, como uma adaptação das fronteiras definidas por Rasmussen (1997), separando a atividade a ser analisada em três áreas:
- Área da Normalidade – local que a organização deve ser posicionar;
- Área de Perigo – ocorrência de incidentes, desvios, não conformidades, que ainda não levaram à organização ao acidente. Área de ação dos sistemas de gestão da empresa, deve-se buscar a normalidade, diagnósticos devem ser desenvolvidos para buscar as variáveis endógenas e exógenas, que podem ter levado a esta área perigosa, e através de planejamento, recuperar a normalidade e minimizar a possibilidade de reincidência destas questões;
- Área do Acidentes – aplicar os planos de emergência e mitigação, para buscar a volta à área de normalidade, tal qual no diagnóstico dos incidentes nos acidentes, deve-se buscar as variáveis endógenas e exógenas que podem ter levado ao incidente, e através de planejamento, recuperar a normalidade e minimizar a possibilidade de reincidência dos acidentes.
O modelo nos apresenta, uma seta com aumento do risco, devido as pressões sociais, econômicas, por lucratividade, alcance das metas, concessão de bônus financeiros, aumento da carga de trabalho e outras, que ameacem os limites aceitáveis, para um seguro e bom desempenho das atividades, levando a organização aos incidentes e acidentes, a busca da normalidade é apresentada em duas setas de recuperação.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-modelo-dinamico.html
e:
Podemos relacionar na área de sinais de alerta:
A condição climática informada antes do acidente;
Três acidentes anteriores com este modelo de avião.
Vídeo da Gestão Dinâmica da Segurança
Visão Sistêmica da Área de Segurança com as outras Áreas
Figura - Visão Sistêmica da Área de Segurança com as outras Áreas
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/visao-sistemica-da-seguranca-com-as.html
e:
Vídeo da Visão Sistêmica da Segurança com as outras áreas
Este modelo com mais informações se poderá a correlação da Gestão da Segurança com a área de Projeto, de Operações, de Qualidade e outras.
Videos Complementares do Acidente:
Participe, se especialize e apoie a divulgação deste projeto.
Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
E-mail de contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Prof. Washington Barbosa, DSc em Eng de Prod pela COPPE/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc em Eng de Prod pela UFF - Gestão da Qualidade, Engenheiro Industrial Mecânico, de Segurança do Trabalho, Qualidade, Meio Ambiente e Ergonomia.
Pesquisador e Fundador do Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa.
Palestrante Nacional e Internacional, com experiência profissional em organizações públicas e privadas desde 1984.
Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem.
Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link da reportagem:
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Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias:
Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias
Incêndio no Havai.
Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha.
Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/incendios-florestais-no-havai-matam-53.html
Explosões em Palotina
Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.
“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/destaques-dos-informes-iniciais-da.html
Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí
Análise da Implosão do Submersível Titan através dos Modelos da Abordagem da Segurança Proativa - Reportagem na Revista Norminha de Segurança
O alerta foi dado, há 5 anos, associação disse que submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos, diz jornal
O Titan, o submersível que sumiu em um passeio para levar turistas aos destroços do Titanic, não foi submetido à agência de avaliação de riscos.
Mais uma tragédia em que o alerta de especialistas não foi seguido.
As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.
Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:
Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.
Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras
Mais informações no link da postagem:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/implosao-do-submersivel-titan-as.html
Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Sds,
Washington Barbosa
Fundador do Centro de Estudos e Curso:
A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa - O Fator e o Erro Humano são a Ponta do Iceberg
Professor de cursos de graduação e pós-graduação de instituições públicas e privadas, palestrante nacional e internacional, servidor público federal da Fiocruz, experiência profissional nas áreas de destaque na Produção, Gestão da Qualidade, Eng de Segurança/Riscos e Ambiental, em organizações públicas e privadas desde 1984
Pós Doutorando pelo PEA/UFRJ - Gestão de Riscos, D Sc Eng Prod COPPE/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod UFF - Gestão da Qualidade, Especialista em Qualidade (UFF), Eng de Segurança (FSS), Meio Ambiente (ENSP/Fiocruz), Ergonomia (UFRJ) e Gestão de Organizações Publicas (ENSP/Fiocruz), Engenheiro e Técnico Mecânico pelo CEFET -RJ
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