Incêndio na Torre Grenfell: Uma Análise pela Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa
Incêndio na Torre Grenfell: Uma Análise pela Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa
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Por Washington Barbosa.
O incêndio na Torre Grenfell, ocorrido em 14 de junho de 2017 em Londres, foi uma tragédia de proporções devastadoras, resultando na perda de 72 vidas e evidenciando falhas sistêmicas na segurança contra incêndio. Este trabalho propõe uma análise aprofundada do evento sob a ótica da Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa, integrando os modelos da Abordagem Sociotécnica Estruturada, Gestão Dinâmica de Riscos e Visão Sistêmica da Segurança com as demais áreas da organização. O objetivo é demonstrar como uma abordagem proativa, em contraste com a reatividade observada, poderia ter mitigado ou prevenido o desastre.
A Tragédia da Torre Grenfell sob a Lente da Segurança Reativa
O relatório oficial da investigação do incêndio da Torre Grenfell apontou uma série de deficiências, desde a escolha e instalação de revestimentos altamente inflamáveis (painéis de PE com revestimento de alumínio, conhecidos como ACM) até a inadequação dos sistemas de alarme e evacuação. A cultura predominante, tanto por parte dos responsáveis pela reforma quanto das autoridades reguladoras, parecia ser reativa, lidando com problemas apenas após sua manifestação.
A reforma da torre, que incluiu a instalação dos painéis ACM, não considerou adequadamente os riscos de propagação de incêndio. Houve falhas na comunicação entre as partes envolvidas, omissão de informações cruciais e uma lacuna significativa na fiscalização e aplicação das normas de segurança. Além disso, a falta de um plano de evacuação eficaz e a persistência da política de "fique no local" (stay put) em um edifício com falhas tão críticas agravaram a situação.
A Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa: Um Modelo para Prevenção
A Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa enfatiza a antecipação de riscos e a implementação de medidas preventivas, em contraposição à atuação corretiva pós-incidente. Para Barbosa, a segurança não é um departamento isolado, mas uma cultura que permeia toda a organização, exigindo a integração de diferentes perspectivas e a participação de todos os níveis hierárquicos. Essa abordagem se desdobra em três pilares fundamentais, que serão aplicados à análise do incêndio da Torre Grenfell:
1. Abordagem Sociotécnica Estruturada
Este modelo reconhece que os sistemas de trabalho são compostos por elementos sociais (pessoas, suas interações, cultura organizacional) e técnicos (equipamentos, processos, tecnologias). Na tragédia da Torre Grenfell, a desarticulação entre esses elementos foi evidente.
Componente Social: Falhas na comunicação entre a construtora, a empresa de gestão do edifício, o conselho local e os moradores. A voz dos moradores, que alertavam repetidamente sobre preocupações de segurança, foi ignorada. A falta de treinamento adequado para os bombeiros sobre as especificidades do edifício e a política de "fique no local" em um contexto de falha sistêmica demonstram uma falha na dimensão social.
Componente Técnico: A escolha e instalação do revestimento inflamável, a ausência de sprinklers em todos os apartamentos, a falta de rotas de fuga alternativas e a ineficácia dos sistemas de alarme de incêndio são exemplos claros de falhas técnicas.
Uma abordagem sociotécnica estruturada teria exigido a análise conjunta dos riscos técnicos dos materiais com as implicações sociais das decisões (por exemplo, como a escolha de materiais afetaria a segurança dos moradores e a capacidade de resposta em caso de incêndio). A participação dos moradores no processo de decisão sobre a reforma, bem como a implementação de canais eficazes para suas preocupações, seria fundamental.
2. Gestão Dinâmica de Riscos
A Gestão Dinâmica de Riscos, segundo Barbosa, não se limita à identificação e avaliação estática de riscos, mas envolve um processo contínuo de monitoramento, adaptação e aprendizado. Na Torre Grenfell, a gestão de riscos foi estática e fragmentada.
Identificação de Riscos: Embora houvesse relatórios sobre a inflamabilidade de revestimentos semelhantes em outras partes do mundo, esses riscos não foram adequadamente identificados ou levados a sério no contexto da reforma da Grenfell. As preocupações dos moradores sobre saídas de emergência e materiais inflamáveis foram ignoradas.
Monitoramento e Adaptação: Não houve um monitoramento contínuo dos riscos à medida que a reforma avançava. As mudanças nos materiais e a instalação não foram acompanhadas por uma reavaliação abrangente dos riscos de incêndio. A política de "fique no local", que funcionaria para edifícios com compartimentação adequada, não foi adaptada para um cenário em que a compartimentação falhou espetacularmente.
Aprendizado: A ausência de um ciclo de aprendizado a partir de incidentes anteriores ou de avisos de risco impediu a correção das falhas. Uma gestão dinâmica de riscos teria permitido que o sistema aprendesse com as informações disponíveis e ajustasse as medidas de segurança preventivamente.
3. Visão Sistêmica da Segurança com as Outras Áreas da Organização
A Visão Sistêmica da Segurança defende que a segurança não é responsabilidade exclusiva de um departamento, mas uma função intrínseca e integrada a todas as áreas da organização. No caso da Torre Grenfell, a segurança foi tratada de forma isolada e secundária.
Engenharia e Arquitetura: A escolha dos materiais e o projeto da reforma não priorizaram a segurança contra incêndio, optando por soluções que comprometiam a integridade do edifício em caso de incêndio. Uma visão sistêmica exigiria que os princípios de segurança fossem incorporados desde a fase de projeto.
Compras e Finanças: As decisões de compra dos materiais foram influenciadas por critérios de custo e estética, sem a devida consideração dos aspectos de segurança. Uma abordagem sistêmica integraria a avaliação de riscos à análise de custos, priorizando a segurança sobre a economia imediata.
Manutenção e Operações: A manutenção do edifício e os procedimentos operacionais não foram alinhados com as melhores práticas de segurança contra incêndio. A falta de planos de emergência claros e a falha em realizar treinamentos e simulações adequadas demonstram essa desconexão.
Regulamentação e Fiscalização: As autoridades reguladoras e fiscais não exerceram seu papel de forma eficaz, permitindo a instalação de materiais perigosos e a não conformidade com as normas de segurança. Uma visão sistêmica exigiria uma colaboração estreita entre os órgãos reguladores e as organizações para garantir a conformidade e a segurança.
Conclusão: O Imperativo da Segurança Proativa
O incêndio da Torre Grenfell é um trágico lembrete das consequências devastadoras de uma abordagem reativa à segurança. A aplicação dos princípios da Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa – por meio da Abordagem Sociotécnica Estruturada, Gestão Dinâmica de Riscos e Visão Sistêmica da Segurança – teria proporcionado um arcabouço robusto para a prevenção e mitigação de tal desastre.
A tragédia ressalta a necessidade premente de uma cultura de segurança que integre todos os aspectos de um empreendimento, desde o planejamento e projeto até a execução, operação e fiscalização. A segurança deve ser vista como um investimento contínuo e não como um custo ou um item a ser sacrificado em prol de outros interesses. Somente através de uma abordagem genuinamente proativa, onde os riscos são antecipados, monitorados dinamicamente e tratados de forma sistêmica por todas as áreas da organização, é possível construir ambientes verdadeiramente seguros e resilientes.
Referências Bibliográficas
* **Barbosa, Washington Ramos.** (Diversas publicações sobre segurança do trabalho, gestão de riscos e segurança proativa. Embora não haja um único "livro" com o título exato "Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa", os conceitos são desenvolvidos em seus artigos e apresentações. É crucial consultar as publicações específicas do autor sobre os temas abordados.)
Greenfell Tower Inquiry. (Relatórios oficiais da investigação do incêndio da Torre Grenfell. Disponíveis no site oficial da Grenfell Tower Inquiry.)
Grenfell Tower Inquiry Phase 1 Report.
Grenfell Tower Inquiry Phase 2 Report.
* **Artigos e Publicações Acadêmicas sobre Incêndios em Edifícios e Segurança Contra Incêndio:**
* Wang, Y., & Chen, G. (2018). *Lessons Learned from the Grenfell Tower Fire: A Review of Building Fire Safety Regulations and Practices.* Journal of Fire Protection Engineering, 28(4), 587-602.
* Lane, E., & Galea, E. R. (2019). *The Grenfell Tower fire and its implications for fire safety design.* Fire Technology, 55(4), 1187-1215.
* Quoc Cuong Le, J. L. (2019). *Grenfell Tower Fire: Causes, Consequences, and Future Actions.* International Journal of Disaster Risk Reduction, 39, 101235.
* **Livros sobre Gestão de Riscos e Segurança do Trabalho:**
* Reason, J. (1997). *Managing the Risks of Organizational Accidents.* Ashgate Publishing. (Embora não aborde diretamente Grenfell, os conceitos de falhas latentes e fatores organizacionais são altamente relevantes.)
* Hollnagel, E. (2014). *Safety-II in Practice: Developing the Resilience Potentials.* Ashgate Publishing. (Explora a ideia de resiliência e como os sistemas se adaptam para operar com sucesso.)
* **Normas e Regulamentações de Segurança Contra Incêndio:**
* Normas britânicas relevantes (como Building Regulations Approved Document B - Fire Safety).
* Normas e códigos de incêndio internacionais (como NFPA - National Fire Protection Association).
* **Outras Fontes Consultadas:**
* Artigos jornalísticos e documentários sobre o incêndio da Torre Grenfell.
* Publicações de organizações de segurança contra incêndio e de defesa do consumidor.
* Entrevistas e depoimentos de especialistas em segurança e vítimas do incêndio.
É importante ressaltar que para uma análise aprofundada e acadêmica, a pesquisa direta das publicações e artigos de Washington Ramos Barbosa é fundamental para embasar a aplicação de seus modelos de forma precisa.
Outras referências da Prevenção de Acidentes Maiores através da ASP:
BARBOSA, Washington. Capacitação na prevenção de acidentes maiores através da abordagem da segurança proativa: o fator e o erro humano são a ponta do iceberg. 2023. Disponível em:
_________, W. R. Prevenção de Tragédias. Blog Gestão Proativa. 2022. Disponível em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-apresentacao-da.html
Mais bibliografias de Washington Barbosa podem ser acessadas em:
https://www.researchgate.net/profile/Washington-Barbosa
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## Sinais de Alerta Ignorados: A Tragédia da Torre Grenfell sob a Lente da Gestão Dinâmica de Riscos de Washington Ramos Barbosa
A **Gestão Dinâmica de Riscos**, conforme proposta por Washington Ramos Barbosa, transcende a mera identificação estática de perigos, focando na capacidade de um sistema em **monitorar continuamente**, **aprender com os sinais** e **adaptar-se proativamente** a novas informações e contextos. No trágico incêndio da Torre Grenfell, uma série de **sinais de alerta claros** foram sistematicamente ignorados ou mal interpretados, culminando em um desastre evitável. Analisaremos esses sinais sob a perspectiva da gestão dinâmica de riscos:
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### 1. Sinais Relacionados à Escolha e Qualidade dos Materiais
* **Inflamabilidade Conhecida do Revestimento (ACM):** O mais gritante dos sinais de alerta foi a utilização de painéis de ACM com núcleo de polietileno (PE). A alta inflamabilidade desse material já era conhecida na indústria da construção e havia sido associada a incêndios em outras partes do mundo (como o Lacrosse Building em Melbourne e o The Address Downtown Dubai). Estes incidentes deveriam ter funcionado como "precursores" ou **"eventos sentinela"**, exigindo uma reavaliação imediata e crítica da adequação do material para uso em edifícios residenciais de grande altura. A falha em aprender com essas experiências prévias é uma falha fundamental na gestão dinâmica.
* **Testes de Inflamabilidade Insuficientes ou Enganosos:** Os testes realizados nos materiais de revestimento eram inadequados ou focavam em características isoladas, em vez de avaliar o sistema de revestimento como um todo (cladding system). A norma britânica, à época, não exigia testes de fogo em escala real para todo o sistema. A ausência de testes robustos e transparentes, e a confiança em certificações que não refletiam o risco real, foram sinais claros de uma lacuna na avaliação de riscos.
* **Preocupações de Custo sobre Segurança:** A escolha do ACM com núcleo de PE foi em grande parte motivada pelo seu custo mais baixo em comparação com alternativas mais seguras e não combustíveis. Priorizar o custo em detrimento da segurança é um sinal de alerta de que a cultura organizacional não valorizava adequadamente a prevenção de riscos, desconsiderando a análise de custo-benefício a longo prazo que a gestão dinâmica de riscos exige.
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### 2. Sinais de Alerta Decorrentes da Reforma do Edifício
* **Vazios na Cavidade do Revestimento:** A instalação do revestimento criou uma cavidade entre o isolamento e os painéis de ACM. A ausência ou instalação inadequada de barreiras corta-fogo horizontais e verticais nessa cavidade transformou-a em uma "chaminé" potencial, permitindo a rápida propagação do fogo. Essa falha no detalhe construtivo era um sinal visível e técnico de um risco de propagação que deveria ter sido identificado e corrigido durante as inspeções.
* **Sistemas de Proteção Contra Incêndio Inadequados:** A Torre Grenfell, como muitos edifícios construídos antes de certas regulamentações, não possuía um sistema de sprinklers em todos os apartamentos. Durante a reforma, a oportunidade de instalar ou aprimorar esses sistemas foi perdida. A ausência de um sistema robusto de supressão de incêndio, especialmente após a introdução de um material combustível, era um sinal de alerta de uma vulnerabilidade crítica.
* **Falhas na Gestão da Obra:** A coordenação e a comunicação entre os diversos contratados e subcontratados envolvidos na reforma foram deficientes. A falta de um "dono" claro da segurança do projeto, que integrasse todas as etapas e avaliasse os riscos de forma holística, foi um sinal de alerta de desorganização e potencial para erros.
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### 3. Sinais de Alerta provenientes dos Moradores e Ocupantes
* **Reclamações Recorrentes dos Moradores:** O grupo de ação de moradores da Grenfell (Grenfell Action Group) havia emitido inúmeros alertas sobre preocupações com a segurança do edifício, incluindo problemas com a fiação elétrica, saídas de emergência e, posteriormente, a segurança do revestimento. Essas reclamações eram **"sinais fracos"** que, se tivessem sido agregados, analisados e levados a sério, poderiam ter revelado um padrão de risco crescente. A desconsideração das vozes dos ocupantes é uma falha grave na dimensão social da gestão de riscos.
* **Falta de Planos de Evacuação Claros e Testados:** A política de "fique no local" (stay put), projetada para edifícios com compartimentação eficaz, foi mantida mesmo após a instalação de um revestimento inflamável que anulou essa premissa. A ausência de planos de evacuação alternativos, ou a falha em comunicá-los e treiná-los adequadamente com os moradores, era um sinal de alerta de que as respostas a emergências não estavam alinhadas com os riscos reais.
* **Falhas no Sistema de Alarme de Incêndio:** Relatos de que os alarmes de incêndio não funcionaram corretamente ou não foram ouvidos por todos os moradores na fase inicial do incêndio. A ineficácia de um sistema de alerta primário é um sinal de alerta de que a infraestrutura de segurança não estava operando conforme o esperado.
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### 4. Sinais de Alerta de Falhas Regulatórias e de Fiscalização
* **Normas e Regulamentos Defasados:** As normas de construção no Reino Unido relativas à inflamabilidade de revestimentos e sistemas de fachada eram, à época, consideradas insuficientes e ambíguas. Essa defasagem regulatória é um sinal de alerta sistêmico, indicando que o arcabouço legal não estava acompanhando as inovações em materiais e as melhores práticas de segurança.
* **Fiscalização Ineficaz:** O órgão regulador e as autoridades locais falharam em fiscalizar adequadamente a reforma, permitindo que materiais não conformes fossem instalados. A falta de inspeções rigorosas e a ausência de aplicação de sanções para não conformidades são sinais de alerta de uma supervisão inadequada.
* **Conflito de Interesses:** A investigação apontou potenciais conflitos de interesse entre as empresas de consultoria de segurança e as empresas envolvidas na reforma. Isso levanta um sinal de alerta sobre a integridade dos processos de avaliação de riscos.
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### Conclusão: A Gestão Dinâmica como Imperativo
A tragédia da Torre Grenfell é um exemplo contundente das consequências de ignorar múltiplos **sinais de alerta** em um sistema complexo. A **Gestão Dinâmica de Riscos** de Washington Ramos Barbosa preconiza uma vigilância constante, a capacidade de ouvir todas as vozes (especialmente as dos que estão na linha de frente, como os moradores), a aprendizagem com experiências passadas (nacionais e internacionais) e a adaptação proativa das estratégias de segurança.
Se esses sinais tivessem sido reconhecidos, avaliados de forma holística e atuados proativamente por todas as partes envolvidas – desde os fabricantes e construtores até os reguladores e gestores do edifício – a catástrofe poderia ter sido evitada. O caso Grenfell reforça a necessidade de uma cultura de segurança onde os sinais de alerta, por mais fracos que sejam, são tratados como informações vitais para a prevenção e para a construção de sistemas mais resilientes e seguros.
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Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
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Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.
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Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem.
Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.
Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias.
Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link da reportagem:
Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias:
Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias
Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Saudações,
Prof. Washington Barbosa
DSc Eng Prod, Coppe/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod, UFF - Gestão da Qualidade, Engenheiro de Seg do Trab, Especialista Gestão das Organizações, Qualidade, Meio Ambiente e Ergonomia, Engenheiro e Técnico Industrial
Autor da Tese de Doutorado sobre a Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
- Ganhadora do Prêmio Crea-RJ de Trabalhos Científicos e Tecnológicos
- Eleita como uma das melhores teses do Programa de Engenharia de Produção COPPE/UFRJ
Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente
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