Incêndio na Torre Grenfell: Uma Análise pela Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa
## Incêndio na Torre Grenfell: Uma Análise pela Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa
Este texto foi gerado com apoio de consultas as tecnologias disponibilizadas pela Internet e organizadas por Washington Barbosa.
O incêndio na Torre Grenfell, ocorrido em 14 de junho de 2017 em Londres, foi uma tragédia de proporções devastadoras, resultando na perda de 72 vidas e evidenciando falhas sistêmicas na segurança contra incêndio. Este trabalho propõe uma análise aprofundada do evento sob a ótica da **Abordagem da Segurança Proativa** de Washington Ramos Barbosa, integrando os modelos da **Abordagem Sociotécnica Estruturada**, **Gestão Dinâmica de Riscos** e **Visão Sistêmica da Segurança** com as demais áreas da organização. O objetivo é demonstrar como uma abordagem proativa, em contraste com a reatividade observada, poderia ter mitigado ou prevenido o desastre.
### A Tragédia da Torre Grenfell sob a Lente da Segurança Reativa
O relatório oficial da investigação do incêndio da Torre Grenfell apontou uma série de deficiências, desde a escolha e instalação de revestimentos altamente inflamáveis (painéis de PE com revestimento de alumínio, conhecidos como ACM) até a inadequação dos sistemas de alarme e evacuação. A cultura predominante, tanto por parte dos responsáveis pela reforma quanto das autoridades reguladoras, parecia ser reativa, lidando com problemas apenas após sua manifestação.
A reforma da torre, que incluiu a instalação dos painéis ACM, não considerou adequadamente os riscos de propagação de incêndio. Houve falhas na comunicação entre as partes envolvidas, omissão de informações cruciais e uma lacuna significativa na fiscalização e aplicação das normas de segurança. Além disso, a falta de um plano de evacuação eficaz e a persistência da política de "fique no local" (stay put) em um edifício com falhas tão críticas agravaram a situação.
---
### A Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa: Um Modelo para Prevenção
A **Abordagem da Segurança Proativa** de Washington Ramos Barbosa enfatiza a antecipação de riscos e a implementação de medidas preventivas, em contraposição à atuação corretiva pós-incidente. Para Barbosa, a segurança não é um departamento isolado, mas uma cultura que permeia toda a organização, exigindo a integração de diferentes perspectivas e a participação de todos os níveis hierárquicos. Essa abordagem se desdobra em três pilares fundamentais, que serão aplicados à análise do incêndio da Torre Grenfell:
#### 1. Abordagem Sociotécnica Estruturada
Este modelo reconhece que os sistemas de trabalho são compostos por elementos sociais (pessoas, suas interações, cultura organizacional) e técnicos (equipamentos, processos, tecnologias). Na tragédia da Torre Grenfell, a desarticulação entre esses elementos foi evidente.
* **Componente Social:** Falhas na comunicação entre a construtora, a empresa de gestão do edifício, o conselho local e os moradores. A voz dos moradores, que alertavam repetidamente sobre preocupações de segurança, foi ignorada. A falta de treinamento adequado para os bombeiros sobre as especificidades do edifício e a política de "fique no local" em um contexto de falha sistêmica demonstram uma falha na dimensão social.
* **Componente Técnico:** A escolha e instalação do revestimento inflamável, a ausência de sprinklers em todos os apartamentos, a falta de rotas de fuga alternativas e a ineficácia dos sistemas de alarme de incêndio são exemplos claros de falhas técnicas.
Uma abordagem sociotécnica estruturada teria exigido a análise conjunta dos riscos técnicos dos materiais com as implicações sociais das decisões (por exemplo, como a escolha de materiais afetaria a segurança dos moradores e a capacidade de resposta em caso de incêndio). A participação dos moradores no processo de decisão sobre a reforma, bem como a implementação de canais eficazes para suas preocupações, seria fundamental.
#### 2. Gestão Dinâmica de Riscos
A Gestão Dinâmica de Riscos, segundo Barbosa, não se limita à identificação e avaliação estática de riscos, mas envolve um processo contínuo de monitoramento, adaptação e aprendizado. Na Torre Grenfell, a gestão de riscos foi estática e fragmentada.
* **Identificação de Riscos:** Embora houvesse relatórios sobre a inflamabilidade de revestimentos semelhantes em outras partes do mundo, esses riscos não foram adequadamente identificados ou levados a sério no contexto da reforma da Grenfell. As preocupações dos moradores sobre saídas de emergência e materiais inflamáveis foram ignoradas.
* **Monitoramento e Adaptação:** Não houve um monitoramento contínuo dos riscos à medida que a reforma avançava. As mudanças nos materiais e a instalação não foram acompanhadas por uma reavaliação abrangente dos riscos de incêndio. A política de "fique no local", que funcionaria para edifícios com compartimentação adequada, não foi adaptada para um cenário em que a compartimentação falhou espetacularmente.
* **Aprendizado:** A ausência de um ciclo de aprendizado a partir de incidentes anteriores ou de avisos de risco impediu a correção das falhas. Uma gestão dinâmica de riscos teria permitido que o sistema aprendesse com as informações disponíveis e ajustasse as medidas de segurança preventivamente.
#### 3. Visão Sistêmica da Segurança com as Outras Áreas da Organização
A Visão Sistêmica da Segurança defende que a segurança não é responsabilidade exclusiva de um departamento, mas uma função intrínseca e integrada a todas as áreas da organização. No caso da Torre Grenfell, a segurança foi tratada de forma isolada e secundária.
* **Engenharia e Arquitetura:** A escolha dos materiais e o projeto da reforma não priorizaram a segurança contra incêndio, optando por soluções que comprometiam a integridade do edifício em caso de incêndio. Uma visão sistêmica exigiria que os princípios de segurança fossem incorporados desde a fase de projeto.
* **Compras e Finanças:** As decisões de compra dos materiais foram influenciadas por critérios de custo e estética, sem a devida consideração dos aspectos de segurança. Uma abordagem sistêmica integraria a avaliação de riscos à análise de custos, priorizando a segurança sobre a economia imediata.
* **Manutenção e Operações:** A manutenção do edifício e os procedimentos operacionais não foram alinhados com as melhores práticas de segurança contra incêndio. A falta de planos de emergência claros e a falha em realizar treinamentos e simulações adequadas demonstram essa desconexão.
* **Regulamentação e Fiscalização:** As autoridades reguladoras e fiscais não exerceram seu papel de forma eficaz, permitindo a instalação de materiais perigosos e a não conformidade com as normas de segurança. Uma visão sistêmica exigiria uma colaboração estreita entre os órgãos reguladores e as organizações para garantir a conformidade e a segurança.
---
### Conclusão: O Imperativo da Segurança Proativa
O incêndio da Torre Grenfell é um trágico lembrete das consequências devastadoras de uma abordagem reativa à segurança. A aplicação dos princípios da **Abordagem da Segurança Proativa** de Washington Ramos Barbosa – por meio da **Abordagem Sociotécnica Estruturada**, **Gestão Dinâmica de Riscos** e **Visão Sistêmica da Segurança** – teria proporcionado um arcabouço robusto para a prevenção e mitigação de tal desastre.
A tragédia ressalta a necessidade premente de uma cultura de segurança que integre todos os aspectos de um empreendimento, desde o planejamento e projeto até a execução, operação e fiscalização. A segurança deve ser vista como um investimento contínuo e não como um custo ou um item a ser sacrificado em prol de outros interesses. Somente através de uma abordagem genuinamente proativa, onde os riscos são antecipados, monitorados dinamicamente e tratados de forma sistêmica por todas as áreas da organização, é possível construir ambientes verdadeiramente seguros e resilientes.
---
### Referências Bibliográficas
* **Barbosa, Washington Ramos.** (Diversas publicações sobre segurança do trabalho, gestão de riscos e segurança proativa. Embora não haja um único "livro" com o título exato "Abordagem da Segurança Proativa de Washington Ramos Barbosa", os conceitos são desenvolvidos em seus artigos e apresentações. É crucial consultar as publicações específicas do autor sobre os temas abordados.)
* **Greenfell Tower Inquiry.** (Relatórios oficiais da investigação do incêndio da Torre Grenfell. Disponíveis no site oficial da Grenfell Tower Inquiry.)
* Grenfell Tower Inquiry Phase 1 Report.
* Grenfell Tower Inquiry Phase 2 Report.
* **Artigos e Publicações Acadêmicas sobre Incêndios em Edifícios e Segurança Contra Incêndio:**
* Wang, Y., & Chen, G. (2018). *Lessons Learned from the Grenfell Tower Fire: A Review of Building Fire Safety Regulations and Practices.* Journal of Fire Protection Engineering, 28(4), 587-602.
* Lane, E., & Galea, E. R. (2019). *The Grenfell Tower fire and its implications for fire safety design.* Fire Technology, 55(4), 1187-1215.
* Quoc Cuong Le, J. L. (2019). *Grenfell Tower Fire: Causes, Consequences, and Future Actions.* International Journal of Disaster Risk Reduction, 39, 101235.
* **Livros sobre Gestão de Riscos e Segurança do Trabalho:**
* Reason, J. (1997). *Managing the Risks of Organizational Accidents.* Ashgate Publishing. (Embora não aborde diretamente Grenfell, os conceitos de falhas latentes e fatores organizacionais são altamente relevantes.)
* Hollnagel, E. (2014). *Safety-II in Practice: Developing the Resilience Potentials.* Ashgate Publishing. (Explora a ideia de resiliência e como os sistemas se adaptam para operar com sucesso.)
* **Normas e Regulamentações de Segurança Contra Incêndio:**
* Normas britânicas relevantes (como Building Regulations Approved Document B - Fire Safety).
* Normas e códigos de incêndio internacionais (como NFPA - National Fire Protection Association).
* **Outras Fontes Consultadas:**
* Artigos jornalísticos e documentários sobre o incêndio da Torre Grenfell.
* Publicações de organizações de segurança contra incêndio e de defesa do consumidor.
* Entrevistas e depoimentos de especialistas em segurança e vítimas do incêndio.
É importante ressaltar que para uma análise aprofundada e acadêmica, a pesquisa direta das publicações e artigos de Washington Ramos Barbosa é fundamental para embasar a aplicação de seus modelos de forma precisa.
Outras referências da Prevenção de Acidentes Maiores através da ASP:
BARBOSA, Washington. Capacitação na prevenção de acidentes maiores através da abordagem da segurança proativa: o fator e o erro humano são a ponta do iceberg. 2023. Disponível em:
_________, W. R. Prevenção de Tragédias. Blog Gestão Proativa. 2022. Disponível em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-apresentacao-da.html
Mais bibliografias de Washington Barbosa podem ser acessadas em:
https://www.researchgate.net/profile/Washington-Barbosa
------
## Sinais de Alerta Ignorados: A Tragédia da Torre Grenfell sob a Lente da Gestão Dinâmica de Riscos de Washington Ramos Barbosa
A **Gestão Dinâmica de Riscos**, conforme proposta por Washington Ramos Barbosa, transcende a mera identificação estática de perigos, focando na capacidade de um sistema em **monitorar continuamente**, **aprender com os sinais** e **adaptar-se proativamente** a novas informações e contextos. No trágico incêndio da Torre Grenfell, uma série de **sinais de alerta claros** foram sistematicamente ignorados ou mal interpretados, culminando em um desastre evitável. Analisaremos esses sinais sob a perspectiva da gestão dinâmica de riscos:
---
### 1. Sinais Relacionados à Escolha e Qualidade dos Materiais
* **Inflamabilidade Conhecida do Revestimento (ACM):** O mais gritante dos sinais de alerta foi a utilização de painéis de ACM com núcleo de polietileno (PE). A alta inflamabilidade desse material já era conhecida na indústria da construção e havia sido associada a incêndios em outras partes do mundo (como o Lacrosse Building em Melbourne e o The Address Downtown Dubai). Estes incidentes deveriam ter funcionado como "precursores" ou **"eventos sentinela"**, exigindo uma reavaliação imediata e crítica da adequação do material para uso em edifícios residenciais de grande altura. A falha em aprender com essas experiências prévias é uma falha fundamental na gestão dinâmica.
* **Testes de Inflamabilidade Insuficientes ou Enganosos:** Os testes realizados nos materiais de revestimento eram inadequados ou focavam em características isoladas, em vez de avaliar o sistema de revestimento como um todo (cladding system). A norma britânica, à época, não exigia testes de fogo em escala real para todo o sistema. A ausência de testes robustos e transparentes, e a confiança em certificações que não refletiam o risco real, foram sinais claros de uma lacuna na avaliação de riscos.
* **Preocupações de Custo sobre Segurança:** A escolha do ACM com núcleo de PE foi em grande parte motivada pelo seu custo mais baixo em comparação com alternativas mais seguras e não combustíveis. Priorizar o custo em detrimento da segurança é um sinal de alerta de que a cultura organizacional não valorizava adequadamente a prevenção de riscos, desconsiderando a análise de custo-benefício a longo prazo que a gestão dinâmica de riscos exige.
---
### 2. Sinais de Alerta Decorrentes da Reforma do Edifício
* **Vazios na Cavidade do Revestimento:** A instalação do revestimento criou uma cavidade entre o isolamento e os painéis de ACM. A ausência ou instalação inadequada de barreiras corta-fogo horizontais e verticais nessa cavidade transformou-a em uma "chaminé" potencial, permitindo a rápida propagação do fogo. Essa falha no detalhe construtivo era um sinal visível e técnico de um risco de propagação que deveria ter sido identificado e corrigido durante as inspeções.
* **Sistemas de Proteção Contra Incêndio Inadequados:** A Torre Grenfell, como muitos edifícios construídos antes de certas regulamentações, não possuía um sistema de sprinklers em todos os apartamentos. Durante a reforma, a oportunidade de instalar ou aprimorar esses sistemas foi perdida. A ausência de um sistema robusto de supressão de incêndio, especialmente após a introdução de um material combustível, era um sinal de alerta de uma vulnerabilidade crítica.
* **Falhas na Gestão da Obra:** A coordenação e a comunicação entre os diversos contratados e subcontratados envolvidos na reforma foram deficientes. A falta de um "dono" claro da segurança do projeto, que integrasse todas as etapas e avaliasse os riscos de forma holística, foi um sinal de alerta de desorganização e potencial para erros.
---
### 3. Sinais de Alerta provenientes dos Moradores e Ocupantes
* **Reclamações Recorrentes dos Moradores:** O grupo de ação de moradores da Grenfell (Grenfell Action Group) havia emitido inúmeros alertas sobre preocupações com a segurança do edifício, incluindo problemas com a fiação elétrica, saídas de emergência e, posteriormente, a segurança do revestimento. Essas reclamações eram **"sinais fracos"** que, se tivessem sido agregados, analisados e levados a sério, poderiam ter revelado um padrão de risco crescente. A desconsideração das vozes dos ocupantes é uma falha grave na dimensão social da gestão de riscos.
* **Falta de Planos de Evacuação Claros e Testados:** A política de "fique no local" (stay put), projetada para edifícios com compartimentação eficaz, foi mantida mesmo após a instalação de um revestimento inflamável que anulou essa premissa. A ausência de planos de evacuação alternativos, ou a falha em comunicá-los e treiná-los adequadamente com os moradores, era um sinal de alerta de que as respostas a emergências não estavam alinhadas com os riscos reais.
* **Falhas no Sistema de Alarme de Incêndio:** Relatos de que os alarmes de incêndio não funcionaram corretamente ou não foram ouvidos por todos os moradores na fase inicial do incêndio. A ineficácia de um sistema de alerta primário é um sinal de alerta de que a infraestrutura de segurança não estava operando conforme o esperado.
---
### 4. Sinais de Alerta de Falhas Regulatórias e de Fiscalização
* **Normas e Regulamentos Defasados:** As normas de construção no Reino Unido relativas à inflamabilidade de revestimentos e sistemas de fachada eram, à época, consideradas insuficientes e ambíguas. Essa defasagem regulatória é um sinal de alerta sistêmico, indicando que o arcabouço legal não estava acompanhando as inovações em materiais e as melhores práticas de segurança.
* **Fiscalização Ineficaz:** O órgão regulador e as autoridades locais falharam em fiscalizar adequadamente a reforma, permitindo que materiais não conformes fossem instalados. A falta de inspeções rigorosas e a ausência de aplicação de sanções para não conformidades são sinais de alerta de uma supervisão inadequada.
* **Conflito de Interesses:** A investigação apontou potenciais conflitos de interesse entre as empresas de consultoria de segurança e as empresas envolvidas na reforma. Isso levanta um sinal de alerta sobre a integridade dos processos de avaliação de riscos.
---
### Conclusão: A Gestão Dinâmica como Imperativo
A tragédia da Torre Grenfell é um exemplo contundente das consequências de ignorar múltiplos **sinais de alerta** em um sistema complexo. A **Gestão Dinâmica de Riscos** de Washington Ramos Barbosa preconiza uma vigilância constante, a capacidade de ouvir todas as vozes (especialmente as dos que estão na linha de frente, como os moradores), a aprendizagem com experiências passadas (nacionais e internacionais) e a adaptação proativa das estratégias de segurança.
Se esses sinais tivessem sido reconhecidos, avaliados de forma holística e atuados proativamente por todas as partes envolvidas – desde os fabricantes e construtores até os reguladores e gestores do edifício – a catástrofe poderia ter sido evitada. O caso Grenfell reforça a necessidade de uma cultura de segurança onde os sinais de alerta, por mais fracos que sejam, são tratados como informações vitais para a prevenção e para a construção de sistemas mais resilientes e seguros.
-------
Figuras da conquista de Washington Barbosa do XII Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa
Vídeo - Três Pilares da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
.jpg)
Alguns destaques do Projeto do Centro de Estudos Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, que se iniciou no meu retorno à área acadêmica em um projeto de doutorado, em 2016 na UFF como aluno ouvinte com o Prof. Gilson Alves e deu continuidade em 2017 na UFRJ com os Profs. Mario Vidal e Assed Haddad.
.jpg)
Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem.
Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.
Destaco que os Especialistas em Riscos devem ser ouvidos pelas organizações, e os Princípios da Prevenção e da Precaução aplicados, com o intuito de Prevenir e Mitigar possíveis Tragédias.
Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link da reportagem:
Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias:
Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias
Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Saudações,
Prof. Washington Barbosa
DSc Eng Prod, Coppe/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod, UFF - Gestão da Qualidade, Engenheiro de Seg do Trab, Especialista Gestão das Organizações, Qualidade, Meio Ambiente e Ergonomia, Engenheiro e Técnico Industrial
Autor da Tese de Doutorado sobre a Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa (ASP)
- Ganhadora do Prêmio Crea-RJ de Trabalhos Científicos e Tecnológicos
- Eleita como uma das melhores teses do Programa de Engenharia de Produção COPPE/UFRJ
Experiência Profissional em Organizações Públicas e Privadas desde 1984, em funções de Direção, Gerencial, Supervisão, Técnica e Operacional, se destaca nesta trajetória a implantação e mentoria de projetos nas áreas do Aprimoramento Organizacional, com foco na Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias, Produtividade, Critérios de Excelência dos Prêmios da Qualidade, Ergonomia, Segurança e Meio Ambiente
Comentários
Postar um comentário