Falha é Humano? Por Victor Nazareth

 

Quero falar de uma coisa 

Adivinha onde ela anda 

Deve estar dentro do peito 

Ou caminha pelo ar 

Pode estar aqui do lado 

Bem mais perto que pensamos 

A folha da juventude 

É o nome certo desse amor 

(Milton Nascimento, “Coração de Estudante”) 

Essa música remete a minha própria juventude. Lançada em 1983, foi 

amplamente veiculada durante o período de redemocratização do Brasil, entre os 

anos 1979 e 1986. Sim, história e contexto importam (Snook, 2000). Nesse espírito 

contextual, é importante refletir sobre um termo que, apesar de usual, traz mais 

prejuízo que benefício (Wildavsky, 1988) – infelizmente há vários.

Falha humana é essa expressão usual, que deve estar dentro do peito ou caminha 

pelo ar. Notadamente em relatórios sobre acidentes e qualquer cenário no qual os 

humanos obtiveram resultados aquém do esperado. Como será que tal expressão 

faz sentido (ou não)? 

Primeiro, o que é uma falha? Podemos dizer que ocorre quando um equipamento 

para de executar a função para a qual foi concebido, antes do previsto 

temporalmente ou ciclicamente. Portanto, falha é um julgamento retrospectivo, 

quando já sabemos o que ocorreu. Trata-se de um conceito mecanicista. 

Segundo, o que é um erro? É o resultado distinto da expectativa, portanto 

retrospectivo, da agência humana. Em todos os níveis organizacionais – e não 

apenas na execução – ações são conduzidas reconciliando risco, incerteza, 

ambiguidade e surpresas: a complexidade. Em resumo, o erro é uma tentativa de 

obter sucesso. 

Terceiro, compreender tal distinção é fundamental. Falhas são associadas ao 

resultado da confiabilidade. Por sua vez, erros conectam-se ao esforço social para 

gerenciar a complexidade (Rochlin, 1999), atendendo ao esperado na maior parte 

das vezes (Hollnagel, 2014). Em uma realidade na qual os equipamentos são cada 

vez mais confiáveis e os negócios cada vez mais complexos, é natural que os erros 

humanos ganhem destaque (Woods, 2010).

E quando misturamos “alhos com bugalhos”: falha e humanos? Em um 

ambiente que percebe o mundo como uma máquina, vale a máxima “se a única 

ferramenta é um martelo, tudo é prego. E cabeça de prego que se destaca leva 

martelada”. Isso é paradoxal: a adaptabilidade contribui para lidar com a 

complexidade de forma criativa em vez de apenas normativa. 

Em tal cenário, o ser humano passa a ser tratado como um equipamento, como 

se fosse a parte confiável, quando a condição humana é prover adaptação 

(Reason, 2008) – a essência da operação complexa. Sistemas complexos, como 

nosso organismo, sobrevivem por conta da adaptabilidade e não apesar dela. A 

circulação colateral do coração é ótimo exemplo orgânico. 

Afinal, organismos e organizações são vivos! Tentam sobreviver em ambientes 

dinâmicos, mutáveis, sujeitos a todo tipo de demanda por ajustes (Rasmussen, 

1990). Ao incentivarmos no humano a busca pela confiabilidade devemos 

biblicamente nos questionar: por que buscamos entre os mortos aquilo que está 

vivo (Lc 24,5-7)? 

Muitas organizações “morreram” ao “matarem” a expertise adaptativa. São 

apenas lembranças, que servem para alertar: adapte-se ou morra. Isso dói? Sugiro 

pegar um lenço antes de prosseguir na gestão da complexidade: o 

desenvolvimento requer sofrimento. Como atleta, levo isso a sério: desconheço 

conforto no esporte. 

Há que se cuidar da linguagem em uso, “para que a vida nos dê flor e fruto”. Quer 

um resultado humano? Torne ambiente, processo e condições igualmente 

humanos (AckoƯ, 1998). As práticas organizacionais são reflexos do poder 

(Perrow, 1999). 

Que os escritos de Deming (1982) nos inspirem a “eliminar tudo aquilo que tira a 

dignidade das pessoas em fazerem o trabalho.” Tratá-las como máquinas, além 

de indigno, esvazia o elixir da humanidade: a adaptabilidade, gerando 

vulnerabilidade organizacional. 

 Dito isso: como podemos ressignificar os erros humanos? 

(*) Escrito com inteligência 100% natural. Se muita ou pouca, é outra história. 

Referências: 

AckoƯ, R. L. (1998). AckoƯ's best: His classic writings on management. John Wiley 

& Sons. 

Deming, W. E. (1982). Out of the Crisis. The MIT press. 

Hollnagel, E. (2014). Safety-I and safety-II: the past and future of safety 

management. CRC press.

Perrow, C. (1999). Normal accidents: Living with high-risk technologies. Princeton 

University Press. 

Rasmussen, J. (1990). The role of error in organizing behaviour. Ergonomics, 33(10-

11), 1185-1199. https://doi.org/10.1136/qhc.12.5.377 

Reason, J. T. (2008). The human contribution: unsafe acts, accidents and heroic 

recoveries. Ashgate Publishing, Ltd. 

Rochlin, G. I. (1999). Safe operation as a social construct. Ergonomics, 42(11), 

1549-1560. https://doi.org/10.1080/001401399184884 

Snook, S. A. (2000). Friendly fire: The accidental shootdown of US Black Hawks 

over northern Iraq. Princeton University Press. 

Wildavsky, A. B. (1988). Searching for safety. Transaction Publishers. 

Woods, D. D., Dekker, S., Cook, R., Johannesen, L. & Sarter, N. (2010). Behind 

Human Error. CRC Press.