Lições aprendidas com o acidente nuclear de Three Mile Island (TMI) e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos
Figura 1 - Acidente de TMI
Figure 2 - Carter partindo de TMI
Lições aprendidas com o acidente TMI
Referência: Human and organizational factors in European nuclear safety: A fifty-year perspective on insights, implementations, and ways forward
O período anterior ao acidente de TMI foi caracterizado por uma expansão de construção, onde várias novas centrais nucleares foram colocadas em operação a cada ano. Esse ritmo acelerado de construção também ocorreu na Europa, com novas fábricas na Bélgica, Alemanha, Finlândia, França, Holanda, Itália, Espanha, Suécia e Suíça. No mercado americano, quatro grandes empresas — Babcock & Wilcox, Combustion Engineering, General Electric e Westinghouse — competiam ferozmente. Destes, Westinghouse ganhou contratos na Europa. Os donos das novas usinas nos Estados Unidos eram em sua maioria empresas com experiência em usinas a carvão, que – segundo alguns analistas – concebiam a energia nuclear como “uma forma de ferver água para fazer o vapor girar uma turbina”. Consequentemente, essa concepção não dava muita ênfase às questões de HOF, além de como os humanos tinham que operar as máquinas e seus defeitos. Na Europa, as novas fábricas eram comumente empreendimentos nacionais, exigindo investimentos em pesquisa e educação. As novas plantas nos EUA frequentemente recrutavam pessoal de submarinos nucleares para suas operações, resultando em culturas de plantas nos EUA e na Europa divergindo até certo ponto em relação a questões técnicas e, em particular, de HOF [8].
Duas unidades foram construídas em Three Mile Island perto de Harrisburg, Pensilvânia. Em 29 de março de 1979, o TMI-1 já operava há quase 4 anos e estava parado para reabastecimento. A TMI-2, planta irmã da TMI-1, entrou em operação comercial apenas três meses antes do acidente. Uma pequena perturbação (ou seja, um evento iniciador postulado, PIE) no TMI-2 no lado secundário aumentou a pressão do reator e levou à abertura da válvula de alívio de pressão. A sequência do acidente começou quando a válvula não fechou como deveria. Os operadores não notaram a válvula aberta e grandes quantidades de refrigerante do reator escapou. Os operadores poderiam ter interrompido a sequência de eventos antes de seu desenvolvimento em um acidente, mas deficiências em vários problemas sistêmicos de HOF gradualmente levaram ao desdobramento do acidente.
A sequência de eventos foi minuciosamente analisada, não apenas em documentos oficiais [9,10], mas também em relatórios de instituições nucleares [11] e em muitos artigos acadêmicos [12]. O veredicto é unânime: o acidente foi causado por muitas deficiências simultâneas em relação aos projetos da sala de controle, treinamento, procedimentos operacionais e lições de aplicação aprendidas [9]. Além disso, investigações revelaram problemas com sistemas que fabricavam, operavam e regulavam a produção de energia nuclear, incluindo problemas estruturais na organização, falhas de processo e falta de comunicação entre indivíduos e grupos-chave [13]. Essas descobertas imediatamente levaram a muita atividade nas indústrias nucleares em todo o mundo, nas agências reguladoras nacionais e na comunidade global de pesquisa. Não queremos resumir as respostas massivas ao acidente em todo o mundo, mas ainda queremos escolher algumas para ilustrar o nível de preocupação que esse acidente nuclear introduziu em vários lugares:
- Nos EUA, o acidente levou à criação do Institute of Nuclear Power Operation (INPO), que pode ser visto como uma instituição localizada entre a indústria e o regulador. O INPO tem um papel importante no desenvolvimento de abordagens organizacionais para a segurança dentro da indústria nuclear nos EUA [14].
- A Comissão Reguladora Nuclear dos Estados Unidos (USNRC) emitiu muitos documentos NUREG (ou seja, documentos regulatórios do regulador USNRC), que se destinavam a resolver os problemas.
Dois documentos (NUREG-0700; NUREG-0800) ainda são relevantes e são mantidos atualizados até hoje [15,16].
- Na Suécia, o acidente levou a um referendo sobre o programa de energia nuclear sueco. Três possibilidades foram colocadas em votação e todas pressupunham a paralisação da construção de novas centrais nucleares e planos para o fechamento dos 12 reatores que estavam em operação naquele momento.
Em retrospecto, o acidente TMI é surpreendente porque a maioria das recomendações que foram sugeridas após o acidente não eram novas.
Deveria haver conhecimento e experiência comuns para evitar os problemas mais óbvios que foram posteriormente destacados. Uma sequência de eventos notavelmente semelhante, por exemplo, ocorreu em um incidente na central nuclear de Davis-Besse em 1977, mas os operadores da TMI não foram informados ou receberam treinamento sobre isso [9]. Outro exemplo é a conferência da OTAN realizada em Berchtesgaden, Alemanha [17], onde uma apresentação analisou as conclusões de um próximo relatório [18]. A apresentação ilustrou várias deficiências da sala de controle encontradas nas centrais nucleares dos EUA naquela época. Além disso, antes do treinamento de operadores de acidentes da TMI em várias sequências de acidentes usando simuladores de escopo completo, era uma prática padrão em muitas usinas de energia ao redor do mundo.
No rescaldo do acidente TMI, as primeiras avaliações de segurança probabilísticas (PSAs) foram desenvolvidas. A metodologia PSA fornece meios para calcular estimativas de probabilidade para sequências selecionadas de eventos que podem desafiar a segurança da planta. Selecionando um conjunto de cenários de acidentes, seu impacto combinado na probabilidade de dano central pode ser calculado.
A metodologia tem sido usada com sucesso para melhorias técnicas e sugestões preliminares para estender a metodologia para questões de HOF foram propostas [19].
As apresentações e trabalhos em uma conferência em Knoxville, Tennessee, em 1986, fornecem uma visão geral das atividades iniciadas pelo domínio nuclear em resposta ao acidente TMI [20]. Navegando pelas sessões e documentos, pode-se ver – entre outras coisas – que o projeto da sala de controle, os sistemas de suporte ao operador e a confiabilidade humana foram abordados. Além disso, questões organizacionais foram apresentadas em duas sessões, com trabalhos sobre comunicação, treinamento e desempenho humano, trabalho e estrutura organizacional. É também notável que os membros da comunidade nuclear internacional estiveram bem representados na conferência.
A natureza documental do material da conferência não pode refletir totalmente a implementação das lições aprendidas em todo o mundo; no entanto, podemos ver que pelo menos a conscientização sobre a importância do HOF foi aumentando, dando os primeiros passos.
Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem.
Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link da reportagem:
.jpg)
Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias:
Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias
Incêndio no Havai.
Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha.
Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/incendios-florestais-no-havai-matam-53.html
Explosões em Palotina
Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.
“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/destaques-dos-informes-iniciais-da.html
Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí
Análise da Implosão do Submersível Titan através dos Modelos da Abordagem da Segurança Proativa - Reportagem na Revista Norminha de Segurança
O alerta foi dado, há 5 anos, associação disse que submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos, diz jornal
O Titan, o submersível que sumiu em um passeio para levar turistas aos destroços do Titanic, não foi submetido à agência de avaliação de riscos.
Mais uma tragédia em que o alerta de especialistas não foi seguido.
As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.
Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:
Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.
Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras
Mais informações no link da postagem:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/implosao-do-submersivel-titan-as.html
Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Sds,
Washington Barbosa
Fundador do Centro de Estudos e Curso:
A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa - O Fator e o Erro Humano são a Ponta do Iceberg
Professor de cursos de graduação e pós-graduação de instituições públicas e privadas, palestrante nacional e internacional, servidor público federal da Fiocruz, experiência profissional nas áreas de destaque na Produção, Gestão da Qualidade, Eng de Segurança/Riscos e Ambiental, em organizações públicas e privadas desde 1984
Pós Doutorando pelo PEA/UFRJ - Gestão de Riscos, D Sc Eng Prod COPPE/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod UFF - Gestão da Qualidade, Especialista em Qualidade (UFF), Eng de Segurança (FSS), Meio Ambiente (ENSP/Fiocruz), Ergonomia (UFRJ) e Gestão de Organizações Publicas (ENSP/Fiocruz), Engenheiro e Técnico Mecânico pelo CEFET -RJ
Comentários
Postar um comentário