Explosão da Plataforma Marinha Deepwater Horizon, Andrew Hopkins, Livro Decisões Desastrosas - Centro de Estudos e Curso Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves), através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE)
Contribuições da palestra do Marcelo Figueiredo em Setembro de 2020:
Link da apresentação em:
https://www.facebook.com/share/p/ACbPKX9vZxXqrCsN/?mibextid=oFDknk
Video da reunião antes da explosão na Plataforma
Vídeo da Explosão da Plataforma
Figura - Explosão da Plataforma Marinha Deepwater Horizon
Em 20 de abril de 2010, a plataforma marinha Deepwater Horizon explodiu na costa da Louisiana, deixando 11 mortos e o maior derramamento de petróleo da história dos Estados Unidos.
Lições que podem ser derivadas do acidente:
Para empresas:
• Onde houver potencial para catástrofe, as empresas devem se concentrar no risco de perigo grave, independentemente do risco de segurança pessoal.
• O risco comercial pode criar risco à segurança.
• A equipe deve compreender e agir de acordo com a filosofia de defesa em profundidade.
• Deve haver linhas funcionais centralizadas de autoridade que vão até o topo da empresa.
• Os indicadores de risco de perigo grave não podem ser genéricos e devem ser específicos para determinados perigos.
• Os sistemas de remuneração devem incluir indicadores relevantes de risco de perigo grave.
• A responsabilização de um único indivíduo pelas decisões deve ser uma realidade social, não apenas uma fórmula legal. Isso significa, entre outras coisas, que a tomada de decisão deve ser diferenciada da consulta.
• Os programas de segurança comportamental devem ser ampliados para cobrir o risco de perigo grave.
• Anomalias que se resolvem sozinhas sem consequências negativas imediatas não devem ser descartadas; elas devem ser tratadas como avisos.
• O número de desvios autorizados dos padrões e o número de desvios de segurança em vigor devem ser tratados como indicadores de desempenho a serem reduzidos.
• Os gerentes executivos precisam ir a campo e fazer as perguntas certas para descobrir se suas políticas estão funcionando na prática. Essas perguntas podem ser elaboradas para obter opiniões de funcionários de nível mais baixo e/ou podem ser direcionadas de forma a auditar os controles de risco de perigo grave.
• As empresas precisam desenvolver estratégias de aprendizagem melhores.
• As avaliações de risco para cenários catastróficos de baixa probabilidade geralmente contêm suposições críticas que precisam ser destacadas e talvez questionadas.
• Essas lições precisam ser compreendidas por pessoas no topo da corporações, já que são elas que têm o poder de implementá-las.
Para governos:
• Os governos devem estabelecer regimes de casos de segurança com recursos suficientes.
Para órgãos reguladores:
• Os órgãos reguladores precisam examinar cuidadosamente e questionar as avaliações de risco da empresa.
• Os órgãos reguladores devem questionar as empresas para que elas demonstrem que seus sistemas de remuneração efetivamente dirigem a atenção para o risco de perigo grave. Em particular, eles devem exigir que as empresas demonstrem que os acordos de desempenho dos principais executivos estão devidamente focados em riscos graves. (Há um bom argumento de que os acordos de desempenho dos altos executivos devem ser tornados públicos, desde que sujeitos a edição para remover informações verdadeiramente confidenciais.)
• Os reguladores devem desafiar as empresas a demonstrar que suas estruturas organizacionais são adequadas para o gerenciamento de riscos graves.
Andrew Hopkins
Livro Decisões Desastrosas de Hopkins:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1qi_0lo4LNeGmogOCm7lfvxQxELTDZyvV
Apresentação do Hopkins sobre este acidente:
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1IiciVTYf0VjuaZEGru2TyBOiRndx2fXi
Vídeo do Processo Decisório:
https://drive.google.com/file/d/1HCqm_EClzL3baDhsxa393Id4nzSkVMVj/view?usp=drivesdk
https://drive.google.com/drive/u/2/folders/1kBOqQr-qmsHV-bIxR05ytobhEj5aVFqQ
G. Riscos Prevenção Acidentes Maiores Hopkins Recomendo Usar Modelos Abordagem da Segurança Proativa
Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem.
Verifico que há poucas pesquisas sobre a Prevenção de Acidentes Maiores no Brasil e no Exterior, é necessário se desenvolver mais trabalhos sobre esta temática.
Vídeo da apresentação sobre a Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa, no XXVI Seminário Internacional de Segurança Mineira em Lima no Peru:
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link da reportagem:
Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias:
Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias
Incêndio no Havai.
Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha.
Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/incendios-florestais-no-havai-matam-53.html
Explosões em Palotina
Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.
“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/destaques-dos-informes-iniciais-da.html
Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí
Análise da Implosão do Submersível Titan através dos Modelos da Abordagem da Segurança Proativa - Reportagem na Revista Norminha de Segurança
O alerta foi dado, há 5 anos, associação disse que submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos, diz jornal
O Titan, o submersível que sumiu em um passeio para levar turistas aos destroços do Titanic, não foi submetido à agência de avaliação de riscos.
Mais uma tragédia em que o alerta de especialistas não foi seguido.
As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.
Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:
Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.
Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras
Mais informações no link da postagem:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/implosao-do-submersivel-titan-as.html
Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato:
washington.fiocruz@gmail.com
Sds,
Washington Barbosa
Fundador do Centro de Estudos e Curso:
A Prevenção de Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa - O Fator e o Erro Humano são a Ponta do Iceberg
Professor de cursos de graduação e pós-graduação de instituições públicas e privadas, palestrante nacional e internacional, servidor público federal da Fiocruz, experiência profissional nas áreas de destaque na Produção, Gestão da Qualidade, Eng de Segurança/Riscos e Ambiental, em organizações públicas e privadas desde 1984
Pós Doutorando pelo PEA/UFRJ - Gestão de Riscos, D Sc Eng Prod COPPE/UFRJ - Gestão de Riscos, MSc Eng Prod UFF - Gestão da Qualidade, Especialista em Qualidade (UFF), Eng de Segurança (FSS), Meio Ambiente (ENSP/Fiocruz), Ergonomia (UFRJ) e Gestão de Organizações Publicas (ENSP/Fiocruz), Engenheiro e Técnico Mecânico pelo CEFET -RJ
Comentários
Postar um comentário