Atualização decisão Judicial - Acidente Aéreo do AF-447 e o Centro de Estudos Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos
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Figure 1 - Acidente do AF-447
Acidente aéreo do AF-447, parte do case do módulo 3, do curso on-line: Prevenir Tragédias - Segurança Proativa Riscos e Emergências:
Como uma questão contribuinte, para o acidente da AF 447, gostaríamos de destacar, que a questão da troca dos tubos pitot, já tinha sido recomendada:
Incidentes muito semelhantes ao do Airbus A330-200 da Air France ocorreram no ano anterior ao acidente, com dois aviões idênticos de uma companhia aérea caribenha, a Air Caraïbes. Eles foram provocados pela formação de gelo nos tubos de Pitot ao atravessar zonas de tempestade e turbulência. Esses tubos contribuíram para a queda do voo AF447, no Oceano Atlântico. A Air Caraïbes trocou os tubos de Pitot de seus aviões, substituindo-os por modelos mais resistentes ao gelo, e avisou a sede da Airbus, na França, do problema. Um relatório interno da Air Caraïbes afirma que a Airbus estudava, em dezembro do ano passado, ao acidente, trocar os tubos de Pitot de todos os aviões similares fabricados pela empresa.
As informações foram publicadas no site inglês de aviação Flight Global. Consultada pelo jornal France-Antilles, da Martinica (departamento ultramarino da França), a empresa não quis se manifestar.
Entre as mensagens emitidas pelos aviões da Air Caraïbes durante um dos incidentes, estão várias que figuram no relatório da Air France de mensagens enviadas pelo AF447 nos minutos que antecederam a queda. Entre elas estão AUTO FLT AP OFF (indica desligamento do piloto automático), ADR DISAGREE (que indica discrepância entre informações de voo de diferentes sensores), F/CTL ALTN LAW (que indica mudança do modo de pilotagem devido a uma falha no sistema), F/CTL RUD TRV LIM FAULT (que indica falha no "rudder travel limiter", o limitador do leme, sistema que evita danos provocados por manobras bruscas em alta velocidade) e F/CTL PRIM1 FAULT. O relatório também aponta que a mensagem ADR DISAGREE representaria o momento exato do congelamento dos PITOTS.
Segundo o relatório da Air Caraïbes, o que desencadeou essa série de panes, alarmes e mensagens foi o gelo acumulado nos tubos de Pitot. Esses tubos são fundamentais para manter o avião no céu. "Sem essa peça o avião está praticamente cego, pois ela é responsável por enviar as mensagens de altitude e velocidade para os computadores do sistema Adiru, responsável pelos computadores de bordo e piloto automático", diz Oliver Santiago, consultor em aviação. "Um exemplo disso foi o avião que caiu no Peru há um ano atrás e resultou na morte de todos passageiros. O avião caiu porque uma fita crepe foi esquecida nos Pitots e repassou informações erradas aos comandantes".
Atualização em 18/10/2022
Referencia: msn
Áudio da cabine emociona familiares e amigos no julgamento do voo Rio-Paris
A gravação em áudio das caixas-pretas do voo Rio-Paris, que caiu no mar em 2009, matando as 228 pessoas a bordo, foi divulgada na segunda-feira, 17/10/2022, durante o processo da fabricante, Airbus, e da companhia aérea, Air France, em um tribunal de Paris - um momento extremamente forte para familiares e amigos das vítimas.
"Nós ouvimos as vozes do além túmulo", declarou Alain Jakubowicz, um dos advogados da associação Entraide et Solidarité AF447 (Cooperação e Solidariedade AF447). "Foi um momento apavorante porque ouvimos os pilotos, que em vários trechos (dizem), 'Nós tentamos de tudo'. Eles não entendiam o que estava prestes a acontecer".
Alain Jakubowicz informou que ao lado da cabine, onde estavam os passageiros, então "tínhamos todos em mente um cenário apavorante, ao estilo dos filmes de Hollywood", mas "não foi isso que aconteceu".
"Para as famílias das vítimas, foi muito importante. Muitas pessoas dormiam, foram despertadas pela morte", acrescentou.
Em frente à sala, as partes civis estavam aturdidas e emocionadas.
"Eu temia este momento e foi ainda mais forte do que eu poderia imaginar", reagiu Corinne Soulas, cuja filha morreu no acidente. "Os pilotos estavam perdidos, não sabiam o que os esperava, estavam na incompreensão total".
Ophélie Toulliou, que perdeu seu irmão, disse ter ouvido três pilotos "que enfrentaram uma situação que não compreendiam e que os sobrepujou completamente, pessoas que demonstraram ter um sangue frio extraordinário e que ouvimos lutar até o final".
- "Atordoamento"
"A escuta da áudio do voo foi um momento extremamente forte para todas as pessoas presentes", declarou um porta-voz da Airbus. "Nós nos unimos ao sofrimento das pessoas próximas dos pilotos e das vítimas, revivido pela escuta desta gravação".
Naquela noite, a alta altitude, os pilotos do A330 foram surpreendidos pelo congelamento das sondas Pitot, que servem para medir a velocidade do avião, provocando o desligamento repentino do piloto automático. Eles não conseguiram estabilizar a aeronave.
Na manhã desta segunda-feira, o tribunal assistiu a dois vídeos da Airbus, um deles descrevendo as manobras que os pilotos deveriam ter realizado para controlar a situação. Os vídeos foram considerados pelas partes civis como dignos de um "mundo ideal" e não da "realidade".
À tarde, a defesa da fabricante, que refuta qualquer sanção penal, questionou especialistas do primeiro colegiado encarregado da instrução sobre as regras de pilotagem, a atitude da tripulação frente à condição meteorológica, o fato de o copiloto, "o menos experiente", estar no comando...
"Para os senhores, a tripulação identificou a pane?", questionou Simon Ndiaye.
Os pilotos tinham sido treinados em um procedimento para o caso em que as velocidades não fossem "coerentes entre si"; mas, desta vez, não havia dado sobre "velocidade em absoluto", explicou o especialista.
"Houve uma espécie de atordoamento, pois os elementos que eles tinham não correspondiam à imagem mental" do que haviam aprendido, descreveu.
O segundo conselho da Airbus questionou se a resistência ao efeito surpresa faz parte dos critérios de recrutamento dos pilotos.
"Entre os militares, sim, mas entre os pilotos civis, não", respondeu o especialista. Para estes últimos, "o critério fundamental é o respeito aos procedimentos".
Atualização Decisão Judicial
Justiça francesa absolve Airbus e Air France por queda do voo Rio-Paris em 2009
Fonte G1 - 17/04/2023
Avião caiu perto de Fernando de Noronha e matou as 228 pessoas a bordo. Decisão desta segunda-feira afirmou não ser possível mostrar nenhuma 'relação de causalidade' de falhas das empresas com o acidente.
Resumo:
Empresas eram julgadas por homicídio involuntário; não cabe mais recurso, segundo a imprensa francesa.
Para a Justiça, queda da aeronave não foi provocada por nenhum problema técnico do avião.
Juiz listou atos de negligência das duas empresas, mas os considerou "aquém da certeza necessária" para responsabilizá-las.
Promotoria havia considerado não haver provas suficientes para culpar as duas empresas.
Parentes de vítimas demonstraram revolta com decisão.
A Justiça da França absolveu nesta segunda-feira (17) a fabricante europeia Airbus e a companhia Air France pela queda do voo AF447 Rio-Paris em 2009, que matou 228 pessoas.
As duas empresas eram julgadas por homicídio involutário. Segundo a imprensa francesa, não cabe mais recurso à decisão.
O tribunal de Paris responsável pelo caso absolveu as duas empresas por considerar que, embora tenham cometido "falhas", não foi possível demonstrar "nenhuma relação de causalidade" segura com o acidente.
Ou seja, a Justiça disse entender que nenhum problema técnico do avião provocou a queda da aeronave - que caiu sobre o Oceano Atlântico em 1º de junho de 2009 após passar por uma turbulência severa.
Desde então, comitês de investigação tentam achar o motivo da queda. Em 2011, investigadores franceses, com base em uma busca com submarinos, afirmaram que os pilotos responderam "com falha" a um problema envolvendo sensores de velocidade congelados.
Por conta disso, a aeronave entrou em queda livre e não conseguiu responder aos alertas de estol - quando o avião perde a capacidade de voar.
Atos de negligência e falta de certeza para responsabilizar
Ao anunciar o veredito, o juiz do tribunal criminal de Paris listou vários atos de negligência de ambas as empresas, mas disse que eles ficaram "aquém da certeza necessária para estabelecer responsabilidade firme pelo pior desastre aéreo".
"Um provável nexo causal não é suficiente para caracterizar um delito", disse o juiz ao tribunal lotado.
Ainda assim, a sentença destacou o debate que se gerou após a queda da aeronave sobre problemas técnicos tanto da Airbus quanto da Air France com os sistemas que geram as leituras de velocidade.
Este foi o primeiro julgamento da França por homicídio involuntário corporativo, para o qual a multa máxima é de 225 mil euros (cerca de R$ 1,21 milhão).
Ambas as empresas se declararam inocentes.
Revolta da família
A decisão desta segunda-feira revoltou parentes das vítimas, que lutavam havia 13 anos para que o caso fosse julgado. Quando os juízes leram a decisão, familiares presentes na sessão choraram e manifestaram revolta.
Antes da leitura da sentença desta segunda, a própria Promotoria da França, que fez a acusação contra a Airbus e a Air France, disse que não havia provas suficientes para culpar as duas empresas. A posição do Ministério Público também revoltou os parentes das vítimas.
Posição das empresas
Após o julgamento, a Air France disse, em nota, se solidarizar com os parentes das vítimas.
“A empresa sempre lembrará a memória das vítimas deste terrível acidente e expressa sua mais profunda compaixão a todos os seus entes queridos", disse o comunicado.
A Airbus também manifestou solidariedade, mas, em nota, chamou a decisão de "congruente".
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Vídeo - Ivan Rigoletto, Phd e Gestor e Consultor de Riscos Sênior em Grandes Organizações, indica o o Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias e Vídeo da Capacitação, Mentoria e Produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:
Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias
Incêndio no Havai.
Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha.
Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.
Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí
Explosões em Palotina
Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.
“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.
Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí
Análise da Implosão do Submersível Titan através dos Modelos da Abordagem da Segurança Proativa - Reportagem na Revista Norminha de Segurança
O alerta foi dado, há 5 anos, associação disse que submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos, diz jornal
O Titan, o submersível que sumiu em um passeio para levar turistas aos destroços do Titanic, não foi submetido à agência de avaliação de riscos.
Mais uma tragédia em que o alerta de especialistas não foi seguido.
As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.
Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:
Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.
Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras
Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Explosão do Titan
A tragédia no litoral norte de São Paulo causada por uma chuva recorde, causou mortes, pessoas estão desabrigadas ou desalojadas, expondo um profundo traço de desigualdade na região.
O balanço da Defesa Civil aponta 65 mortes (64 em São Sebastião e 1 em Ubatuba).
Segundo o último boletim estadual, divulgado às 18h deste domingo, são 1.109 desalojados e 1.172 desabrigados na cidade.
Além do trabalho de resgate, os bombeiros também agem para tentar convencer os moradores de áreas de risco a deixarem suas casas enquanto a situação não for normalizada.
O que aconteceu?
Dezenas de pessoas morreram, casas foram destruídas e rodovias bloqueadas após um temporal histórico que atingiu o Litoral Norte de São Paulo durante o último fim de semana.
A chuva começou no sábado (18). Durante a noite, ela já era muito forte e não parou mais. Por conta disso, a maioria dos estragos começou já na madrugada de domingo (19).
A cidade mais prejudicada foi São Sebastião. A Vila Sahy, na Costa Sul do município, foi a mais atingida por deslizamentos de terra e ficou totalmente destruída. O local soma a maior parte das vítimas da tragédia.
Figura momentos de destaque, por Washington Barbosa, de divulgação do Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, a conquista do trabalho de doutorado Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa do Prêmio Crea-RJ de trabalhos científicos e tecnológicos, palestrante internacional no Seminário Internacional de Segurança Mineira, em Lima no Peru, nacional na Campanha Nacional de Prevenção de Acidentes em evento on-line, no Congresso Nacional de Docentes de Engenharia de Segurança do Trabalho em Brasília, na UFRJ e na Fiocruz. Centro de Estudos, Curso e Livro Prevenção de Acidentes Maiores/Tragédias através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os f
Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies Participate, specialize and support the dissemination of this initiative. Figure - RISK MANAGEMENT MODULES This article initially presents the international article approved in JRACR journal, English version: The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles of the Proactive Approach to Safety, and after the Risk Management Training, and The Proactive Safety Method, Risks and Emergencies Below is the article approved in the international journal JRACR: The sociotechnical construction of risks and the principles of Proactive Safety. Available in: https://www.researchgate.net/publication/369475597_Article_The_Sociotechnical_Construction_of_Risks_and_2_Principles_of_the_Proactive_Approach_to_Safety_3 https://www.academia.edu/100058912/The_Sociotechnical_Construction_of_Risks_and_Principles_of_the_Proactive_Approach_to_Safety Article The Sociotechnical Construction of Risks, and Principles of t
Capacitação presencial e on-line feita com ótimas participações, destaque para as contribuições da Safety Science, Engenharia de Segurança e Ergonomia para o desenvolvimento da Abordagem da Segurança Proativa e o aprimoramento da Gestão da Segurança nas organizações, estou recebendo contato de colegas interessados em desenvolver parcerias na prevenção de acidentes maiores/grandes acidentes/tragédias. Curso Prevenir Acidentes Maiores através da Abordagem da Segurança Proativa Turma do Programa de Engenharia Ambiental (PEA) da UFRJ Dia 21/06, das 09 às 12 horas, UFRJ, Escola Politécnica, Bloco I, sala 120 A ementa deste curso versará sobre uma introdução, trajetória da pesquisa, quadro referencial teórico, framework da Abordagem da Segurança Proativa, estudos de casos, capacitação, resultados e conclusão, que será complementada com a apresentação de um artigo/trabalho pelos alunos. A turma será composta por 25 alunos, que serão selecionados com o compromisso de apresentar um artigo/tr
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