Figure 1 - Acidente do AF-447
Acidente aéreo do AF-447, parte do case do módulo 3, do curso on-line: Prevenir Tragédias - Segurança Proativa Riscos e Emergências:
Como uma questão contribuinte, para o acidente da AF 447, gostaríamos de destacar, que a questão da troca dos tubos pitot, já tinha sido recomendada:
Incidentes muito semelhantes ao do Airbus A330-200 da Air France ocorreram no ano anterior ao acidente, com dois aviões idênticos de uma companhia aérea caribenha, a Air Caraïbes. Eles foram provocados pela formação de gelo nos tubos de Pitot ao atravessar zonas de tempestade e turbulência. Esses tubos contribuíram para a queda do voo AF447, no Oceano Atlântico. A Air Caraïbes trocou os tubos de Pitot de seus aviões, substituindo-os por modelos mais resistentes ao gelo, e avisou a sede da Airbus, na França, do problema. Um relatório interno da Air Caraïbes afirma que a Airbus estudava, em dezembro do ano passado, ao acidente, trocar os tubos de Pitot de todos os aviões similares fabricados pela empresa.
As informações foram publicadas no site inglês de aviação Flight Global. Consultada pelo jornal France-Antilles, da Martinica (departamento ultramarino da França), a empresa não quis se manifestar.
Entre as mensagens emitidas pelos aviões da Air Caraïbes durante um dos incidentes, estão várias que figuram no relatório da Air France de mensagens enviadas pelo AF447 nos minutos que antecederam a queda. Entre elas estão AUTO FLT AP OFF (indica desligamento do piloto automático), ADR DISAGREE (que indica discrepância entre informações de voo de diferentes sensores), F/CTL ALTN LAW (que indica mudança do modo de pilotagem devido a uma falha no sistema), F/CTL RUD TRV LIM FAULT (que indica falha no "rudder travel limiter", o limitador do leme, sistema que evita danos provocados por manobras bruscas em alta velocidade) e F/CTL PRIM1 FAULT. O relatório também aponta que a mensagem ADR DISAGREE representaria o momento exato do congelamento dos PITOTS.
Segundo o relatório da Air Caraïbes, o que desencadeou essa série de panes, alarmes e mensagens foi o gelo acumulado nos tubos de Pitot. Esses tubos são fundamentais para manter o avião no céu. "Sem essa peça o avião está praticamente cego, pois ela é responsável por enviar as mensagens de altitude e velocidade para os computadores do sistema Adiru, responsável pelos computadores de bordo e piloto automático", diz Oliver Santiago, consultor em aviação. "Um exemplo disso foi o avião que caiu no Peru há um ano atrás e resultou na morte de todos passageiros. O avião caiu porque uma fita crepe foi esquecida nos Pitots e repassou informações erradas aos comandantes".
Atualização em 18/10/2022
Referencia: msn
Áudio da cabine emociona familiares e amigos no julgamento do voo Rio-Paris
A gravação em áudio das caixas-pretas do voo Rio-Paris, que caiu no mar em 2009, matando as 228 pessoas a bordo, foi divulgada na segunda-feira, 17/10/2022, durante o processo da fabricante, Airbus, e da companhia aérea, Air France, em um tribunal de Paris - um momento extremamente forte para familiares e amigos das vítimas.
"Nós ouvimos as vozes do além túmulo", declarou Alain Jakubowicz, um dos advogados da associação Entraide et Solidarité AF447 (Cooperação e Solidariedade AF447). "Foi um momento apavorante porque ouvimos os pilotos, que em vários trechos (dizem), 'Nós tentamos de tudo'. Eles não entendiam o que estava prestes a acontecer".
Alain Jakubowicz informou que ao lado da cabine, onde estavam os passageiros, então "tínhamos todos em mente um cenário apavorante, ao estilo dos filmes de Hollywood", mas "não foi isso que aconteceu".
"Para as famílias das vítimas, foi muito importante. Muitas pessoas dormiam, foram despertadas pela morte", acrescentou.
Em frente à sala, as partes civis estavam aturdidas e emocionadas.
"Eu temia este momento e foi ainda mais forte do que eu poderia imaginar", reagiu Corinne Soulas, cuja filha morreu no acidente. "Os pilotos estavam perdidos, não sabiam o que os esperava, estavam na incompreensão total".
Ophélie Toulliou, que perdeu seu irmão, disse ter ouvido três pilotos "que enfrentaram uma situação que não compreendiam e que os sobrepujou completamente, pessoas que demonstraram ter um sangue frio extraordinário e que ouvimos lutar até o final".
- "Atordoamento"
"A escuta da áudio do voo foi um momento extremamente forte para todas as pessoas presentes", declarou um porta-voz da Airbus. "Nós nos unimos ao sofrimento das pessoas próximas dos pilotos e das vítimas, revivido pela escuta desta gravação".
Naquela noite, a alta altitude, os pilotos do A330 foram surpreendidos pelo congelamento das sondas Pitot, que servem para medir a velocidade do avião, provocando o desligamento repentino do piloto automático. Eles não conseguiram estabilizar a aeronave.
Na manhã desta segunda-feira, o tribunal assistiu a dois vídeos da Airbus, um deles descrevendo as manobras que os pilotos deveriam ter realizado para controlar a situação. Os vídeos foram considerados pelas partes civis como dignos de um "mundo ideal" e não da "realidade".
À tarde, a defesa da fabricante, que refuta qualquer sanção penal, questionou especialistas do primeiro colegiado encarregado da instrução sobre as regras de pilotagem, a atitude da tripulação frente à condição meteorológica, o fato de o copiloto, "o menos experiente", estar no comando...
"Para os senhores, a tripulação identificou a pane?", questionou Simon Ndiaye.
Os pilotos tinham sido treinados em um procedimento para o caso em que as velocidades não fossem "coerentes entre si"; mas, desta vez, não havia dado sobre "velocidade em absoluto", explicou o especialista.
"Houve uma espécie de atordoamento, pois os elementos que eles tinham não correspondiam à imagem mental" do que haviam aprendido, descreveu.
O segundo conselho da Airbus questionou se a resistência ao efeito surpresa faz parte dos critérios de recrutamento dos pilotos.
"Entre os militares, sim, mas entre os pilotos civis, não", respondeu o especialista. Para estes últimos, "o critério fundamental é o respeito aos procedimentos".
Atualização Decisão Judicial
Justiça francesa absolve Airbus e Air France por queda do voo Rio-Paris em 2009
Fonte G1 - 17/04/2023
Avião caiu perto de Fernando de Noronha e matou as 228 pessoas a bordo. Decisão desta segunda-feira afirmou não ser possível mostrar nenhuma 'relação de causalidade' de falhas das empresas com o acidente.
Resumo:
Empresas eram julgadas por homicídio involuntário; não cabe mais recurso, segundo a imprensa francesa.
Para a Justiça, queda da aeronave não foi provocada por nenhum problema técnico do avião.
Juiz listou atos de negligência das duas empresas, mas os considerou "aquém da certeza necessária" para responsabilizá-las.
Promotoria havia considerado não haver provas suficientes para culpar as duas empresas.
Parentes de vítimas demonstraram revolta com decisão.
A Justiça da França absolveu nesta segunda-feira (17) a fabricante europeia Airbus e a companhia Air France pela queda do voo AF447 Rio-Paris em 2009, que matou 228 pessoas.
As duas empresas eram julgadas por homicídio involutário. Segundo a imprensa francesa, não cabe mais recurso à decisão.
O tribunal de Paris responsável pelo caso absolveu as duas empresas por considerar que, embora tenham cometido "falhas", não foi possível demonstrar "nenhuma relação de causalidade" segura com o acidente.
Ou seja, a Justiça disse entender que nenhum problema técnico do avião provocou a queda da aeronave - que caiu sobre o Oceano Atlântico em 1º de junho de 2009 após passar por uma turbulência severa.
Desde então, comitês de investigação tentam achar o motivo da queda. Em 2011, investigadores franceses, com base em uma busca com submarinos, afirmaram que os pilotos responderam "com falha" a um problema envolvendo sensores de velocidade congelados.
Por conta disso, a aeronave entrou em queda livre e não conseguiu responder aos alertas de estol - quando o avião perde a capacidade de voar.
Atos de negligência e falta de certeza para responsabilizar
Ao anunciar o veredito, o juiz do tribunal criminal de Paris listou vários atos de negligência de ambas as empresas, mas disse que eles ficaram "aquém da certeza necessária para estabelecer responsabilidade firme pelo pior desastre aéreo".
"Um provável nexo causal não é suficiente para caracterizar um delito", disse o juiz ao tribunal lotado.
Ainda assim, a sentença destacou o debate que se gerou após a queda da aeronave sobre problemas técnicos tanto da Airbus quanto da Air France com os sistemas que geram as leituras de velocidade.
Este foi o primeiro julgamento da França por homicídio involuntário corporativo, para o qual a multa máxima é de 225 mil euros (cerca de R$ 1,21 milhão).
Ambas as empresas se declararam inocentes.
Revolta da família
A decisão desta segunda-feira revoltou parentes das vítimas, que lutavam havia 13 anos para que o caso fosse julgado. Quando os juízes leram a decisão, familiares presentes na sessão choraram e manifestaram revolta.
Antes da leitura da sentença desta segunda, a própria Promotoria da França, que fez a acusação contra a Airbus e a Air France, disse que não havia provas suficientes para culpar as duas empresas. A posição do Ministério Público também revoltou os parentes das vítimas.
Posição das empresas
Após o julgamento, a Air France disse, em nota, se solidarizar com os parentes das vítimas.
“A empresa sempre lembrará a memória das vítimas deste terrível acidente e expressa sua mais profunda compaixão a todos os seus entes queridos", disse o comunicado.
A Airbus também manifestou solidariedade, mas, em nota, chamou a decisão de "congruente".
Link de vídeos sobre o acidente aéreo do AF 447:
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Justiça Francesa Condena Airbus e Air France por Tragédia do Voo Rio-Paris
Por Washington Barbosa
Em 21/05/26
A Justiça da França condenou nesta quinta-feira a Airbus e a Air France por homicídio culposo no caso do voo AF447, que caiu no Oceano Atlântico em 1º de junho de 2009 durante a rota entre o Rio de Janeiro e Paris, matando 228 pessoas. A decisão do Tribunal de Apelação de Paris reverteu a absolvição anunciada em 2023 e reacendeu o debate mundial sobre responsabilidade corporativa na aviação civil.
O tribunal considerou que houve falhas ligadas à segurança operacional, treinamento de pilotos e gestão de riscos relacionados aos sensores de velocidade Pitot do Airbus A330. As empresas receberam multa de 225 mil euros cada, valor máximo previsto na legislação francesa para pessoas jurídicas em casos de homicídio culposo.
O voo AF447 desapareceu durante uma tempestade sobre o Atlântico poucas horas após decolar do Rio de Janeiro com destino a Paris. A investigação técnica concluiu que o congelamento dos sensores provocou dados incorretos de velocidade, levando à desconexão do piloto automático e a uma sequência de erros na cabine que culminaram na perda de sustentação da aeronave.
O acidente permanece como o pior desastre aéreo da história da Air France e um dos mais marcantes da aviação moderna. As caixas-pretas foram encontradas apenas em 2011, quase dois anos após a queda, a cerca de 3.900 metros de profundidade no Oceano Atlântico.
Familiares das vítimas acompanharam o julgamento em Paris e afirmaram que a condenação representa reconhecimento histórico após 17 anos de disputas judiciais. Advogados das famílias sustentaram que Airbus e Air France já tinham conhecimento prévio de incidentes envolvendo os sensores Pitot antes da tragédia.
A Airbus informou que deverá recorrer à mais alta corte francesa. Especialistas em segurança aérea afirmam que o caso provocou mudanças profundas em protocolos internacionais de treinamento de pilotos, monitoramento de voo e gerenciamento de falhas automatizadas em aeronaves comerciais.
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É necessário desenvolver estudos aprofundados sobre grandes acidentes/tragédias, descobri que existem poucos estudos de destaque nesta área, quando desenvolvi minha tese de doutorado, assim como Vaughan em 1999 em um artigo sobre o lado negro das Organizações. É importante compreender como ocorre a Construção Social dos Riscos e congregar as contribuições da Engenharia, da Sociologia e da Psicologia sobre este tema, o Fator Humano/Erro Humano é a ponta do Iceberg, uma proposta neste sentido com o objetivo de Prevenir Acidentes Graves em:
Link do e-book eletrônico da Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores, acesso livre e com mais de 4.000 leituras:
https://www.researchgate.net/publication/376613455_Ebook_Capacitacao_na_Prevencao_de_Acidentes_Maiores_atraves_da_Abordagem_da_Seguranca_Proativa_O_Fator_e_o_Erro_Humano_sao_a_Ponta_do_Iceberg
Mais em:
Link de acesso para mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/05/capacitacao-e-mentoria-inicial-do-curso.html
A "SEGURANÇA" É CONSTRUÍDA SOCIOTECNICAMENTE.
Saudações,
Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc pela COPPE/UFRJ, com atuação profissional desde 1984 em organizações.
Idealizador do Projeto:
Como a Engenharia de Segurança Proativa (ESP) Salva Vidas e Empresas: o Método Brasileiro de Prevenir Tragédias
Vamos Transformar a Gestão da Segurança Fragilizada e Teórica em uma Gestão da Segurança Eficaz e Prática através da ESP
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