Brumadinho - Modelos do Curso Prevenir Tragédias e o Rompimento de barragem da mina do Córrego do Feijão e o Centro de Estados Prevenir Tragédias através da Segurança Proativa e a Gestão de Riscos

 

Figura 1 - antes e depois do rompimento da barragem

Figura 2 - Rompimento da Barragem

Figura 3 - Resgate após o rompimento da Barragem

Referência de parte de textos deste artigo: 

Rompimento das barragens de Fundão e da Mina do Córrego do Feijão em Minas Gerais, Brasil: decisões organizacionais não tomadas e lições não aprendidas 

De Marcos Ribeiro Botelho et al.

Os modelos propostos são os do Projeto Prevenir Tragédias, link de acesso ao Projeto ao final da postagem.

Introdução:

O rompimento de barragem de rejeitos de mineração da mina do Córrego do Feijão em Brumadinho, provocou, em 2019, o maior acidente de trabalho do Brasil, ocasionando, a morte de 270 trabalhadores e moradores das áreas atingidas. 

No dia 25 de janeiro de 2019, a Barragem I (BI), de rejeitos, alteada a montante, localizada na Mina do Córrego do Feijão, no município de Brumadinho, Minas Gerais, de propriedade da Vale S.A., rompeu-se.

Esse evento se destaca como o maior acidente de trabalho do Brasil, pois 258 trabalhadores perderam a vida, sendo 12 da Vale, 118 terceirizados, 3 estagiários e mais 10 que trabalhavam fora da mina. Outros 64 trabalhadores foram lesionados e afastados do trabalho. Além disso, vários cidadãos que viviam a jusante da BI e turistas hospedados em uma pousada na mesma região foram soterrados pelos rejeitos.

Uma breve e inicial análise deste evento negativo maior pode ser feita utilizando os modelos do Curso Prevenir Tragédias.

Em relação a abordagem sociotécnica estruturada, segue o modelo abaixo:

Mais informações da Abordagem Sociotécnica Estruturada em: 

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/abordagem-sociotecnica-estrutural.html

e:

Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada 

Inserindo algumas variáveis exo e endógenas:

Variáveis Exógenas: 

A dependência econômica dos estados, municípios e das comunidades próximas das minerações, focada nos benefícios imediatos decorrentes da oferta de emprego e recolhimento de impostos, leva a uma aceitação relativamente passiva dos impactos socioambientais e dos riscos advindos destes empreendimentos

A análise dos acidentes de rompimento de barragem em Mariana e Brumadinho indica a necessidade de uma mudança profunda nas normas técnicas brasileiras relativas a barragens de rejeitos, que devem adotar fatores de segurança mais conservadores para as condições drenada e não drenada.

Do ponto de vista da fiscalização estatal, devem ser alterados os critérios de regulamentação, licenciamento e controle dessas estruturas, com empoderamento dos órgãos licenciadores e fiscalizadores estaduais e federais. Estes devem ser dotados de um corpo de profissionais em quantidade suficiente para a vigilância do grande número de barragens de rejeitos existente no país, com infraestrutura de apoio e competência técnica compatível com a complexidade dessas estruturas, associadas a mudanças legislativas que impliquem controle rigoroso do sistema de automonitoramento, eliminando a autodeclaração de estabilidade.

Cabe destacar que, após o rompimento da BI, o governo do estado de Minas Gerais promulgou a Lei nº 23.291/201927, determinando regras mais rígidas para a mineração no estado, dentre as quais a proibição da instalação de barragens alteadas a montante.

No nível federal, a Agência Nacional de Mineração editou a Resolução nº 43, estabelecendo medidas para assegurar a estabilidade de barragens de mineração, proibindo a construção e alteamento de barragens pelo método a montante e vedando a utilização de FS abaixo de 1,3 para as análises de estabilidade e estudos de susceptibilidade à liquefação, considerando parâmetros de resistência não drenada. Por seu turno, a Secretaria Especial de Previdência e Trabalho do Ministério da Economia publicou, em 11 de abril de 2019, a Portaria nº 21028, vedando a concepção, construção, manutenção e funcionamento de instalações destinadas a atividades administrativas, de vivência, de saúde e de recreação nas áreas a jusante de barragens sujeitas à inundação em caso de rompimento, considerando tais situações de risco grave e iminente e passíveis de interdição.

Variáveis Endógenas:

Fatores Organizacionais, Técnicos e Humanos:

A BI, que foi alteada pelo método a montante, teve seu dique inicial construído em 1976, pela empresa Ferteco Mineração S.A., adquirida pela Vale em 2001. Em 2011, a Vale decidiu descaracterizar (desmanchar) a BI, projetando retirar todo o seu rejeito, beneficiá-lo e transformá-lo em produto vendável. Porém a barragem estava com nível freático – lençóis de água no interior dos rejeitos – muito elevado e seria necessário rebaixá-lo para realizar sua descaracterização. Somente em 2016, a BI deixou de receber rejeitos, quando a empresa passou a beneficiar o minério da mina por meio de processo a seco. Em julho de 2017, apontou-se como solução para o rebaixamento do nível freático, a construção de poços de rebaixamento. Em janeiro de 2018, em documento que tratava de alternativas para incremento da segurança da BI quanto à liquefação, foram sugeridas outras opções à empresa: rebaixamento do nível piezométrico com poços verticais, construir novos taludes ou bermas para garantir a estabilidade da barragem e facilitar a drenagem.

Contudo, a Vale decidiu pela execução de drenos horizontais profundos (DHPs), iniciando a perfuração em abril de 2018. Em 11 de junho de 2018, durante a perfuração de um DHP na base da barragem, a água injetada no furo surgiu em posição mais elevada, dentro de uma canaleta, constituindo uma fratura hidráulica do maciço, motivo pelo qual a empresa abandonou a perfuração dos DHPs. Sete meses depois, até 25 de janeiro de 2019, quando do rompimento da BI, ainda não haviam sido adotadas outras medidas efetivas para rebaixamento do lençol freático.

Em março de 2018, foi instalado na BI um radar interferométrico cuja função era monitorar deslocamentos dos taludes. Desde a sua instalação, registraram- se deslocamentos dos taludes, sendo que, em 18 de janeiro de 2019 (sete dias antes do rompimento), o operador do radar informou à gerência de geotecnia da empresa a ocorrência de uma movimentação maior (cerca de 15.000 m²) em uma área da barragem. Tal informação não foi valorizada pela gerência, uma vez que não se encontrou registro de providências para retirar todas as pessoas que poderiam ser afetadas pelo rompimento da barragem.

A empresa sabia que a BI era a mais perigosa de suas barragens, pois tinha maior probabilidade de rompimento por liquefação. Esse fenômeno ocorre quando os rejeitos arenosos armazenados ficam saturados, perdem a resistência ao cisalhamento e, quando submetidos a um gatilho, comportam-se como uma massa fluída, levando ao rompimento da estrutura.

Constatou-se que muitos problemas apresentados na estrutura se repetiram ano após ano e muitas anomalias detectadas só foram sanadas após o decurso de um longo prazo, caracterizando certo descaso com a conservação do barramento.

Somente quando houve interesse econômico no material armazenado na barragem, a empresa decidiu melhorar sua drenagem.

O primeiro manual de operação da barragem BI foi elaborado somente em 2007, determinando uma largura mínima de praia de 150 metros. Vários documentos apontavam que, em 2002, 2006, 2012 e 2015, a largura da praia era inexistente ou inferior ao especificado no manual de operação. Vários relatórios de empresas de auditoria contratadas pela Vale apontaram a falta de registros sobre a existência de drenagem de fundo no dique inicial da BI.

As Fichas de Inspeção Regular (FIRs), preenchidas quinzenalmente pela Vale, evidenciaram a falta de cuidado na operação da BI. Por exemplo, em 2015, 79% das inspeções informaram o lançamento de rejeitos sem critério, ocasionando a formação de camadas impermeáveis junto ao barramento que, por sua vez, resultaram na formação de lençóis freáticos suspensos6. Em 2018, foram relatadas surgências em 16 inspeções regulares realizadas, correspondendo a 67% das inspeções.

Os relatórios elaborados por empresas de consultoria anualmente apontavam inúmeros problemas na BI, agravados pela permanência contínua de gado pastando sobre a barragem, destruindo a grama sobre os taludes e quebrando tubos e canaletas de drenagem.

Das FIRs emitidas de janeiro de 2015 a janeiro de 2019, 90% mostram problemas com a drenagem superficial, 53% indicam presença de vegetação alta ou arbustiva em alguma região da barragem e 45% relatam a existência de recalques, deformações, trincas e/ou pontos de erosão nos taludes do barramento, caracterizando uma manutenção precária da estrutura. As consultorias contratadas pela empresa adotavam o FS de 1,30 para a situação não drenada do barramento. Em 2016, um relatório de auditoria já apontava que a barragem apresentava FS próximo de 1. Quando o relatório de inspeção de segurança regular de setembro de 2018 apontou FS de 1,09, a consultoria contratada fez uso de uma teoria até então não utilizada no Brasil, indicando que o FS mínimo seria de 1,05 e, assim, atestou a estabilidade da barragem mesmo com um FS tão baixo para a situação não drenada.

As sirenes instaladas a jusante da BI não foram acionadas no momento da ruptura, impossibilitando alertar moradores e trabalhadores, inclusive os que almoçavam no refeitório, localizado a cerca de 1 quilômetro a jusante. Alguns trabalhadores que estavam fora do refeitório, ao verem a onda de rejeitos, conseguiram se deslocar para partes mais altas da mina. A capacitação prática dos trabalhadores da Vale

abordando uma situação de rompimento de barragem ocorreu apenas em 23 de outubro de 2018, e abrangeu apenas os que laboravam no momento da capacitação. Os trabalhadores do turno noturno não participaram desse simulado. Não se comprovou a capacitação de trabalhadores terceirizados do complexo da mina.

Em relação a Gestão Dinâmica da Segurança, segue modelo abaixo:

Mais informações da Gestão Dinâmica da Segurança em: 

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2022/05/prevencao-de-tragedias-modelo-dinamico.html

e:

Vídeo da Gestão Dinâmica da Segurança

Das questões relatadas anteriormente de não conformidades, incidentes, desvios, podem ser de destaque para um evento negativo maior e de necessidade de priorização para a buscar de recuperação e busca da normalidade da operação da organização.

O artigo de Marcos Ribeiro Botelho et al apresenta recomendações para evitar desastres em barragens de rejeitos, e que podem estar associadas a área de alerta:

• A eficácia do sistema de drenagem deve ser aprimorada até que se obtenha o FS mínimo estabelecido em normas e regulamentos;

• Instrumentos de auscultação ou monitoramento (como piezômetros, indicadores de nível de água e inclinômetros) devem ser adequadamente mantidos e substituídos sempre que necessário;

• A Carta de Risco, documento que aponta os  níveis de referência para os instrumentos de auscultação, deve ser revisada sempre que novos instrumentos forem instalados;

• Surgências em estruturas superficiais, nos taludes e no pé das barragens devem ser valorizadas, pois indicam a falência do sistema de drenagem interno;

• A largura da praia de rejeitos deve ser respeitada conforme determinado no manual de operação da barragem;

• Investigações geotécnicas devem ser aprofundadas para que os parâmetros que caracterizam os resíduos e os solos dos diques e das fundações sejam de fato conhecidos;

• O sistema de comunicação de emergência, para alertar trabalhadores e a comunidade a jusante das barragens, deve ser acionado de imediato após a constatação de falha;

• As empresas de auditoria devem ser prudentes na utilização dos parâmetros de resistência dos solos e dos rejeitos, tendo em vista a sua grande variabilidade; e

• A alta direção das empresas deve ser rápida na tomada de decisões após as recomendações feitas pelas auditorias.

Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves) através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE), mais informações, vídeos e materiais complementares, acessar os links desta postagem. 

Para o Instituto Brasileiro de Governança Corporativa (IBCG), a gestão de riscos está se tornando mais importante no dia a dia das empresas, não só como uma forma de reação a fracassos corporativos que poderiam ter sido evitados por um gerenciamento adequado, mas pela sua importância estratégica. As informações levantadas pela gestão de riscos são parte integrante do processo de tomada de decisões empresariais, da proteção de ativos e do processo de criação de valor. Algumas reflexões: o que pode comprometer o cumprimento das estratégias e metas, quais são os principais riscos, como a organização responde aos riscos, existem informações confiáveis para tomada de decisões, a organização tem as competências necessárias para gerir riscos, quem identifica e monitora ativamente os riscos da organização, que padrões, ferramentas e metodologias são utilizados?

A ASPRE busca prevenir e mitigar Tragédias, e desta forma aprimorar a Segurança nas Organizações, Setores e Atividades. A teoria apresentada nesta proposta, através do Framework, Modelos, Variáveis e Fatores, e a correlação desta teoria e Estudos de Casos de Tragédias no Brasil e Exterior através de parametrizações, proporciona um aprendizado  teórico e prático na prevenção e mitigação de tragédias.

A ASPRE é uma proposta complementar as avaliações de risco tradicionais.

Você quer aprimorar as questões essenciais para a Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, na sua organização, empresa, serviço ou atividade, com um intuito de aperfeiçoar a forma de pensar um Ambiente de Segurança Proativa?

A gestão da segurança pode ser dividida em duas funções auxiliares: riscos e emergências. A primeira visa controlar os fatores latentes e a segunda são as manifestações dos riscos em fatos reais. Portanto, existem duas formas complementares de atuação: preventiva e corretiva, sendo que a proposta de Abordagem da Segurança Proativa, busca evitar que a organização aja apenas de forma reativa. 

Importante se debruçar sobre estas questões, e aprofundar os estudos acadêmicos, com aplicação nas empresas, para desenvolver propostas para evitar estas tragédias.

O Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa, está validado por profissionais seniores, plenos, juniores e estudantes. 

Para os profissionais seniores e especialistas no assunto de Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias esta capacitação, serve para refletir e debater a temática, para os profissionais plenos, serve como um aprofundamento, para os profissionais juniores e estudantes, serve como um início de aproximação nesta temática.

Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links):

https://linktr.ee/wrb

Figura - Link eletrônico de acesso ao conteúdo do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias (Curso On-Line, Blog, Canal do You Tube, Grupo de Whatsapp, Linkedin, Facebook, Instagram e outros links)

Informe na Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias, através da Abordagem da Segurança Proativa:

Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link da reportagem:

https://www.protecao.com.br/multimidia/especialista-cria-metodologia-de-prevencao-baseada-em-grandes-tragedias/

Veja também, no vídeo abaixo a indicação de Ivan Rigoletto sobre o Curso, e o vídeo sobre mentoria, capacitação e produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias em:

Vídeo - Ivan Rigoletto, Phd e Gestor e Consultor de Riscos Sênior em Grandes Organizações, indica o o Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias e Vídeo da Capacitação, Mentoria e Produtos do Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias 

Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/03/artigo-aprovado-na-revista-jracr.html

Figura - Artigo Internacional sobre a Construção Sociotécnica do Risco e a Proposta dos Modelos Preconizados pela Segurança Proativa

Link do Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias:

https://chat.whatsapp.com/IPuweqqIIMID7PUUQ5zNcN

Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de  Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias

Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias:

https://www.researchgate.net/lab/Centro-de-Estudos-e-Curso-Gestao-de-Riscos-e-Prevencao-de-Tragedias-Washington-Barbosa

Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e  Curso Prevenção de Tragédias

Incêndio no Havai.

Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha. 

Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.

Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/incendios-florestais-no-havai-matam-53.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí

Explosões em Palotina

Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.

“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.

Mais informações em:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/destaques-dos-informes-iniciais-da.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí

Análise da Implosão do Submersível Titan através dos Modelos da Abordagem da Segurança Proativa - Reportagem na Revista Norminha de Segurança

O alerta foi dado, há 5 anos, associação disse que submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos, diz jornal

O Titan, o submersível que sumiu em um passeio para levar turistas aos destroços do Titanic, não foi submetido à agência de avaliação de riscos.

Mais uma tragédia em que o alerta de especialistas não foi seguido.

As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.

Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:

Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.

Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras

Mais informações no link da postagem:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/implosao-do-submersivel-titan-as.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Explosão do Titan

A tragédia no litoral norte de São Paulo causada por uma chuva recorde, causou mortes, pessoas estão desabrigadas ou desalojadas, expondo um profundo traço de desigualdade na região.

O balanço da Defesa Civil aponta 65 mortes (64 em São Sebastião e 1 em Ubatuba).

Segundo o último boletim estadual, divulgado às 18h deste domingo, são 1.109 desalojados e 1.172 desabrigados na cidade.

Além do trabalho de resgate, os bombeiros também agem para tentar convencer os moradores de áreas de risco a deixarem suas casas enquanto a situação não for normalizada.

O que aconteceu?

Dezenas de pessoas morreram, casas foram destruídas e rodovias bloqueadas após um temporal histórico que atingiu o Litoral Norte de São Paulo durante o último fim de semana.

A chuva começou no sábado (18). Durante a noite, ela já era muito forte e não parou mais. Por conta disso, a maioria dos estragos começou já na madrugada de domingo (19).

A cidade mais prejudicada foi São Sebastião. A Vila Sahy, na Costa Sul do município, foi a mais atingida por deslizamentos de terra e ficou totalmente destruída. O local soma a maior parte das vítimas da tragédia. 

Mais informações no link:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/02/tragedia-no-litoral-norte-de-sao-paulo.html

Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - 

Tragédia Litoral Norte de São Paulo

Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:

https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html

Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)

E-mail de contato para maiores informações:

washington.fiocruz@gmail.com 

Participe, se especialize e apoie a divulgação desta iniciativa.

Saudações!

Washington Barbosa