20 anos do Acidente Maior a Explosão do Foguete Aerospacial Brasileiro em Alcântara - 21 Fatalidades - Centro de Estudos e Curso de Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves), através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE)
Vídeo - 20 anos do Acidente Maior a Explosão do Foguete Aerospacial Brasileiro em Alcântara - 21 Fatalidades
Por Washington Barbosa
Fonte: RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE OCORRIDO COM O VLS-1 V03, EM 22 DE AGOSTO DE 2003, EM ALCÂNTARA, MARANHÃO
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONÁUTICA
DEPARTAMENTO DE PESQUISAS E DESENVOLVIMENTO
No início da tarde do dia 22 de agosto de 2003, o terceiro protótipo do veículo lançador de satélites brasileiros (VLS-1 V03) foi destruído por um incêndio, durante os preparativos para o lançamento.
Acidentes, como ensina a longa e freqüentemente sofrida experiência humana, raramente são obras do acaso. Ao contrário, costumam ser o último elo de uma cadeia de eventos, razão pela qual formou-se a consciência de que as comissões constituídas para investigá-los não devem ver a investigação como um fim em si mesma, mas como um poderoso instrumento de diagnóstico, por meio do qual é possível atingir níveis de desempenho operacional mais seguros.
A análise das informações coletadas durante a investigação conduziu às seguintes conclusões de caráter geral:
(1) o acidente teve início com o funcionamento intempestivo, porém nominal, do propulsor A do primeiro estágio;
(2) foram encontrados fortes indícios de que o funcionamento intempestivo do propulsor A tenha sido causado pelo acionamento, também intempestivo, de um dos detonadores do conjunto de ignição do referido propulsor.
(3) dentre as causas analisadas do acionamento do detonador do propulsor A, destacam-se: corrente elétrica pela “linha de fogo” e descarga eletrostática no interior do detonador. Não foi possível, entretanto, identificar com precisão se uma dessas duas hipóteses foi a causa do acionamento do detonador;
(4) não foi identificada falha ativa (erro ou violação com resultados imediatos) que tenha, diretamente, dado início ao acidente;
(5) foram identificadas falhas latentes (medidas adotadas ou decisões tomadas, geralmente muito antes do acidente, cujas conseqüências podem permanecer latentes por longo período); e
(6) a longa convivência do projeto com a escassez de recursos humanos e materiais pode ter conduzido a uma dificuldade crescente em perceber a degradação das condições de trabalho e da segurança.
Link de acesso ao relatório:
e:
Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada
Questões que se destacam com base nas informações atuais.
Variável Exógena:
FATOR METEOROLÓGICO
As condições meteorológicas reinantes no dia do acidente, 22 de agosto, apresentavam-se boas, com ventos fracos e sem formação de nuvens que possibilitassem a ocorrência de chuva ou de descargas elétricas. Com base nessas condições favoráveis, a subcomissão que efetuou a análise do Fator Meteorológico concluiu não haver evidências de que as condições meteorológicas existentes no CLA tenham contribuído diretamente para o acidente.
Variável Endógena:
Tecnologia:
- Ficou comprovado que a falta de
blindagem dos fios torcidos da “linha de fogo”,
que leva energia aos detonadores dos propulsores
do primeiro estágio, torna-os passíveis de
sofrerem indução eletrostática.
- As características do acidente permitem
concluir que a existência de uma barreira
mecânica de segurança no sistema de ignição dos
propulsores do primeiro estágio, após os
detonadores, poderia ter impedido o acidente.
Recomendações parciais
- Realizar nova revisão das redes elétricas
do VLS-1, com especial atenção à proteção contra
descargas eletrostáticas, sobrecorrentes e análise
de circuitos ocultos (Sneak Circuit Analysis),
conforme previsto na MIL-STD-1543: Reliability
Program Requirements for Space and Launch
Vehicles.
- Reavaliar as orientações contidas no
documento Especificações de Regras Gerais
para Concepção e Ensaios dos Sistemas
Pirotécnicos do VLS-1 (590-000000/B2004)
à luz de outras recomendações, como por
exemplo a norma MIL-STD-1576:
(Electroexplosive Subsystem Safety
Requirements and Test Methods for Space
Systems)
- Reavaliar os dispositivos de segurança
associados à ignição do primeiro estágio,
incluindo sistemas de solo e dispositivos
mecânicos de segurança para as funções
pirotécnicas de ignição de propulsores, de
destruição e, eventualmente, para outras de alto
risco, de forma que, na posição de segurança,
seja garantido o isolamento físico entre o
detonador e o restante da cadeia pirotécnica.
- Considerar a implementação, no
programa de testes das redes elétricas, de
aspectos de compatibilidade eletromagnética, ao
nível de sistemas integrados com os dispositivos
pirotécnicos reais presentes.
e:
Vídeo da Gestão Dinâmica da Segurança
Área de Alerta:
Entretanto, a simultaneidade de equipes
em um ambiente de risco intrínseco (resultante do
elevado número de eletropirotécnicos e da grande
quantidade de propelente, os quais, uma vez
iniciados, não é possível controlar a progressão da
queima), principalmente após a conexão do
conjunto de ignição de dois propulsores à “linha
de fogo”, demonstra que não era hábito avaliar o
índice de risco (parâmetro que considera,
simultaneamente, a probabilidade de ocorrência
de um evento indesejado e magnitude do dano se
o evento vier a ocorrer). Por essa avaliação, é
recomendável atuar de forma conservadora,
procurando reduzir o número de pessoas a um
mínimo indispensável, se necessário escalonando
as tarefas, sempre com o objetivo de evitar
acúmulo de pessoas.
No mesmo sentido da subestimação do
risco, conta ainda a remoção dos dispositivos
mecânicos de segurança (DMS) do VLS-1.
Após o acidente com o VLS-1 V01,
constatou-se que o não acendimento de um dos
propulsores do primeiro estágio deveu-se ao
funcionamento deficiente de um desses
dispositivos.
Em conseqüência, a solução adotada foi
a utilização de um novo detonador
eletropirotécnico junto ao iniciador por onda de
choque, compondo um sistema similar ao usado
nos foguetes da série Sonda, sistema esse
testado tanto no veículo de sondagem VS-40 V02
quanto no VLS-1 V02.
Na ausência dos dispositivos mecânicos
de segurança, foi introduzida uma caixa de relés
próxima ao Veículo, com a função, entre outras,
de manter as linhas elétricas dos detonadores
(“linha de fogo”) em curto, durante a fase de
preparação.
Quando se analisa o atual acidente e se
considera a hipótese de que a ignição do
propulsor A possa ter começado a partir do
acionamento intempestivo do respectivo
detonador, deduz-se que a existência de um
dispositivo mecânico de segurança poderia ter
impedido o disparo do propulsor.
Nesse sentido, a norma MIL-STD-1576
ELECTROEXPLOSIVE SUBSYSTEM AND SAFETY
REQUIREMENTS AND TEST METHODS FOR SPACE
SYSTEMS, de 31 de julho de 1984, traz uma série
de recomendações, entre elas que:
- os circuitos de segurança devem ser
passíveis de serem postos em segurança,
manualmente, durante qualquer fase das
operações em terra; e
- as indicações de bloqueado e armado
devem ficar visíveis na configuração
completamente montada.
Importante também divulgar os sucessos.
Com lançamento de foguete coreano, base de Alcântara volta à atividade
Subida de foguete coreano, no domingo, põe base no Maranhão no disputado mercado dos polos lançadores de veículos civis
Fonte: Correio Brasiliense
Quatro décadas depois do início de sua implantação, o Centro de Lançamento de Alcântara lançou com sucesso, no domingo, o primeiro foguete de uma operadora estrangeira. O Hanbit-TLV, da empresa sul-coreana Innospace, de 16,3 metros de altura e 8,4 toneladas, levou embarcada uma carga útil do Sistema de Navegação Inercial (Sisnav), tecnologia desenvolvida no Brasil que permitirá ao país dar um salto na navegação autônoma de veículos lançadores de satélites (VLS).
Para o Programa Espacial Brasileiro, o lançamento confirma a Base de Alcântara como polo lançador de foguetes de baixo custo, em um mercado global que cresce rapidamente. O voo do Hanbit-TLV durou 4m33 e marcou, efetivamente, a entrada do Brasil no mercado de transporte espacial.
"O sucesso deste lançamento binacional, envolvendo o Brasil e a Coreia do Sul, ratifica que o centro está totalmente apto, tanto do ponto de vista técnico-operacional, quanto do administrativo, para realizar lançamentos de foguetes nacionais e estrangeiros em praticamente qualquer época do ano, com precisão e segurança", disse o brigadeiro engenheiro Luciano Valentim Rechiut, do Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial (DCTA), unidade ligada à Força Aérea Brasileira (FAB).
O sucesso do lançamento foi comemorado pela Aeronáutica e pela Agência Espacial Brasileira (AEB), depois de três adiamentos por questões técnicas. A parceria com a Innospace — uma startup da Coreia do Sul — foi possível depois que o Brasil firmou, em 2019, acordo de salvaguardas tecnológicas, que protege os interessados em usar a base brasileira como polo de lançamento. Todos os custos da operação de domingo foram bancados pela empresa.
Série de 3 podcast do Estadão sobre o Acidente de Alcântara:
https://omny.fm/shows/alc-ntara-o-desastre-espacial-brasileiro/playlists/podcast
Figura - Revista Proteção sobre o Curso On-Line Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link da reportagem:
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Figura - Grupo de Whatsapp do Centro de Estudos e Curso Gestão de Riscos e Prevenção de Tragédias
Link com os artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias:
Figura - Artigos do Centro de Estudos Gestão de Riscos e Curso Prevenção de Tragédias
Incêndio no Havai.
Que se passa no Havai? A construção sociotécnica do risco. A mistura perigosa que levou à destruição extrema. Reportagem de hj da Revista Norminha.
Os incêndios no Havai causaram um elevado nível de destruição e de vítimas mortais. Por trás destes eventos, está uma “mistura perigosa”. Os cientistas explicam.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/incendios-florestais-no-havai-matam-53.html
Explosões em Palotina
Explosões de armazéns de grãos, como a que aconteceu na C.Vale, em Palotina/PR, não são comuns. No entanto, podem ocorrer muito facilmente, se os responsáveis pela estrutura não tomarem as devidas precauções. A precaução mais importante é a redução da poeira suspensa no ar dentro do armazém. A advertência é de Adriano Mallet, consultor em armazenagem de grãos e diretor técnico da empresa Agrocult, em declaração para o portal AviSite.
“Em um silo, que é um espaço confinado, o combustível é o pó suspenso no ar. Se a quantidade de pó presente no ar for densa, muito grande, basta uma faísca, causada por curto-circuito elétrico, um isqueiro, chama de solda, ou qualquer outra origem, para dar a ignição que leva à reação rápida do oxigênio com as partículas de pó, gerando a explosão”, explica.
Mais informações em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/08/destaques-dos-informes-iniciais-da.html
Figura - Reportagem da Revista Norminha sobre o Acidente Maior - Incêndio no Havaí
Análise da Implosão do Submersível Titan através dos Modelos da Abordagem da Segurança Proativa - Reportagem na Revista Norminha de Segurança
O alerta foi dado, há 5 anos, associação disse que submarino passaria por catástrofe, mas diretor da empresa não mudou os planos, diz jornal
O Titan, o submersível que sumiu em um passeio para levar turistas aos destroços do Titanic, não foi submetido à agência de avaliação de riscos.
Mais uma tragédia em que o alerta de especialistas não foi seguido.
As escolhas de design e materiais do submarino podem ter causado a implosão.
Área interna mais espaçosa, e, por isso, o submarino era mais vulnerável à pressão externa que a água exerce, essa mudança tem consequências na fadiga e na delaminação; entenda:
Fadiga: com o tempo, a tensão repetida em um material causa pequenas trincas na superfície. Essas pequenas trincas se propagam devagar, e esses danos vão se acumulando até que haja uma falha. Essa característica é chamada de fadiga.
Delaminação: superfícies de materiais compostos, como fibra de carbono, têm camadas ou placas. A delaminação é o processo físico pelo qual essas camadas começam a se separar umas das outras
Mais informações no link da postagem:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/06/implosao-do-submersivel-titan-as.html
A tragédia no litoral norte de São Paulo causada por uma chuva recorde, causou mortes, pessoas estão desabrigadas ou desalojadas, expondo um profundo traço de desigualdade na região.
O balanço da Defesa Civil aponta 65 mortes (64 em São Sebastião e 1 em Ubatuba).
Segundo o último boletim estadual, divulgado às 18h deste domingo, são 1.109 desalojados e 1.172 desabrigados na cidade.
Além do trabalho de resgate, os bombeiros também agem para tentar convencer os moradores de áreas de risco a deixarem suas casas enquanto a situação não for normalizada.
O que aconteceu?
Dezenas de pessoas morreram, casas foram destruídas e rodovias bloqueadas após um temporal histórico que atingiu o Litoral Norte de São Paulo durante o último fim de semana.
A chuva começou no sábado (18). Durante a noite, ela já era muito forte e não parou mais. Por conta disso, a maioria dos estragos começou já na madrugada de domingo (19).
A cidade mais prejudicada foi São Sebastião. A Vila Sahy, na Costa Sul do município, foi a mais atingida por deslizamentos de terra e ficou totalmente destruída. O local soma a maior parte das vítimas da tragédia.
Mais informações no link:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/02/tragedia-no-litoral-norte-de-sao-paulo.html
Link sobre os Times de Aprimoramento da Segurança (TAS), através da Abordagem da Segurança Proativa:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2023/07/times-de-aprimoramento-da-seguranca-tas.html
Figura - Times de Aprimoramento da Segurança (TAS)
E-mail de contato para maiores informações:
washington.fiocruz@gmail.com
Participe, se especialize e apoie a divulgação desta iniciativa.
Washington Barbosa
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