20 anos do Acidente Maior a Explosão do Foguete Aerospacial Brasileiro em Alcântara - 21 Fatalidades - Centro de Estudos e Curso de Prevenção de Tragédias (Acidentes Maiores, Fatais e Graves), através da Abordagem da Segurança Proativa, Riscos e Emergências (ASPRE)
Vídeo - 20 anos do Acidente Maior a Explosão do Foguete Aerospacial Brasileiro em Alcântara - 21 Fatalidades
Por Washington Barbosa
Fonte: RELATÓRIO DA INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE OCORRIDO COM O VLS-1 V03, EM 22 DE AGOSTO DE 2003, EM ALCÂNTARA, MARANHÃO
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA DEFESA
COMANDO DA AERONÁUTICA
DEPARTAMENTO DE PESQUISAS E DESENVOLVIMENTO
No início da tarde do dia 22 de agosto de 2003, o terceiro protótipo do veículo lançador de satélites brasileiros (VLS-1 V03) foi destruído por um incêndio, durante os preparativos para o lançamento.
Acidentes, como ensina a longa e freqüentemente sofrida experiência humana, raramente são obras do acaso. Ao contrário, costumam ser o último elo de uma cadeia de eventos, razão pela qual formou-se a consciência de que as comissões constituídas para investigá-los não devem ver a investigação como um fim em si mesma, mas como um poderoso instrumento de diagnóstico, por meio do qual é possível atingir níveis de desempenho operacional mais seguros.
A análise das informações coletadas durante a investigação conduziu às seguintes conclusões de caráter geral:
(1) o acidente teve início com o funcionamento intempestivo, porém nominal, do propulsor A do primeiro estágio;
(2) foram encontrados fortes indícios de que o funcionamento intempestivo do propulsor A tenha sido causado pelo acionamento, também intempestivo, de um dos detonadores do conjunto de ignição do referido propulsor.
(3) dentre as causas analisadas do acionamento do detonador do propulsor A, destacam-se: corrente elétrica pela “linha de fogo” e descarga eletrostática no interior do detonador. Não foi possível, entretanto, identificar com precisão se uma dessas duas hipóteses foi a causa do acionamento do detonador;
(4) não foi identificada falha ativa (erro ou violação com resultados imediatos) que tenha, diretamente, dado início ao acidente;
(5) foram identificadas falhas latentes (medidas adotadas ou decisões tomadas, geralmente muito antes do acidente, cujas conseqüências podem permanecer latentes por longo período); e
(6) a longa convivência do projeto com a escassez de recursos humanos e materiais pode ter conduzido a uma dificuldade crescente em perceber a degradação das condições de trabalho e da segurança.
Link de acesso ao relatório:
e:
Vídeo da Abordagem Sociotécnica Estruturada
Questões que se destacam com base nas informações atuais.
Variável Exógena:
FATOR METEOROLÓGICO
As condições meteorológicas reinantes no dia do acidente, 22 de agosto, apresentavam-se boas, com ventos fracos e sem formação de nuvens que possibilitassem a ocorrência de chuva ou de descargas elétricas. Com base nessas condições favoráveis, a subcomissão que efetuou a análise do Fator Meteorológico concluiu não haver evidências de que as condições meteorológicas existentes no CLA tenham contribuído diretamente para o acidente.
Variável Endógena:
Tecnologia:
- Ficou comprovado que a falta de
blindagem dos fios torcidos da “linha de fogo”,
que leva energia aos detonadores dos propulsores
do primeiro estágio, torna-os passíveis de
sofrerem indução eletrostática.
- As características do acidente permitem
concluir que a existência de uma barreira
mecânica de segurança no sistema de ignição dos
propulsores do primeiro estágio, após os
detonadores, poderia ter impedido o acidente.
Recomendações parciais
- Realizar nova revisão das redes elétricas
do VLS-1, com especial atenção à proteção contra
descargas eletrostáticas, sobrecorrentes e análise
de circuitos ocultos (Sneak Circuit Analysis),
conforme previsto na MIL-STD-1543: Reliability
Program Requirements for Space and Launch
Vehicles.
- Reavaliar as orientações contidas no
documento Especificações de Regras Gerais
para Concepção e Ensaios dos Sistemas
Pirotécnicos do VLS-1 (590-000000/B2004)
à luz de outras recomendações, como por
exemplo a norma MIL-STD-1576:
(Electroexplosive Subsystem Safety
Requirements and Test Methods for Space
Systems)
- Reavaliar os dispositivos de segurança
associados à ignição do primeiro estágio,
incluindo sistemas de solo e dispositivos
mecânicos de segurança para as funções
pirotécnicas de ignição de propulsores, de
destruição e, eventualmente, para outras de alto
risco, de forma que, na posição de segurança,
seja garantido o isolamento físico entre o
detonador e o restante da cadeia pirotécnica.
- Considerar a implementação, no
programa de testes das redes elétricas, de
aspectos de compatibilidade eletromagnética, ao
nível de sistemas integrados com os dispositivos
pirotécnicos reais presentes.
e:
Vídeo da Gestão Dinâmica da Segurança
Área de Alerta:
Entretanto, a simultaneidade de equipes
em um ambiente de risco intrínseco (resultante do
elevado número de eletropirotécnicos e da grande
quantidade de propelente, os quais, uma vez
iniciados, não é possível controlar a progressão da
queima), principalmente após a conexão do
conjunto de ignição de dois propulsores à “linha
de fogo”, demonstra que não era hábito avaliar o
índice de risco (parâmetro que considera,
simultaneamente, a probabilidade de ocorrência
de um evento indesejado e magnitude do dano se
o evento vier a ocorrer). Por essa avaliação, é
recomendável atuar de forma conservadora,
procurando reduzir o número de pessoas a um
mínimo indispensável, se necessário escalonando
as tarefas, sempre com o objetivo de evitar
acúmulo de pessoas.
No mesmo sentido da subestimação do
risco, conta ainda a remoção dos dispositivos
mecânicos de segurança (DMS) do VLS-1.
Após o acidente com o VLS-1 V01,
constatou-se que o não acendimento de um dos
propulsores do primeiro estágio deveu-se ao
funcionamento deficiente de um desses
dispositivos.
Em conseqüência, a solução adotada foi
a utilização de um novo detonador
eletropirotécnico junto ao iniciador por onda de
choque, compondo um sistema similar ao usado
nos foguetes da série Sonda, sistema esse
testado tanto no veículo de sondagem VS-40 V02
quanto no VLS-1 V02.
Na ausência dos dispositivos mecânicos
de segurança, foi introduzida uma caixa de relés
próxima ao Veículo, com a função, entre outras,
de manter as linhas elétricas dos detonadores
(“linha de fogo”) em curto, durante a fase de
preparação.
Quando se analisa o atual acidente e se
considera a hipótese de que a ignição do
propulsor A possa ter começado a partir do
acionamento intempestivo do respectivo
detonador, deduz-se que a existência de um
dispositivo mecânico de segurança poderia ter
impedido o disparo do propulsor.
Nesse sentido, a norma MIL-STD-1576
ELECTROEXPLOSIVE SUBSYSTEM AND SAFETY
REQUIREMENTS AND TEST METHODS FOR SPACE
SYSTEMS, de 31 de julho de 1984, traz uma série
de recomendações, entre elas que:
- os circuitos de segurança devem ser
passíveis de serem postos em segurança,
manualmente, durante qualquer fase das
operações em terra; e
- as indicações de bloqueado e armado
devem ficar visíveis na configuração
completamente montada.
Importante também divulgar os sucessos.
Com lançamento de foguete coreano, base de Alcântara volta à atividade
Subida de foguete coreano, no domingo, põe base no Maranhão no disputado mercado dos polos lançadores de veículos civis
Fonte: Correio Brasiliense
Quatro décadas depois do início de sua implantação, o Centro de Lançamento de Alcântara lançou com sucesso, no domingo, o primeiro foguete de uma operadora estrangeira. O Hanbit-TLV, da empresa sul-coreana Innospace, de 16,3 metros de altura e 8,4 toneladas, levou embarcada uma carga útil do Sistema de Navegação Inercial (Sisnav), tecnologia desenvolvida no Brasil que permitirá ao país dar um salto na navegação autônoma de veículos lançadores de satélites (VLS).
Para o Programa Espacial Brasileiro, o lançamento confirma a Base de Alcântara como polo lançador de foguetes de baixo custo, em um mercado global que cresce rapidamente. O voo do Hanbit-TLV durou 4m33 e marcou, efetivamente, a entrada do Brasil no mercado de transporte espacial.
"O sucesso deste lançamento binacional, envolvendo o Brasil e a Coreia do Sul, ratifica que o centro está totalmente apto, tanto do ponto de vista técnico-operacional, quanto do administrativo, para realizar lançamentos de foguetes nacionais e estrangeiros em praticamente qualquer época do ano, com precisão e segurança", disse o brigadeiro engenheiro Luciano Valentim Rechiut, do Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial (DCTA), unidade ligada à Força Aérea Brasileira (FAB).
O sucesso do lançamento foi comemorado pela Aeronáutica e pela Agência Espacial Brasileira (AEB), depois de três adiamentos por questões técnicas. A parceria com a Innospace — uma startup da Coreia do Sul — foi possível depois que o Brasil firmou, em 2019, acordo de salvaguardas tecnológicas, que protege os interessados em usar a base brasileira como polo de lançamento. Todos os custos da operação de domingo foram bancados pela empresa.
Série de 3 podcast do Estadão sobre o Acidente de Alcântara:
https://omny.fm/shows/alc-ntara-o-desastre-espacial-brasileiro/playlists/podcast
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Vídeos que recomendo assistir:
Vídeo de apresentação do Laboratório da Engenharia de Segurança Proativa (LaPESP)
Vídeo da Engenharia de Segurança Proativa Podcast com Álvaro Domingues
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Vídeo do Phd Marko Solimaqui validando a proposta da Engenharia de Segurança Proativa
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É necessário desenvolver estudos aprofundados sobre grandes acidentes/tragédias, descobri que existem poucos estudos de destaque nesta área, quando desenvolvi minha tese de doutorado, assim como Vaughan em 1999 em um artigo sobre o lado negro das Organizações. É importante compreender como ocorre a Construção Social dos Riscos e congregar as contribuições da Engenharia, da Sociologia e da Psicologia sobre este tema, o Fator Humano/Erro Humano é a ponta do Iceberg, uma proposta neste sentido com o objetivo de Prevenir Acidentes Graves em:
Link do e-book eletrônico da Capacitação da Prevenção de Acidentes Maiores, acesso livre e com mais de 5.000 leituras:
Mais informações da ESP em:
https://gestaoproativawb.blogspot.com/2026/05/engenharia-de-seguranca-proativa-o_7.html
Figura Engenharia de Segurança Proativa
Saudações,
Prof. Eng. Washington Barbosa, DSc pela COPPE/UFRJ, com atuação profissional desde 1984 em organizações.
Coordenador do Laboratório de Pesquisa da Engenharia de Segurança Proativa (LaPESP)
Vamos Transformar a Gestão da Segurança Fragilizada e Teórica para Eficaz e Prática através da Engenharia de Segurança Proativa (ESP): o Método Brasileiro que Salva Vidas e Empresas
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